案例2-2

張某，男，32歲，未婚，中學教師，大學本科畢業，近日去一家社區衛生服務機構就診，主訴是頭暈、疲勞、睡眠不好。測血壓160/110mmHg，患者有高血壓史已半年多。一年前患過肺結核。一個月前所帶高中畢業班參加高考，升學率在全校排名倒數第一，受到學校點名批評，張某感覺壓力很大。20天前，相處兩年多的女朋友提出要分手，現在他正處于失戀的痛苦中；半月前，母親突然患腦溢血去世，對張某刺激很大。張某是北方人，喜食咸食，并且煙癮很大，每天吸煙近3包；父親有高血壓史。

問題：作為全科醫生應如何照顧、幫助這位患者？

“以人為中心的健康服務”是全科醫學的主要內容，也是全科醫療的主要特點之一。為服務對象提供“以人為中心的健康服務”既是生物-心理-社會醫學模式的要求，也是人們健康需求不斷增長的必然結果。

健康觀是指人們對健康的看法，是醫學模式的核心體現。在不同醫學模式指導下，人們對健康的認識和看法是不一樣的，從而會得出對健康的不同的理解。人們對健康的認識隨著醫學科學技術的發展和醫學模式的變化而不斷更新、完善和深入。20世紀之前，受生物醫學模式的影響，人們把健康簡單地認為是“沒有疾病”，是“一個機體或有機體的部分處于安寧狀態，它的特征是機體有正常的功能，以及沒有疾病”，疾病則是“失去健康”。顯然，人們對健康的這種認識是很不全面的。健康的這一概念沒有全面地揭示出健康的真正含義，它忽略了健康的整體性和系統性，忽略了疾病與健康之間的過渡狀態以及人們的情感情緒和社會需要，因此這一概念是片面的、不完善的。

進入21世紀，醫學模式已經由傳統的生物醫學模式轉變為現代醫學模式，即生物-心理-社會醫學模式。在生物-心理-社會醫學模式指導下，人們對健康有了更加全面和深刻的認識與理解。1946年世界衛生組織（WHO）提出了健康的新概念，即“健康不僅僅是指沒有疾病或虛弱，而是包括生理、心理和社會方面的完好狀態。”這一概念從生物、心理、社會三方面去界定健康，避免了在健康問題上將生理、心理與社會分離。這一健康概念不是孤立地從生理方面去考慮健康問題，而是將生理、心理、社會三方面融為一體，綜合認識健康的本質。

生物-心理-社會醫學模式下的健康概念反映了人類疾病譜和死因譜的改變，反映了人們健康需求的普遍提高，反映了醫學科學認識論的進步和方法論的綜合；它強調了健康的生理、心理、社會三方面的綜合性、系統性、完整性及動態性，展現了醫學發展的社會化趨勢。生物-心理-社會醫學模式下的健康概念揭示了醫學的目的和使命不僅僅是診斷和治療疾病，而且還包括預防疾病、增進健康、延長壽命和提高生命質量。

新的健康概念體現了當代醫學科學的科學性和先進性。醫務工作人員尤其是全科醫生應認真學習和掌握新的健康概念，深刻理解健康的本質含義，在防治疾病、維護健康的過程中，更加注重生理、心理和社會三方面的整體性、綜合性服務。全科醫生在認識健康問題時不但要從服務對象的個體出發，還要考慮到整個人群、家庭、社區及社會；不僅要從生理方面考察服務對象的健康問題，還要認識到心理、社會因素對健康的影響；不僅要做好疾病的臨床診斷、治療和康復工作，更要做好疾病的預防、健康促進及人的心理慰藉工作，并將預防、醫療、保健、康復、健康教育等項工作有機地整合起來。

全科醫學提供的服務是“以人為中心的健康照顧”的服務，全科醫生在“以人為中心的健康照顧”中起著非常重要的作用。在以往生物醫學模式的指導下，傳統的專科醫生在為患者服務時，所提供的服務內容是有限的，僅包括疾病的診斷、治療或康復等幾個方面，并不能有效提供“全人整體性照顧”。而全科醫生除了在疾病的診斷、治療、康復及預防等方面發揮重要作用以外，還能夠發揮以下兩方面作用：

