全科醫療是一種以門診服務為主的服務模式，全科醫生在門診服務中應診的任務與專科醫療有所區別。具體說來，全科醫生在接診中的主要任務有以下四項：

這是全科醫生應診中的首要任務。現患問題主要是指患者近期以來所感覺到的身體不適或懷疑患上了某種疾病。現患問題一般是患者前來就醫的主要原因。全科醫生在接診中要正確分析、認識和處理患者的現患問題，這是門診服務的核心任務。全科醫生在確認和處理患者的現患問題時，不僅要靠生物醫學知識去認識、診斷患者的疾病性質和嚴重程度，而且還要從心理、社會等多角度和多層面去解剖、分析患者的就診原因及就醫背景，以充分體現“以人為中心的健康服務”特點，具體說來要做好以下幾方面工作：

全科醫生在面對患者時，應首先了解患者是一個什么樣的人，要熟悉他們的背景資料，如患者的社會背景、社區背景、家庭背景、個人背景等，只有深入全面地了解了患者的有關背景資料，才能了解和熟悉前來就醫的患者整體狀況，才能與患者建立起一種朋友式的和諧醫患關系。全科醫生在患者來就診時可先瀏覽一下患者的健康檔案，以了解患者是一種什么樣的人。

患者都是在一定的背景下前來就醫的，只有了解患者的就醫背景，才能真正理解患者的主訴和現患問題的性質，才能發現產生這些問題的真正原因，才能找到真正的問題和真正的患者。

需要了解的就醫背景主要有：①患者為什么前來就診，為什么在這一特定時刻來就診。患者有了疾患并不一定都去就醫，患者是否就醫受疾病的性質和嚴重程度、個人的類型與價值觀念、家庭和社會背景、家庭資源及衛生服務模式等多種因素的影響和制約。對于這些影響患者就醫取向的諸多因素，醫生都應有所了解；②患者有哪些需要。人的需要是分層次的，按照馬斯洛的需要層次理論，人的需要按由低級到高級可分為5個層次，即生理需要、安全需要、歸屬和愛的需要、自尊的需要、自我實現的需要。患者同樣也存在這5個方面的需要。全科醫生要善于發現和理解患者不同層次的需要，并針對性地采取各種措施和方法給予適宜的最大限度的滿足；③患者期望醫生為他做些什么？了解了患者的需要以后，醫生就可以在尊重患者意愿的基礎上了解患者要求醫生為他做些什么。患者前來就診總是帶著對醫生的期望而來的，他們總是希望醫生能最大程度滿足他們的需要。是需要治療還是需要預防和保健，抑或是需要對患者進行健康教育？這些決策均需由醫生與患者及其家屬共同協商來做出。可采用開放式問診方法了解患者的就醫背景。

開放式問診不同于封閉式問診。在醫療實踐中接診患者時，如果醫生把注意力集中于所假設的疾病上時，就會采用封閉式的問診方式，例如醫生會問如下一些問題：你感到頭痛嗎？夜里咳嗽嗎？是否有腹痛等。醫生在采用封閉式問診方式詢問患者的問題時，常集中于患者所患的疾病上，常有明確的詢問對象和目的，患者的回答也只能是選擇式的和封閉式的，而非開放式的，如上所述醫生所問的問題，患者的回答只能是“痛”或“不痛”“咳嗽”或“不咳嗽”“有”或“沒有”等，患者缺少充分回憶和傾訴疾患的機會。封閉式問診方式有時會給患者帶來一些誤導，使患者把對疾病的回憶僅僅局限在醫生感興趣的問題上，從而會漏掉一些重要的其他線索，并且，封閉式問診也忽略了患者的主觀情感需要和需求。

“以人為中心的健康服務”不提倡這種存有缺陷的封閉式問診方式，主張醫生要用開放式問診。所謂開放式問診就是要求醫生要把注意力集中完整地了解患者。所謂完整的了解患者是指既要了解患者所患的疾病，也要了解患者的心理、社會及就醫背景等各方面情況，并把患者以生理、心理、社會功能三方面合而為一的“整體人”來看待。開放式問診是一種對患者的開放式引導，醫生要用耐心去傾聽患者的訴說，不宜輕易打斷患者的陳述，從患者的訴說中搜尋出蛛絲馬跡，發現線索，找出問題所在。開放式的引導往往沒有明確的詢問目標和對象，只是提出一個話題作為引子，讓患者自己去感覺和體會，表達自己的意見和看法，并加以充分發揮。開放式問診在時間允許的情況下，醫生并不去打斷患者的訴說和思路，而是讓患者圍繞疾患充分地去想象和傾訴，當然有時也可給予適當的引導，以避免患者的訴說離題太遠或占用時間過多。

開放式問診常用于以下幾種情況：①了解患者疾患或問題的產生過程。例如，醫生可以問：“您能告訴我問題是怎樣發生的嗎？”。②了解疾患或問題所涉及的范圍。醫生可以這樣問：“您覺得這個問題可能會與哪些因素有關系呢？”。③了解患者的健康觀、價值觀及疾病因果觀等思想觀念。譬如醫生有時會問：“您覺得這個問題很嚴重嗎？”“您覺得這個問題是怎么一回事呢？”等。④了解患者的需要、需求及對醫生的期望。這時醫生可以問“您希望我能為您做點什么？”“您最迫切需要解決的問題是什么？”。

