案例3-4

33歲，男性，因“右手小指末節離斷傷”，與妻子一起來院急診。體格健壯，但精神憔悴，妻子哭泣不止。全科醫師迅速了解該司機的妻子因愛人常打牌輸錢，再三勸告無果后提出離婚，患者以自殘小指末節以誓戒賭恒心要求殘斷閉合，但妻子很感動要求斷肢再植。醫生尊重患者選擇，在實施殘斷閉合時，對患者講：“你妻子不惜花高醫療費要求斷肢再植說明她深深地愛著你，你很幸福，別讓她失望”。對妻子說：“他寧愿肢體斷離也不愿意婚姻破裂，作為男人，他更需要理解”。手術完后醫生對他倆說：“保護患者隱私是醫生的義務”。患者聽后十分感激，1周來院換藥，傷口愈合良好，再次向醫生表達謝意。

思考：全科醫生應如何開展以家庭為單位的健康照顧？

以家庭為單位的照顧是對個體和家庭提供衛生照顧的過程，全科醫生在處理社區健康問題的過程中要始終考慮其與家庭各因素的相互作用關系及結果，并積極動員和有效利用家庭資源，靈活運用家庭系統理論為個體和家庭健康問題提供照顧服務。以家庭為單位的照顧是全科醫生工作的重點之一，也是區別于其他專科服務的特點之一，以家庭為單位照顧的方式主要有家庭咨詢、家庭治療、家庭訪視和家庭病床等。此節先介紹家庭為單位照顧的理論，相關的操作將在第二篇操作技能中介紹。

家庭咨詢（family consultation）的對象是整個家庭所有成員的共同問題，往往是一種家庭關系問題。通常進行家庭咨詢的主要內容有：

包括遺傳病在家族中發病的規律、婚姻限制、生育限制、預測家庭成員患遺傳性疾病可能等。

夫妻之間的相互適應問題、感情發展問題、性生活問題、角色扮演問題、生育問題等。

如婆媳關系、父子關系、母女關系、兄弟姐妹關系、繼父、繼母、領養子女的關系等。

孩子出生、孩子離家、退休、喪偶、獨居等。

兒童青春期的生長發育問題、與父母的關系適應問題、角色適應與交往方式問題、獨立性與依賴性的平衡問題、人生發展與父母期望問題等。

家庭成員患病的過程和預后、家庭應做出什么反應、家庭照顧的作用和質量等。

往往是家庭成員間的交往方式問題或家庭遭遇重大的生活事件。

針對所有的家庭成員教育的內容包括家庭動力學、兒童發育、應付家庭生活中的緊張事件、處理精神或軀體疾患、與家庭成員討論健康相關問題、對成員的疾患做出反應等。

通過超前的教育來預防問題的產生，超前教育使家庭提前做好應付準備，不致到時出現家庭危機。家庭在任何一個生活周期內，都會遇到一些特殊的、需要應付的問題，全科醫生全可以預測到這些問題。因此，對家庭進行預防性的教育是具有針對性的、完全有必要的，而且往往非常有效。

支持是家庭咨詢的核心功能，它與家庭咨詢的另外3種功能都有關。處于危機狀態的家庭最需要的幫助就是全科醫生的有效支持，這種支持可以體現在多個方面、多種形式上，例如，幫助家庭預測問題并做好準備、傾聽家庭成員訴說、幫助家庭成員表達感情、幫助家庭成員進行有效的交往、指導家庭成員組織起來克服困難等。

家庭咨詢的另一個重要功能就是激勵家庭成員改變不良的行為方式或交往方式。

家庭訪視（home visit）（簡稱家訪）是全科醫生主動服務于個人和家庭的重要途徑，家訪是全科醫生經常而重要的服務方式，對全科醫生具有特別重要的意義和作用。通過家訪，全科醫生能接觸到沒有就診的患者和健康的家庭成員，接觸早期的健康問題或全面評價個人的健康危險因素，有利于全科醫生及早診斷并提供綜合性的預防保健服務；了解到客觀、真實的家庭背景資料；家訪可以滿足一些特殊患者及其家庭對醫療保健服務的需求，降低醫療費用；家訪有利于觀察患者對治療或預防干預的反應、患者執行醫囑的情況，有利于評價家庭照顧的質量，有利于指導患者在家庭中獲得康復。家訪的適應范圍包括：

如一過性的嚴重疾患，如重感冒；搬動會加重疼痛的疾患，如坐骨神經痛；年齡太大、生活不能自理的患者；活動有加劇病情的危險；轉診到醫院之前需要進行一些治療的患者，如減輕疼痛、復蘇、心源性哮喘的處理；傳染病患者：有些疾患在家訪時就可以做出診斷，而且在家庭中使用抗生素效果會更好。

