創(chuàng)傷性血胸（traumatic hemothorax）是胸部創(chuàng)傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在胸部外傷中，大約70%的傷員合并有不同程度的血胸，胸腔內(nèi)大出血即是胸外傷早期死亡的重要原因之一。胸腔出血的主要原因：①心臟或大血管的損傷，包括胸內(nèi)大動脈及其分支、上下腔靜脈及肺動脈、肺靜脈，出血兇猛，大多數(shù)患者死于現(xiàn)場，極少數(shù)得以救治。②肺組織損傷出血。因肺動脈的壓力低，只達(dá)體循環(huán)的1／8，而且受壓萎縮的肺血管循環(huán)血量比正常時明顯減少，因此肺實質(zhì)破裂出血，多可在短時間內(nèi)自然停止，需要手術(shù)修復(fù)止血者并不多。③胸壁血管出血，多見于肋間動脈，肋間靜脈及胸廓內(nèi)動靜脈，因?qū)儆隗w循環(huán)支，其壓力高，多為持續(xù)性出血，不易自然停止，多需手術(shù)止血。

胸腔積血根據(jù)出血量可分為：①小量血胸：指胸腔積血在500ml以下，胸部X線檢查見肋膈角變鈍，液面不超過膈頂?shù)钠矫妫虎谥械攘垦兀盒厍环e血量在500～1500ml，胸部X線片積液達(dá)肺門平面；③大量血胸：積血量在1500ml以上，X線檢查可見積液量超過肺門平面（圖2-20）。小量血胸傷員可無明顯癥狀和體征，大多在X線或超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。中等量以上積血可因大量失血而出現(xiàn)休克，同時大量積血可壓迫肺使之萎縮，縱隔移位，出現(xiàn)循環(huán)及呼吸功能障礙的臨床癥狀和體征表現(xiàn)。傷員可出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安、發(fā)紺、出冷汗、脈搏細(xì)弱快、血壓低及呼吸困難等，查體時可見傷側(cè)呼吸運動減弱、肋間隙變平，氣管移向健側(cè)，叩診呈現(xiàn)實音，呼吸音減弱或消失。

一般情況下，血液流入胸膜腔內(nèi)，由于心臟、肺及膈肌的運動引發(fā)去纖維蛋白作用而失去凝固性。如果出血量多而出血速度快時，去纖維蛋白作用不完全，其血液可發(fā)生凝固，形成凝固性血胸（圖2-21）。

早期血胸除了明確診斷外，還應(yīng)確定出血是否停止，有以下情況應(yīng)考慮到胸腔仍在出血：①脈搏細(xì)數(shù)，血壓不穩(wěn)定，經(jīng)輸血、補(bǔ)液等抗休克治療后無好轉(zhuǎn)；②胸腔穿刺抽出的血很快凝固，提示仍有活動性出血；③胸腔穿刺抽血后，出血量很快又增多；④血紅蛋白及紅細(xì)胞進(jìn)行性下降；⑤胸閉式引流量每小時超過150～200ml。

血胸的治療原則主要是防治休克，對活動性出血進(jìn)行手術(shù)止血，及早清除胸腔內(nèi)出血的積血，防止感染，及時處理血胸引起的并發(fā)癥。

（1）中等量以上的血胸。

（2）張力性氣胸，或疑有張力性氣胸經(jīng)穿刺引流后或減壓后又復(fù)發(fā)者。

（3）原發(fā)自發(fā)性氣胸穿刺后有大量氣體抽出且難以抽盡或胸腔壓力較高者。

（4）血胸已并發(fā)感染者應(yīng)及時置放胸腔閉式引流。

（5）同時引流氣體及積液積血者，應(yīng)放置上下引流管，即第2肋間隙及第7～8腋中線附近切口引流。

見第四章第一節(jié)膿胸引流術(shù)。

（1）脈搏快，血壓下降，經(jīng)輸血、補(bǔ)液等抗休克治療后不見好轉(zhuǎn)，或好轉(zhuǎn)后又再次惡化者。

（2）胸穿抽出血很快凝固，提示有活動性出血。

（3）安置胸腔閉式引流，每小時超過150ml，持續(xù)3～4小時以上，引流液鮮紅色，血紅蛋白的測定及紅細(xì)胞計數(shù)與周圍血相似。

氣管插管全身麻醉，根據(jù)切口選擇半側(cè)臥位或全側(cè)臥位。

（1）進(jìn)入胸腔后清除積血，迅速找到出血部位，鉗夾縫扎止血，如為單純肺裂傷，找到出血點及漏氣的部位可靠縫扎。嚴(yán)重的肺挫裂傷，考慮縫合止血不可靠，可行肺切除。

心臟裂傷大出血另行處理（見本章第七節(jié)心臟損傷）。

（2）徹底止血后，沖洗胸腔，放置閉式引流。

同本章第五節(jié)肺裂傷修補(bǔ)術(shù)。

（1）小量的血胸凝固，早期可在胸內(nèi)注入鏈激酶，24小時后將溶解的血胸抽出，可反復(fù)進(jìn)行。中等量以上的凝固性血胸，除可能繼發(fā)感染外，還由于血胸機(jī)化而影響肺功能，應(yīng)早期手術(shù)。

（2）胸腔積血2周左右，手術(shù)比較簡單。

（3）時間較久者，血腫機(jī)化，成為纖維胸，手術(shù)較困難，需要行肺纖維板剝脫術(shù)。

氣管插管全身麻醉。

（1）進(jìn)入胸腔后吸除積血，清除凝血及附于肺表面的纖維蛋白膜。

（2）先于肺表面之纖維板切一小口，找到纖維板與肺表面之間的間隙，用小紗布團(tuán)將纖維板從肺表面上分離（圖2-22），也可用手指分離（圖2-23）。粘連較重時用銳器分離（圖2-24）。如膈肌上的纖維板剝離困難，可不剝離，僅剝出覆蓋在肺下葉的纖維板即可。

（3）囑麻醉師鼓肺，觀察有無漏氣，行縫扎修補(bǔ)。

（4）徹底止血后，沖洗胸腔，放置閉式引流管。

（1）保持閉式引流通暢，必要時用負(fù)壓吸引促進(jìn)肺復(fù)張，待X線片證實肺膨脹后，才考慮拔引流管。

（2）鼓勵患者咳嗽排痰，囑傷員吹氣球，有利肺膨脹。

（3）使用抗生素等藥物支持。