全科醫生在充分了解患者及其就醫背景的基礎上，就可以分析確定患者的現患問題的性質了。全科醫生要從系統論、整體論的角度去分析認識患者的現患問題，即從患者的生物、心理和社會全方位考慮判斷現患問題。患者的現患問題主要根據生物醫學、醫學心理學、社會醫學及社會學等知識去判斷認定。具體說來，全科醫生確認患者現患問題時的思維方式應以生物-心理-社會醫學模式為指導（圖2-1）。

全科醫生在生物-心理-社會醫學模式指導下確認了現患問題的性質及有關心理社會背景之后，要針對患者的具體情況和現患問題的特性制訂科學合理的處理方案和干預計劃。現患問題的處理同樣要遵循生物-心理-社會醫學模式指導，要從系統論、整體論角度出發，去完整地處理現患問題。所以全科醫生所制訂的現患問題處理方案既包括生物醫學疾病方面的治療、預防措施，也包括了心理撫慰、社會功能矯治與康復等措施。為實施“全人照顧”，全科醫生制定處理方案時應注意在以下幾方面加強與患者的溝通：①向患者詳細解釋說明病情，并向患者表示同情，對患者的痛苦表示理解，并給予心理撫慰；②向患者解釋所制訂的處理方案和措施，征求患者對處理方案的意見和看法，并對患者的意見和看法表示尊重；③就處理方案與患者交換意見，加強溝通，必要時作深入細致的解釋說服工作，最終與患者達成共識，并根據具體情況及患者的態度適當調整處理方案；④啟發患者的主觀能動性，爭取患者的自主性，鼓勵患者承擔起健康自我管理的責任，讓患者充分參與處理方案的制定、修改與實施過程。

由于全科醫生對現患問題的處理是整體性的、系統性的，并不是單純從疾病角度出發，沒有忽略患者的心理需求和社會功能方面的照顧，所以在確認和處理現患問題時，患者的順從性、遵醫率及對全科醫生的信任度和滿意度都是非常高的。

“以人為中心的健康服務”強調連續性管理。所謂連續性管理是指在時間上的不間斷性管理，甚至是對服務對象從生到死整個生命過程的管理。管理的任務既包括對現患問題的管理，也包括對人的心理、社會各方面的管理，其中以對現患問題的管理為重點。

在確認現患問題并制定實施處理方案之后，全科醫生應對現患問題實施連續性管理。連續性管理的主要內涵主要體現在：一是對患者不良行為生活方式的管理，尤其是對與現患問題關系密切的不良行為生活方式的管理，例如，現患問題以原發性高血壓病為主的患者，全科醫生在完成及時的高血壓診斷治療的同時，應教育勸解患者及其家人控制或減少對食鹽的攝入等等；二是患者心理狀態的管理，不良心理狀態是構成現患問題的重要因素，也是長期連續性管理的主要內容，例如原發性高血壓患者，在進行管理時，應教育患者保持愉快、輕松、和諧的心態；三是注重社會功能方面的長期管理，例如因現患問題引起的患者的休工、休學、社會或家庭角色功能的缺失等方面的管理。

有些現患問題尤其是慢性疾病，并非一次短暫的診治或處理就能解決所有的問題，需要長期的、連續性的管理。這種連續性的管理可以覆蓋患者的各個生活時期，也可以貫穿于患者的一生。

“以人為中心的健康服務”注重提供預防性照顧。“預防為主”是醫療衛生服務的重要指導方針，也是人類與疾病做斗爭的明智策略。全科醫生在診治疾病、為患者提供服務的各個環節都應體現“預防為主”策略。尤其是一些慢性病，如高血壓、心腦血管疾病、惡性腫瘤及意外傷害等疾病，其預防的意義更為重大，預防效果也更為理想。全科醫生應發揮自身預防性照顧方面的優勢，將疾病的預防貫穿滲透到健康照顧的整個過程。

全科醫生對服務對象現患問題的處理、連續性管理及預防性照顧，都是在患者適當求醫、遵醫的基礎上實施并產生效果的。如果醫生為患者制訂了科學合理的處理實施方案，但由于患者求醫和遵醫行為不當，不能與醫生協調配合，那么醫生與患者對健康的共同期望同樣會成為泡影。因此，“以人為中心的健康服務”對于患者的求醫行為、遵醫行為格外關注，全科醫生應想方設法提高患者的遵醫率，糾正其不良求醫行為，以保證醫療服務的質量。

常見的影響患者求醫行為及遵醫行為的因素主要有：患者的思想意識、價值觀，尤其是健康觀、健康因果觀等；患者的心理狀態，如對疾病格外敏感；患者的經濟條件與經濟能力；當地醫療服務資源的多少、服務模式與水平；對醫生的信任感等等。

以人為中心的健康服務模式，其應診過程主要包括全面收集患者“三維”（即生物、心理、社會三方面）資料、臨床判斷與評價、醫患雙方協同制訂處置計劃、利用各種資源提供服務等四個環節。以下主要介紹如何全面收集患者生物、心理、社會三方面的“三維”資料。