大多數住院患者在恢復期的早期階段就出院了，這些患者仍需要在家庭中接受繼續治療，并在家庭的照顧下逐漸康復。通過家訪，全科醫生可以正確評價患者的適應或恢復情況以及所遇到的問題、對醫囑的順從度、對藥物的反應情況等，以便及時調整治療方案。

許多慢性病患者的活動范圍常常局限于家庭之中，如類風濕性關節炎、充血性心力衰竭、多發性硬化癥、腦卒中偏癱等。醫生的定期家訪不僅有利于慢性病患者的治療和康復，也減輕了家庭的負擔。

臨終患者在自己熟悉的家庭環境中面對死亡會顯得更平靜。全科醫生可以在家訪時為臨終患者提供必要的醫療服務和臨終關懷服務，還可以為處于悲傷、混亂中的家庭成員和處于危機中的整個家庭提供必要的指導、援助和保健。

在診所中評價家庭的功能常常不如在家庭中評價那樣準確和全面。患者在家庭中能更輕松地表達他們的感情，會揭示出一些深層次的感情矛盾和家庭危機。只有通過家訪，全科醫生才能發現另一個人的存在和患者尚未注意到的問題。

系統的家庭治療常涉及家庭的每一個成員，只有在全體成員共同參與的情況下才能取得理想的效果。家庭治療在家庭原有的環境中進行最理想。因此，家訪是實施家庭治療的最有效手段。

新生兒的母嬰訪視是全科醫生和社區護士開展家庭訪視的常見內容之一，也是目前我國基本公共衛生服務項目的內容。新生兒家庭的母嬰訪視能較好地體現全科醫學連續性和綜合性服務的特點。

理論與實踐3-1

家庭訪視為社區提供了便捷而有效的衛生服務，能充分體現全科醫療的可及性、綜合性和連續性服務特點。家庭訪視服務對多種社區慢性病干預均具有明顯的效果。研究顯示：對社區老年高血壓患者進行家庭訪視干預，能有效改善患者的生存質量，患者的自我管理行為、自我護理能力、用藥依從性以及生存質量評分均明顯改善。研究還顯示，家庭訪視服務能明顯提高社區腦卒中早期肢體偏癱患者的生活活動能力，并對提高社區阻塞性肺疾病患者的家庭氧療依從性，明顯提高管理效果。

家庭治療（family therapy）是一種綜合性的、廣泛的家庭關系治療，治療者通過采取有效的干預措施，影響家庭動力學的各個方面，從而使家庭建立新型的相互作用方式，改善家庭關系，最終維護家庭的整體功能。了解家庭治療的基本框架和基本原理，是開展家庭照顧的基礎。

家庭緩沖三角（family buffer triangle）：大多數家庭關系緊張都相對集中于家庭中的一對人或兩個家庭成員身上，如婆媳關系緊張、夫妻關系緊張、父子關系緊張等。而且，大多數家庭關系緊張都有一種要涉及第三者的傾向，否則，這種關系緊張就很難得以緩解。這第三者通常也是家庭中的一個成員，他的作用相當于一種緩沖劑或調和者，可暫時將家庭關系緊張的焦點從一對人身上轉移到第三者身上，從而減輕緊張的程度。這種傾向使家庭關系緊張在家庭中形成一種三角結構，這是家庭解決自身關系問題的一種結構形式。由于家庭內的三角結構可以暫時緩解家庭關系緊張，家庭成員常不知不覺地重復利用它，并希望以此來維護家庭的正常功能。在核心家庭中，兒童往往成為夫妻關系緊張的“挽救者”，但兒童也因此成為最大的受害者。在家庭系統中形成的三角結構通常是一種無效的應付機制，關系緊張只是被暫時轉移或暫時緩解而已，并不能被完全消除，其結果不利于家庭問題的徹底解決。例如，夫妻在吵架時，孩子開始摔東西或訴說腹痛，出于無奈，夫妻暫時停止爭吵。兒童的心身障礙常常是夫妻痛苦關系的挽救者，這種三角結構只是暫時把夫妻的注意力從他們自身的痛苦關系上轉移到有問題的孩子身上，并沒有真正解決夫妻之間的關系問題。實際上，第三者、挽救者本身也是受害者，而且往往是受影響最嚴重的家庭成員。醫生在診所中接觸到的很多患者都可能是家庭三角結構的第三者，有人稱之為家庭關系緊張的“替罪羊”。來看病的人往往是受家庭關系緊張影響最深的第三者，而真正的“患者”卻是家庭中的另兩個人或整個家庭。

