案例3-3

陳某，男，12歲，中學生，父母離異，父親是殘疾人，母親和父親及祖父、祖母居住于約20平方米的一室戶內，家中經濟來源較差，只靠祖父的退休金和父親的最低生活保障金生活。因為家庭的因素，陳某內心充滿自卑、很少與家人交流，而且很不樂意與家人一起待在家里，因此變得更沉默寡言。他平時靠叔叔教育，較聽叔叔的話。據祖母反映，陳某近兩年經常徹夜不歸，而且常和同學去網吧打電子游戲，學習成績不好，經常考試不合格。其父親試圖與陳某商討學習和生活的問題，但陳某不愿意與父親交流。因此，其父親十分擔心兒子的狀況，近來經常出現失眠和焦慮的癥狀。

思考：在全科醫療服務中，如何評估家庭功能及其對健康的影響？

家庭評估（family assessment）是家庭健康照顧的一個重要組成部分，是根據家庭相關資料，對家庭結構、功能、家庭生活周期等做出的評價，其目的是了解家庭的結構和功能狀況，分析家庭與個人健康之間的相互作用，掌握家庭問題的真正來源，為有針對性的解決個人和家庭的健康問題提供依據。

家庭評估包括家庭結構評估和家庭功能評估兩個方面，這兩者通常是不可分割的，有什么樣的家庭結構就會有與之相應的家庭功能狀態，家庭功能也可以反過來影響家庭的內在結構。

家庭評估有客觀評估、主觀評估、分析評估和工具評估等幾種類型。客觀評估是指對家庭客觀的環境、背景、條件、結構和功能進行了解和評價，如家族譜。主觀評估是指用自我報告或主觀測驗等方法分別了解家庭成員對家庭的主觀感覺、印象、愿望和反應，如家庭關懷度指數（APGAR問卷）。分析評估是利用家庭動力學原理、家庭系統理論和家庭發展的一般規律來分析家庭的結構和功能狀況，推測家庭與個人健康之間的相互作用機制和家庭問題的來龍去脈。工具評估是指利用預先設計好的家庭評估工具來評價家庭結構和功能的狀況。

自20世紀70年代提出“家庭功能”概念以來，國內學者對家庭功能的測量方法進行了大量的研究。現在常用的評價表有family circle（家庭圈）、ECO-MAP圖（家庭外資源的評估方法）、MCMASTER家庭評估模型、APGAR（家庭關懷度指數）問卷、FACES（家庭親密度與適應性量表）、家庭環境量表（FES）、P.R.A.C.T.I.C.E.評估模型和FAD（家庭功能評定量表），其中后六種為定量評估工具。國外學者利用家庭功能評估工具，深入研究了家庭功能與兒童心理問題、成人抑郁癥、慢性病和婚姻質量等關系，而我國在家庭功能的研究僅處于起步階段。以上方法雖然都只涉及家庭評估內容的某些方面，但相互之間可以取長補短，全科醫生在實際工作中應根據具體需要而加以選擇。

家族譜（a genealogical table）又稱家系圖，是反映家庭結構、家庭健康史、家庭成員的疾病間有無遺傳聯系及社會資料的家族樹狀圖譜。

家族譜一般由三代人組成，從上到下輩分降低，從左到右年齡降低，夫妻關系一般男左女右。在符號旁注上年齡、婚姻狀況、出生或死亡日期、遺傳病或慢性病等資料，還可以根據需要，在家族譜上標明家庭成員的職業、文化程度、家庭的決策者、養家糊口的人、照顧患者的人、家庭中的重要事件及成員的主要健康問題等資料。

從家族譜中獲得以下幾個方面的資料：家庭人數；家庭的結構類型；家庭生活周期；家庭關系；居住情況；遺傳病的發病情況；家庭成員的基本資料。家族譜由于變化較小，是了解家庭客觀資料的最佳工具，是家庭檔案的重要組成部分，一般可在5～15分鐘內完成，其內容可不斷積累、修改，在全科醫療中有較高的實用價值。家族譜可以使用家系圖所使用的統一符號（圖3-1），繪制成果可見某家庭的家系圖舉例（圖3-2）。