背景資料主要包括患者的個人背景、家庭背景和社會背景三方面。只有全面收集患者的背景資料，才能了解患者是什么樣的人，才能正確把握和理解患者主訴癥狀和問題的性質，才能找到問題產生的真正原因，從而從根本上采取措施解決患者的問題。

主要包括生理、心理和社會三方面。生理背景包括患者的性別、年齡、疾病與健康狀況等，這些背景資料可通過詢問病史、體格檢查、實驗室檢查及特殊檢查等獲得。生理背景資料的收集無論是對全科醫生還是專科醫生都是重要的，醫生可以根據這些資料科學準確地判斷患者的生理和病理狀況。一般而言，全科醫生更加注意患者生理背景資料的寬度、廣度及其相互聯系和影響，而專科醫生則較關注于資料的精深度。心理背景是指患者的心理狀態與特征，主要包括氣質與性格、需要與動機、情緒與壓力等方面。社會背景是指患者社會層面上的相關狀況，其資料包括患者的社會環境如經濟、文化、宗教、風俗習慣、人際關系等方面。

主要包括家庭結構、家庭功能、家庭資源、家庭壓力事件及家庭危機等方面。家庭是影響患者健康狀況、疾病產生與轉歸的重要因素，家庭因素如家庭結構、家庭關系、家庭資源等均會對患者的健康產生不同程度的影響。例如，一位患原發性高血壓的老大娘，可因兒媳性格乖戾不孝而致長期婆媳不和，由于婆媳矛盾，其精神可能長期處于緊張、焦慮甚至憤懣狀態，如僅靠口服降壓藥物治療高血壓的效果會大受影響，血壓難以降至正常水平。欲取得理想降壓效果，除服降壓藥物外，醫護人員尚需做兒媳的思想疏導工作，改變其暴戾性情，緩解婆媳矛盾，改善婆媳關系，消除精神緊張。可見，有時真正的患者或病因也許并非就是目前的就診者或其表現出來的原因。

是指患者所居住生存的社會及社區環境背景。社會背景包括社會政治制度、經濟文化水平、社會支持網絡、社會保障制度、人際關系、社會價值觀念、風俗習慣、宗教信仰等；社區背景是社會背景的縮影，包括患者所居住社區的環境狀況、文化習俗、健康意識及健康資源狀況、社區服務網絡及管理制度等。

以人為中心的照顧模式要求醫生要以問題為目標，關注并切實處理患者的問題，而非僅僅治療疾病。患者的問題復雜多樣，但大體上可歸納為健康問題和非健康問題兩大類。健康問題屬于醫學范疇，確認并處理健康問題是醫生應盡的職責；非健康問題不屬于醫學范疇，有些非健康問題處理起來難度也許較大，并非醫護人員及醫療機構的力量之所能及，況且，非健康問題的確認與處理也許并非醫生應盡職責，但因其與健康問題密切相關，醫生也應該加以重視并動用各種資源盡力加以解決。

為了清楚、準確的認識、理解并描述患者的問題，醫生應學習和掌握疾病、病患和患病這三個詞語的不同含義。疾病（disease）是一個屬于醫學范疇的術語，指可以判明的人體生物學上的異常情況，這種生物學異常可以通過體格檢查、實驗室檢查或其他檢查而得以確認。疾患（illness）是指患者有病的感覺，是患者對患病的認識與體驗；患者通過自我感覺和判斷，認為自己患了病，可能確實有病，也可能僅僅是患者心理或社會方面的失調，因此，醫生還需要將疾患置于患者個人的生活、家庭、社區和社會背景中來加以考慮。患病（sickness）是指人所處的一種社會地位和境況，指他人（或社會）認為或知曉此人現處于不健康狀態下；“患病”狀態下，個體可能確實有病，也可能是假裝有病。疾病、病患、患病這三種情況可以同時出現在同一個體身上，也可以單獨存在或交替出現。

全科醫生要用以下三種“眼光”來分析處理疾病、病患和患病問題。首先，要以“顯微鏡”的微觀眼光檢查發現個體器官組織水平上可能存在的病灶；其次，用“肉眼”觀察目前的患者，了解患者患病的體驗與感覺；最后用“望遠鏡”的宏觀眼光觀察分析患者的家庭、社區與社會背景，以了解其“患病”狀況。如此，全科醫生就會樹立起“立體式”或“全方位”的思維方式，并將這種思維方式緊密地與患者的需求聯系在一起，運用到全科醫療衛生服務中去。例如，一位40多歲的男性患者因為“頭痛頭暈”前來就診，接診這位患者時，全科醫生一方面要詢問病史，為患者做體格檢查、必要的實驗室檢查以及特殊檢查以判斷“頭痛頭暈”的生物學原因，另一方面，還要了解患者對“頭痛頭暈”的感覺和體驗，要問清楚患者有什么擔心和憂慮，患者也許一直在考慮“我為什么頭痛”“我會得了嚴重疾病嗎”“我會得了腦炎或高血壓病嗎”“我必須住院嗎”“我需要手術嗎”等問題，這些問題都是患者的主觀感覺與體驗，醫生應當讓患者充分將這些感覺和體驗表達出來，給患者一個提出問題、訴說問題的機會；此外，醫生還應詢問該患者的家庭、社區與社會情況，了解患者的家庭成員、同事、朋友及鄰居等對患者“頭痛頭暈”狀況的態度，特別是應考慮到“患者的家庭經濟狀況如何”“他有什么家人來照顧他”“他的家人對他的健康狀況會有什么擔心”等問題，然后有針對性地為患者提供所需要的健康照顧。