家庭治療三角（triangulation of family therapy）：家庭在遭遇關系緊張時，另一個傾向是在家庭之外尋找第三者。幫助家庭解決關系緊張的第三者往往是他們雙方都比較信任的一位朋友、領導、親戚、鄰居或同事。全科醫生或家庭治療者會主動去尋找患者背后的家庭問題。如果醫生要成為家庭緊張關系的挽救者，就必須與家庭建立一種有效的、立體的治療三角，也即醫生或家庭治療者作為家庭尋找的第三者。家庭治療三角不同于家庭內的緩沖三角，緩沖三角是一種平面三角，三方均處于家庭內的同一個平面上，無法清楚地認識家庭系統內部的問題，而家庭治療三角是一種立體三角，治療者或醫生站在家庭平面之外，作為家庭問題的“旁觀者”，對于家庭問題來說，往往是“旁觀者清，當事者迷”。治療者站在一個俯視的角度上，可以清楚地觀察到家庭問題的來龍去脈，這是家庭治療者成功地幫助家庭解決問題的重要基礎（圖3-6）。

家庭治療是治療者與家庭面對面交往的過程，通過交往，治療者了解家庭的動力學過程，評價家庭的功能狀況，鑒定家庭問題的性質和原因，然后，幫助家庭制訂干預計劃，并與家庭合作，實施干預計劃，最后評價干預的效果，及時調整干預計劃和措施。家庭治療的過程可歸結為以下5個基本方面：會談（interview）、觀察（observation）、家庭評估（family assessment）、干預（intervention）和評價（evaluation）。家庭治療是以上過程交替進行、逐漸達到改善家庭功能之目的的一種系統支持程序。

觀察就是治療者用心去看、去聽、去感受的過程。觀察有兩種類型，一種是診斷性的，目的是進行家庭結構和功能評估；另一種是評價性的，即評價干預的效果。

會談是家庭治療的核心，它既可以是診斷性的，也可以是治療性的，還可以是評價性的，有時會談是為了配合觀察。

治療者可以通過觀察來了解家庭的客觀資料，通過交談來了解家庭的主觀資料和每個成員對家庭的主觀滿意度，最后利用一些評估工具，對家庭的結構和功能進行全面、綜合的評估，并對家庭問題做出臨床判斷。

干預是治療者與家庭就同一個目標而進行的有效合作。

指干預效果的評價。通過觀察、會談和家庭評估，了解家庭治療的效果。同時，還應了解家庭在轉變過程中遇到的抵觸和困難，并及時調整家庭治療計劃，采取更有效的干預措施。

家庭病床（family sickbed）是以社區家庭作為衛生服務場所，對適合在家庭條件下進行檢查、治療和護理的某些患者，在其家庭建立的病床，這是順應社會發展而出現的一種新的衛生服務形式。家庭病床服務的內容包括疾病普查，健康教育與咨詢，預防和控制疾病發生發展等。

根據家庭病床的主要用途，分為以下三種類型：

以老年病、慢性病及中晚期腫瘤患者為主要服務對象。包括診斷明確或基本明確、病情穩定的非危、重癥患者，住院不便且需連續觀察治療的患者；年老體殘、行動不便、到醫院連續就診困難的患者；需予以支持治療和減輕痛苦的中晚期腫瘤患者和經住院治療病情穩定、出院后仍需繼續觀察治療的患者。

心血管疾病等老年性疾病的康復期，可能或已經遺留后遺癥（功能障礙或殘疾），根據病情需進行以社區康復治療為主的患者。

以診斷明確、治療方案單一、長期臥床、適宜家庭治療的慢性疾病患者為主要對象。

1.居民健康檔案的建立、補充、完善和更新。

2.社區常用適宜技術的應用　定期巡查、藥物治療、飲食治療、運動治療、心理治療、家庭護理、輸氧（含霧化）、換藥、拆線、導尿（含膀胱沖洗）、灌腸（含保留灌腸）、鼻飼、物理降溫、針灸、拔罐、刮痧、中藥泡洗治療、B超、心電圖檢查、臨床檢驗標本采集、康復治療、條件允許時可開展普通輸液、肌肉注射治療等。有以下家庭病床常用的適宜技術服務項目分類（表3-3）。

3.居民健康管理及公共衛生項目的實施　重點人群專案管理及隨訪、周期性體檢、心理健康指導、營養膳食指導、疾病預防指導和健康保健知識指導等。