家庭圈（Thrower，Brucet和Walton，1982）是作為一種家庭功能評估方法，由某一家庭成員自己畫的關于家庭結構與家庭關系的圖譜，主要反映一個家庭成員對家庭關系的感性認識、情感傾向、家庭成員間關系的親密程度以及與重要社會網絡的聯系。全科醫生先讓患者畫一個大圓圈，表示患者所處的家庭，在大圓圈的適當位置上（代表患者在家庭中的地位）畫一個小圈表示患者自己，然后在其周圍的合適位置上畫幾個小圓圈或其他標志代表家庭中的其他成員，圈的大小代表家庭成員的權威性或重要性的大小，圈與圈之間的距離代表相互之間關系的親疏程度。全科醫生必須向患者做出保證，家庭圈無所謂對或錯。在患者畫圈的時候，醫生可離開房間，一般只需要10～15分鐘，畫完后，要求患者解釋家庭圈的含義，同時，全科醫生可詢問一些與家庭關系有關的特殊問題，如距離與親密度的關系、決定權、角色關系、交往方式、個人界限以及家庭生活史的變化情況等。通過家庭圈的討論，全科醫生可以了解患者的情感反應和可能存在的與家庭有關的心理、社會問題。家庭圈所反映的只是患者當前對家庭關系的主觀感覺，是極易變化的，尤其是在家庭生活周期的轉變階段或家庭成員發生嚴重疾病時。家庭圈是一種了解家庭結構與功能的簡單方法，可作為全科醫生團隊拜訪功能障礙家庭的出發點。如某個家庭中父親是家庭中最重要的人物，其次是母親，患者與母親的關系較為緊密，與父親的關系較疏遠（圖3-3）。

Smilkstain（1978）根據家庭功能的特征，設計了“家庭關懷度指數”量表，問卷分兩個部分：

測量個人對家庭功能的整體滿意度，共5個題目，每個題目代表一項家庭功能，簡稱APGAR問卷：

主要反映家庭遭遇危機時，個人和家庭利用家庭內外資源的情況如何。問題：當我遇到問題時，可以及時得到家人滿意的幫助。

主要反映家庭成員間互相分擔責任和做出決定的方式如何。問題：我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔問題的方式。

主要反映家庭成員在心身發展與自我實現方面如何獲得家庭其他成員的支持和指導。問題：當我希望從事新的活動或發展時，家人都能接受且給予支持。

主要反映家庭成員間相愛的程度。問題：我很滿意家人對我表達感情的方式以及對我情緒（如憤怒、悲傷、愛）的反應。

主要反映家庭成員間共享相聚時光、金錢和空間的情況。問題：我很滿意家人與我共度時光的方式。

以上5個問題有3個答案可供選擇，若答“經常這樣”得2分，“有時這樣”得1分，“幾乎很少”得0分。將5個問題得分相加，總分7～10分表示家庭功能良好，4～6分表示家庭功能中度障礙，0～3分表示家庭功能嚴重障礙。另外，通過分析每個問題的得分情況，可以粗略了解家庭功能障礙的基本原因，即哪一方面的家庭功能出了問題。

了解受測者與家庭其他成員間的個別關系，分良好、較差、惡劣3種程度。

以上方法屬于患者自我評價的一種類型，主要反映個別家庭成員對家庭功能的主觀滿意度。這種方法簡便易行，可在5分鐘內完成，一般用于門診患者的家庭功能篩檢。“家庭關懷度指數”可以幫助全科醫生了解患者可能得到的家庭照顧或支持的程度，“關懷指數”較高表明患者能得到良好的家庭照顧或支持。相反，患者將更依賴于醫療保健服務。應該注意的是，個人對家庭的滿意度不能完全反映家庭功能的實際狀況；兒童與父母對家庭的期望和滿意程度明顯不一致；婚姻滿意度會隨著家庭生活周期的轉變而變化。

McMaster模型闡明了一個家庭維持正常功能活動的基本條件和過程。這一模型認為，每一個家庭都必須執行一些基本的任務，如將食物擺在桌子上、提供休息場所和養育子女等。要完成以上任務，家庭必須具備以下幾個方面的能力（圖3-4）：首先是有能力解決各種各樣的問題，家庭應該是解決問題的有效單位；要解決問題，家庭成員必須進行成功的交流，并通過分派角色任務，使大家去做他們應該做的事；在解決問題的過程中，家庭成員還必須用家庭中特有的方式進行感情交流，并相互關心和照顧，而且考慮到家庭成員個性發展的需要；家庭必須有能力適當地控制其成員的行為。以上任何一個環節出現問題時，均可導致家庭出現功能障礙。McMaster模型為我們提供了家庭功能整體性評估的一種基本思路，可供全科醫生評價家庭功能時作為參考體系。

把家庭作為對象，調查家庭外資源有關成分的有或無，有多少，并記錄各種成分與家庭的聯系強度，然后進行歸類匯總，可以用ECO-MAP圖來表示（圖3-5）。圖中圈的大小表示資源的多少，不同的連線表示聯系的強度。