患病體驗（illness experience）是指患者所經歷疾患的主觀感受，包括不適、痛苦、功能障礙等，特別是罹患重病后可能會有力不從心、恐懼焦慮、孤獨依賴、戀生怕死或厭世輕生等主觀感覺。大多數患者會受到患病體驗的困擾，造成生活質量下降。患者的患病體驗雖帶有主觀性和經驗色彩，但一般健康人是難以體驗到的。對醫生來說，疾患也許僅是一種醫學概念而已，而對于患者而言，疾患則是一種深刻的、痛苦的甚至是難以忍受的體驗。全科醫生應及時了解并關注患者的患病體驗，給予患者有效的心理撫慰和處理。

患者的患病體驗是很復雜的，雖然帶有一定的普遍性，但也帶有一定的特殊性，常因人、因病、因時而異。一般來說，患病體驗主要表現為患者軀體與精神、心理與社會兩個方面的體驗。

患者常有生理上的感覺如不適、疼痛、生理功能障礙等；心理上的患病體驗常有心情緊張、焦慮、恐懼、失落、煩躁、易怒、性格變化等。這種生理上與心理上的感覺往往互為因果、相互影響，交織在一起。患病體驗并非一定與疾患的嚴重性呈正比，個體對癥狀與不適的反應（閾值）及耐受力有所不同，故患病體驗的體現程度也有差別。因此，當未發現生理和軀體問題的證據時便盲目否認患者的疾患與痛苦的存在顯然是不合適的。例如心源性疾病可以引起軀體癥狀；某些嚴重疾病可以使患者喪失理智而出現暴躁易怒表現；某些惡性腫瘤或老年退行性疾病可使患者產生被拋棄感或孤獨、與世隔絕感；而性病、艾滋病、癲癇等疾病會使患者有羞恥感等等，當遇到這些情況時，醫生不應一味責怪抱怨他們，而應充分理解同情他們，給予他們更多的關心、愛護和充分的心理撫慰，采取各種措施化解他們的不安與痛苦。

疾患不僅表現為個體心理狀態的變化，也會對患者所承擔的家庭與社會角色產生影響。例如，許多人患病后常常會考慮“患病后我還能重新回去工作嗎”“我的病會傳染給家人嗎”“乳腺癌切除術后我丈夫還會愛我嗎”等許多問題，這些問題都會給患者帶來心理上的緊張與焦慮，甚至影響到家庭和社會角色的功能。在某些特殊情況下，疾病會給患者帶來嚴重后果，例如骨折對于在辦公室工作的人來說可能算不了什么，但對于一名職業運動員來說，則危害巨大，他的職業運動生涯可能會因此而終結。因此，醫生了解“疾患對患者意味著什么”是十分重要的。

全科醫生在以人為中心的健康照顧中，需要詳細了解和掌握患者的行為及其健康信念模式。

患者的行為包括患病行為、就醫行為及遵醫行為等，這些行為的產生大多與患者的健康信念模式密切相關。

患者的患病行為（illness behavior）分為廣義與狹義兩種。廣義的患病行為是指患者患病后表現出的與疾病有關的所有行為；狹義的患病行為是指患者在就醫過程中向醫生訴說問題的同時，所表現出的對自身健康狀況、醫學解釋及醫療服務的態度與行為。患者的患病行為與患者的個性特征、生活與文化背景、健康信念模式、疾病因果觀、占主導地位的需要層次和生活目的等因素密切相關。例如，一個經濟狀況較差的人患了癌癥，往往表現為不愿意接受費用昂貴的治療，甚至表現為不愿接受任何治療；一個經濟狀況好又享受公費醫療的中年知識分子患了癌癥，則意味著其宏偉的人生計劃受到重挫，患者可能會希望在剩下的有限時間里最大限度地體現自己的人生價值，因而，患者可能會積極配合治療，同時對工作還會表現出極大的欲望和熱情。

當然，疾患對患者生活的影響是多方面的，這些影響主要包括：①造成了經濟拮據；②正常的活動被限制；③攪亂了生活規律；④威脅機體的完整性；⑤威脅個人的生命；⑥導致某一種或幾種關系的破裂（如戀愛關系、婚姻關系、工作關系等）；⑦導致生活意義的喪失；⑧打斷了正在執行的某些重要計劃。

健康信念模式是指人們對自己健康的價值觀念，反映了人們對自身健康的關心程度。這一模式有兩層含義：一是個人對疾病威脅的感受，包括疾病對個人危害的性質與程度，以及個人被疾病侵襲危害的可能性（易感性）；二是對疾病防治和保健行為所帶來利益的認識。健康信念模式（圖2-2）的基本理論假設是當認定某一特定疾病對某人威脅很大，而采取就醫行為所產生的效益很高時，則此人就可能就醫，以獲得適當的預防或治療照顧；反之，則可能不會就醫。健康信念模式受個體背景因素的影響，如個體的生理、心理、社會背景等因素，也受到外界提示因素的影響，這些外界提示因素可來自醫生、傳媒、親友等。

健康信念模式關系到患者就醫行為的價值與可能性，全科醫生應積極主動地了解患者的健康信念模式。要了解患者對自身健康的關心程度，搞清楚患者對相關疾病的嚴重性和易感性等問題的認識是否正確及認識程度；通過問診、醫患交流等手段了解患者對就醫的效益有何考慮，其就醫行為是否正確？患者的上述這些認識和想法不僅影響其就醫遵醫行為，還會影響疾病的轉歸與預后。總之，只有了解了患者的健康信念，才能從中發現可能存在的問題并予以引導與糾正，幫助患者改變其健康信念模式，從而使患者產生正確的健康行為，減少和杜絕那些因健康信念模式不正確而導致的“過度就醫”“過少就醫”及“不遵醫行為”等不健康行為。

患者到診所、醫院或其他醫療機構就診，必定抱有一定的期望和目的。了解患者對醫生的期望，滿足患者就醫目的，這也是“以人為中心的健康照顧”的基本要求。患者就醫的原因、目的和期望主要體現在以下七個方面：

1.軀體方面的不適超過了能夠忍受的限度　對疾病引起的不適、疼痛或某些能力的喪失達到了無法忍受的程度，迫使患者去尋求醫生的幫助。這種情況大多數發生在罹患急性或嚴重的軀體性疾病的患者身上，此時，盡快解除痛苦、挽救生命即是患者的最大需要。

2.心理方面的焦慮達到了極限　患者對疾病引起的不適、疼痛或某些能力的喪失尚能忍受，但對癥狀、體征和疾病的意義產生了誤解，引起嚴重的心理焦慮反應，迫使其尋求醫生幫助從而就醫就診。患者有時會直接提出自己所焦慮擔憂的問題，希望得到醫生的解釋、幫助和安慰。有些情況下則是患者會過分強調甚至夸大其痛苦的體驗及癥狀體征，但是缺乏相應的客觀證據，這也間接反映了患者心理方面的嚴重焦慮。

3.出現了信號行為　患者自認為一些信息和征象與某些疾病有關，例如患者出現了癥狀或體征，希望與醫生一起討論或做出診斷。出現信號行為時，患者是否就醫，既取決于患者的醫療知識，也取決于患者所秉持的健康信念模式，同時與醫療衛生服務的獲得是否方便、及時等因素有關。

4.出于管理方面的原因　如因就業前體檢、開具病假條或醫療證明以及提供民事糾紛的有關醫療信息等原因而就醫。

5.機會性就醫　患者因為其他原因到診所或醫院接觸到了醫生，順便提及自己的一些癥狀和體征，稱為機會性就醫。例如母親帶自己的孩子到診所看病，借機向醫生訴說自己的癥狀與體征等。機會性就醫往往可以發現一些早期的病征。

6.周期性健康檢查或預防、保健

7.隨訪　患者應全科醫生的預約而就診，或是出院或手術后的隨訪，多數為慢性病患者。

患者就診時對醫生的期望可分為以下兩大類：

（1）共同的期望：這是大多數患者所懷抱的期望，主要有①對醫生品德和服務態度的期望；②對醫生醫療技術水平的期望；③對醫生服務技巧、同情心、人文關懷能力的期望；④對就診結果的期望。

（2）特殊的期望：是指患者帶有個性特征的期望，或在特定背景、特殊情況下的患者期望。例如，患者證明自己健康無病或延長病休時間的期望、欲利用某些特定衛生資源的期望、對某些醫生或醫療機構的特殊要求等均屬此類。

美國著名人本主義心理學家馬斯洛（Abraham H.Maslow）在他的需要層次理論中指出，人的需要呈金字塔形，由低到高分為5個層次，分別是生理需要、安全需要、社交需要（包括情感歸屬及愛的需要）、自尊的需要、自我實現的需要等。低層次的需要是人的基本需要，滿足后再逐漸產生更高一級的需要。患者在生理和安全等低層次需要達到滿足后，還會產生哪些需要與患者對自己的定位及所處的情景等因素有關。患者就診時對醫生的期望與患者的需要層次有關，全科醫生應該深入分析不同患者的不同需要，并正確地、適時地加以引導和滿足。

詢問病史是發現患者的問題，收集患者主訴、癥狀、體征及相關背景資料的主要手段。詢問病史時，除詢問主訴、現病史、既往史、家族史、遺傳史、職業史之外，全科醫療中為更詳盡地了解把握患者存在的問題，還應特別注意以下兩點：

全科醫生接診患者詢問病史時，應當用心傾聽患者的訴說。聆聽患者的主訴是醫生給予患者的良好的最初印象，便于進一步建立和諧的醫患關系，同時醫生只有聆聽患者的訴說，才能從中發現問題，找出患者就診就醫之癥結和原因所在。另外，訴說對患者來說也是一種求助性行為，具有使患者精神放松和治療的作用。如果醫生不在意患者的訴說，表現出不耐煩情緒，甚至無故打斷或終止其訴說，不僅會影響到對患者病情的深入了解，也會使患者對醫生產生不滿情緒，從而影響和諧醫患關系的建立。

臨床工作中有兩種問診方式，即封閉式問診和開放式問診。封閉式問診往往有明確的目的和對象，醫生常把注意力集中于預先假設的疾病上，圍繞患者的主訴進行詢問，去尋找證明該種疾病存在的依據。封閉式問診易受先入為主的影響而誘導患者，使患者的陳述涉及面較窄，僅局限于醫生感興趣的問題或主訴上，因而有可能遺漏一些重要的線索，同時，這種問診方式還忽略了對患者生理、心理、社會各方面的主觀需要的詢問和了解。因此，為了客觀、準確、全面、詳盡地采集患者病史和背景資料，全科醫生接診時應該先用開放式問診，運用開放式引導的方法，讓患者敞開心扉盡情訴說，醫生耐心傾聽，從患者的訴說中發現蛛絲馬跡，尋找問題所在，待患者將問題訴說清楚并將問題集中于某幾種假說之后，醫生再適當地運用封閉式問診逐步地加以判斷和鑒別。

全科醫生收集患者的心理、社會背景資料，主要借助于開放式問診方式獲得。開放式問診有時很瑣碎，患者闡述的內容很多很雜，醫生怎樣從中選擇并記錄下有價值的線索，則成為全科醫生問診時的一個重要問題。Stuart和Lieber-man于1986年提出了BATHE和SOAP（to BATHE）兩種開放式問診及記錄格式。

這是一種適宜于全科醫生的開放式問診，其格式如下：

B（background）：背景。即了解患者的就醫背景、心理狀況和社會因素等。醫生最常問的問題是：“最近你的自我感覺怎么樣？”“最近家里情況怎么樣？”“最近家里有什么事嗎？”“從你覺得不舒服到現在，你的生活有所變化嗎？”等等。

A（affect）：情感。即詢問了解患者的情緒、情感及其變化。醫生常問的問題有：“你覺得家庭生活如何？”“對家庭生活有何感受？”“最近工作、學習情況怎樣？”等。

T（trouble）：煩惱。即主要了解現患問題對患者帶來的影響。醫生常提的問題是：“你最近的煩惱有哪些？”“您最憂慮的是什么？”“您覺得這些問題對您意味著什么？”等等。

H（handling）：處理。為了了解患者的自我管理能力。醫生會經常問以下問題：“您打算如何處理這個問題？”“您是怎樣處理這一問題的？”“您的家人在處理這一問題時給了您怎樣的支持？”“您的同事給了您哪些幫助？”等等。

E（empathy）：換位體驗。即移情，是對患者的痛苦和不幸表示理解和同情，從而使患者感覺到醫生對他的理解、支持和關心。醫生常常對患者表示真心同情和理解：“是的，您可真不容易啊！”“是的，換了誰都會這樣！”“是的，要那樣做的確很難。”等等。

BATHE問診的語言很樸素，但正是通過這些樸實無華的問診語言，醫生可以很快了解患者的背景、問題產生的原因，并通過問診給患者提供心靈上的撫慰和支持。BATHE問診使患者能充分敞開心扉，深入醫患交流，可使醫療服務更為有效。

這種問診方式主要用來緩解患者的心理壓力和社會壓力，最終也能達到BATHE問診的目的。BATHE問診和SOAP（to BATHE）問診常結合使用，使問診能更體現以人為中心的照顧模式的優點。

S（support）：支持。是指醫生把患者的問題盡量普通化、正常化，以免引起患者的過分恐懼或對解決問題喪失信心。醫生常會對患者說：“其實您這病也算不了什么大病。”“好多人都會遇到像您這樣的麻煩。”“您打算從何處入手來處理這一問題呢？”等等。

O（objectivity）：客觀。指醫生科學地、客觀地看待患者的問題，醫生須保持適當的職業界限和自控，鼓勵患者認清問題的現實性，引導患者客觀地對待現實問題，并充分了解他們對問題的擔憂，最終醫生要給予患者克服解決問題的希望。醫生常會說道：“不要緊，我們一起想辦法，問題總會解決的！”“別擔心，辦法總會有的！”“最糟糕的結果又能會是什么呢？請相信我。”等等。

A（acceptance）：接受。是指鼓勵患者接受現患問題和其他現實，對這些現患問題或其他問題不做出判斷，但醫生要幫助患者樹立起對自身、對家人的樂觀態度。醫生常說的話是：“對自己不要太苛刻，你已經做得夠好的了！”“這我們完全可以理解！”“沒什么大不了的，辦法總比困難多。”等等。

P（present focus）：關注現在。即鼓勵患者關注眼前，不要一味悲嘆過去，也不要擔心將來，要做好現在應該做的每一件事。醫生常會說道：“如果堅持，會有收獲的！”“如果換個方式，結果會不會更好些呢？”等等。

醫患關系是指醫療活動中所形成的患者和醫者兩者之間的人際關系。醫療活動中，患者在沮喪、病痛或危急中呼吁幫助，他人則懷著關切的心情想要來幫助患者，這種想要幫助患者的人便成為了“醫者”（healer）。患者求助和醫者提供幫助的愿望促成了這種醫患關系的建立和發展。醫患關系的本質也是一種人際關系，但這種人際關系具有特殊性，即在醫患關系中醫者與患者雙方都是主體。醫患關系是醫療活動中最基本也是最重要的人際關系。

美國學者薩斯（Szase）和荷倫德（Hollendel）提出了醫患關系的四種不同模式，即主動-被動模式、指導-合作模式、共同參與模式、醫患關系的“信托”模式。這四種模式是依據醫療過程中實際醫療措施的決策與執行中醫生和患者各自主動性的大小而確定的。

在這種模式中，醫生處于主動或支配地位，患者完全是被動的。一般地說，對于昏迷、手術、嬰幼兒或精神患者適用于這一模式。由于患者沒有主動性，完全聽由醫務人員的處置，醫務人員必須具備高度的責任感、高尚的道德和高超的技術水平，否則會對患者產生不必要的傷害。

該模式中的患者有一定自我意識要求，需要醫生給予幫助，并愿意合作。患者常常把醫生置于權威性位置，醫生也自覺或不自覺地在醫療活動過程中使用自己的權威，發揮出指導作用。這是目前我國某些醫療機構較為常見的一種醫患關系模式。主要適用于對疾病了解較少的急性病患者和外科手術恢復期患者等。

該模式以醫患雙方平等為基礎，醫生和患者雙方都懷有防治疾病、維護健康的共同愿望，醫患雙方相互支持，相互配合，共同與疾病做斗爭。這種模式中，醫患之間相互依存，相互尊重，作用是雙向的，對診療方法和結果雙方都感到滿意，是值得提倡的一種醫患關系模式。該模式適用于一些慢性疾病的診療，如高血壓病、冠心病、糖尿病等與生活方式有關的疾病，也適用于與家庭、社會問題相關的健康問題的患者。

這是一種較為理想的醫患關系。該模式要求醫患雙方相互理解、互相尊重、相互支持。所謂“信托”是指在醫患雙方自愿建立起來的一種類似契約的關系，在這種契約精神約束下，醫患雙方要尊重彼此擁有的權利，并且醫者要給予患者較多的決定權。在這種模式中，患者“信任”醫生，并將自己的健康與生命“托付”給了醫生，因此稱之為“信托”模型。醫患之間的信任是建立“信托”模式的基本前提。全科醫療中適宜于建立醫患關系的“信托”模型，這是由全科醫療的性質和特點所決定的。

影響醫患關系的因素主要有以下幾個方面：

主要包括醫務人員的價值趨向、道德水平、心理狀態、職業志向以及對社會及患者的責任感；醫務人員對服務對象的人文關懷程度、服務能力等等。

主要包括患者的道德價值觀、健康素養、文化修養、社會地位與自尊程度；患者的人格特征、個人品質與交際能力；患者對疾病的認知狀況、主觀意愿、就醫目的、對醫療服務的要求和參與能力；患者的心理狀態、患病體驗與就醫經驗；治療的結果與滿意度等。

主要包括醫療機構的服務理念、服務與管理程序，醫療機構收費的合理性與監督機制等。

綜上所述，要建立良好的醫患關系，必須首先從醫療衛生機構的管理和提高醫務人員自身素質入手，培養其積極向上的人格、穩定的情緒和良好的心境。另外，醫務人員要及時發現自己的不良情緒，隨時進行疏導和矯治。尊重和理解患者是醫患能否溝通的關鍵，醫生應該認識到自己和患者是平等的，自己比對方多的僅僅是專業知識和技能。醫務人員必須掌握與患者心理溝通的方法。醫務人員應該了解患者的心理需求，有針對性地做好心理疏導工作，同時正確引導患者及其家屬對醫療衛生機構的診療和護理等衛生服務的期望水平。

有利于患者是醫學倫理的基本原則。有利于患者原則主要包括兩層含義：一是不傷害患者，不傷害患者的真正意義不在于消除任何醫療傷害如肌肉注射、靜脈點滴或各種手術等所引起的程度不等的軀體不適，而在于培養醫務人員的責任心，使醫務人員牢固樹立以患者為中心的理念與意識，不能人為地制造對患者的傷害。二是為患者謀利益，即滿足患者正當的心理需求和社會需求。

患者的自主權是指患者在接受醫療衛生服務過程中，就有關自己的健康問題或疾病做出的合乎理性的決定以及采取的負責的行動。全科醫生應當充分尊重患者及其家庭成員的自主性決定，如患者自主選擇醫護人員，或自主選擇就診醫療衛生機構等。醫方尊重患者自主權，并不意味著放棄或者減輕醫方道德責任，也不意味著醫方完全遵從或聽命于患者的任何不合理意愿和要求。當患者昏迷或病情十分危急，需要立即進行處置或搶救時，患者本人沒有能力行使自主權時，其自主權可由醫方或家屬代由行使；或患者患有對他人和社會產生危害的疾病而又有不合理的要求和行為時，其自主權不應得到滿足。

知情同意是指醫務人員在采取醫療、預防、保健、康復等相關行為之前，必須征得自主性服務對象的知曉和同意。如果患者缺乏自主性或足夠的認識與理解能力，則需征得其家屬的知曉和同意。知情是前提與條件，同意則是結論和目的。“知情”應當滿足于如下倫理條件：醫務人員提供信息的動機和目的完全是為了患者的利益；醫務人員提供了讓患者做出決定的足夠信息；醫務人員應向患者做出必要的解釋和說明。遵循知情同意原則可充分發揮患者的主觀能動性，使其積極參與衛生服務的全過程，有利于建立平等和諧的醫患關系，并能減少或避免醫療糾紛。

公正原則的含義包括兩方面：即平等對待患者和合理分配衛生服務資源。平等對待患者是指醫務人員對不同的患者應一視同仁，滿足每位患者的正當愿望與合理要求，因為醫患雙方及每位患者在人格尊嚴上是平等的，沒有高低貴賤之分，每位公民都享有生命健康權和基本的醫療保障權。合理分配衛生服務資源包括宏觀分配上的公正和微觀分配上的公正兩個方面，前者指各級政府及行政部門對衛生服務資源進行合理配置，后者則指對衛生服務資源具體內容的分配，如住院床位的分配，衛生稀有資源的分配等。

保守秘密既是衛生服務工作中非常重要的一項原則，又是一種醫療保護措施，可使患者免受某些不良醫療信息的刺激與傷害，有益于患者的身心健康。保密原則的具體內容可包括：①保守患者的秘密，包括患者的個人隱私、生理缺陷等；②對患者保守秘密，即不宜直接透露給患者某些不良甚至有可能導致新的傷害的信息，如惡性的診斷、預后等醫療信息；③保守與國家利益密切相關的醫療與科研工作秘密；④其他需要保密的情況等等。

醫患溝通是指醫患雙方在醫療衛生服務活動中所進行的以患者健康問題為主要內容的人際交流。醫患溝通所交流的內容不僅限于患者的健康問題信息，也包含醫患雙方之間思想、愿望、要求等方面的交流，還包括醫患雙方之間情感的傳遞。良好的醫患溝通有助于醫療行為的順利進行，是開展一切醫療服務活動的基礎與保障。良好的醫患溝通離不開溝通技巧，而語言又是醫患溝通所依賴的重要手段和工具，在語言溝通中醫生需要注意以下幾個方面。

良好的溝通氛圍包括適宜的溝通地點、和諧的溝通氣氛、充足的溝通時間等等。溝通地點應選擇室內，可選擇診室、家中或室內工作場所等，所選場所應寬敞明亮，整潔舒適，氣溫適宜，避免患者產生局促感；醫護人員應儀表整潔，態度和藹可親，面帶微笑，主動與患者打招呼；要給患者留有充足的交談時間。交談中應盡量避免閑雜人員進出，醫護人員也不宜頻頻接聽電話或分心做其他無關事情，這些都會令患者感到隱私權被侵害或不被重視。

認真傾聽也是一項重要的溝通技巧。交談時集中注意力耐心傾聽患者的談話，對患者訴說的內容和表達方式保持敏銳的觀察力，與患者保持適度的目光接觸，對患者談話及時做出適當的面部表情反應，都能夠消除患者的戒備心理、不安全感，拉近醫患雙方的距離，提高語言交談效果。

在醫患語言交流中，醫生是主導者。交談時，全科醫生要提前調閱患者健康檔案，做好充分準備。全科醫生要了解患者需要什么，想說什么，有什么話想說而沒有說出來等等，要及時鼓勵患者敞開心扉盡情訴說。開放式問診是全科醫生的主要問診交談方式，但限于交談時間關系，交談時醫生還要善于把握或引導交談的方向，使交談過程既自然流暢，又不至于離題太遠。

交談時患者因種種原因或顧慮，對有些問題會一帶而過，甚至故意隱瞞；也可能會因文化程度較低，不能準確清楚地說明病情，以致重要的問題被遺漏或簡略敘述。醫生應當明察秋毫，及時地注意到并緊緊抓住這些跡象，要求患者做進一步說明和解釋。有疑問時不應輕易放過，要及時對疑問深入交談探討并加以澄清。如果患者由于種種原因拒絕提供真實情況，就不要勉強，可等到建立起良好和諧的醫患關系，雙方取得更進一步的信任之后再就該問題進行交流。但如果屬于診斷治療中所必需的重要資料和信息，則應向患者說明這些資料對診治疾病的重要意義與作用，幫助其消除顧慮，獲取患者積極合作的態度。

除語言交流之外，醫生的面部表情、眼神、手勢、身體姿勢和儀表等也是醫患交流的重要形式。具體說來，醫患交流時醫生應面帶微笑，應與患者保持一定的目光接觸，表示在關心和關注患者，不會忽略或遺漏患者表現出的非語言信息，但不宜長時間注視患者，或長時間緊盯患者身體某一部位，以免使患者感到緊張與局促不安。醫生的目光應安詳、坦然、柔和，既有很強的洞察力，又不宜“目光炯炯”。總之，醫生的面部表情、眼神、手勢、身體姿勢等都應保持適度，體現出莊重、自然、親切、理性的魅力。醫生的儀表應整潔大方，忌邋遢、怪異發型、奇裝異服等，不宜有紋身。