全科醫生的服務對象包括患者、健康人及亞健康人。無論是患者還是健康人，都是具有高級生命的人，是完整的不可分割的“整體人”，他們既具有生理屬性，又具有社會屬性，既具有生理活動又具有心理活動，還從事一定的社會活動。由此不難理解，患者和健康人都是生理、心理和社會三方面的統一整合體，而不是生理、心理和社會三方面特性的簡單相加。他們不是一個“生化反應的容器”，更不是一架“會說話的機器”，是一個個活生生的“人”。他們與醫生一樣有需要，有情感，有尊嚴和權利。他們的生命是寶貴而且神圣的。全科醫生在服務過程中應當充分認識和理解自己的服務對象的這些本質屬性，對他們的生理特點、心理狀況及社會功能等都要做到了如指掌，只有如此才能實現“以人為中心的健康照顧”的目的，才能滿足服務對象的健康需求，才能全面提高全科醫療服務質量。

全科醫生在全科醫療中應主動探究疾患或其他健康問題對患者或健康人的影響，要了解疾患和患者的具體情景、所處的環境以及就醫背景等因素之間的相互關系、相互作用及其規律；要認識并幫助服務對象決定健康或疾患對他意味著什么，幫助服務對象科學選擇最優處理方案；通過科學決策，在充分發揮服務對象及其家屬在健康干預決策中的作用及尊重服務對象意愿的前提下，幫助服務對象列出和優選設定最佳健康目標，并幫助他們最大限度實現健康目標。

以疾病為中心的健康服務只關注疾病，忽略了對服務對象——整體人的關注，而以人為中心的健康服務則是既關注疾病也關注服務對象——即人本身。后者將服務對象看作是有個性、有感情的、完整的“整體的”人，而不僅僅是把服務對象或患者視作疾病的載體或一個“生化容器”。以人為中心健康服務的目的絕不僅僅限于尋找出有病的器官或病灶，更重要的是維護服務對象的整體健康，延長服務對象的壽命并提高其生命質量。因此，全科醫生在全科醫療實踐中首先要關心、了解、尊重和理解服務對象，向服務對象提供人文關懷，不僅要用“科學”的方法去診斷和治療疾病，同時還要用“藝術”的方法了解服務對象的心理狀態和健康價值觀，了解服務對象對疾病的感受及疾病對服務對象的影響。事實上，處理服務對象的心理和社會問題，往往比處理客觀的疾病更加復雜和困難。全科醫生與服務對象之間存在持續性服務的關系，這有利于其運用“生物-心理-社會”的系統、整體的方法來處理服務對象的健康問題。

希波克拉底曾經說過“了解你的患者是什么樣的人，比了解他們患了什么樣的病更重要”，古希臘醫學之父的這句名言依然是當今醫療衛生工作者應該遵循的原則和信條。加拿大著名家庭醫學教授Ian R.McWhinney也曾指出：“以患者為中心的方法之基本點，是醫生要進入患者的世界，并用患者的眼光看待其疾患。而傳統的以醫生為中心的方法則是醫生試圖把患者的疾患拿到醫生們自己的世界中來，并以他們自己的病理學參照框架去解釋患者的疾患。”我國傳統醫學自古以來也一直強調“治病、救人、濟世”的行醫理念。因此，以人為中心的健康服務要求醫生們要從心理學、社會學和人類學（medical anthropology）等方面加深對患者角色的認識與理解，主動探究并明確患者就診的真正原因，要深刻體會患者的感受，關注患者的患病行為、就醫行為和遵醫行為并適時加以指導和幫助，要以患者的健康需求和服務需求為導向，營造溫馨、安全的就醫環境，盡可能滿足患者的各種期望。

服務對象需要個體化的整體性服務，以個人為中心的健康服務便體現了個體化整體服務的原則和特點，能夠滿足服務對象個體化整體服務的需求。全科醫生除根據服務對象的需要和特點提供個體化服務之外，還要幫助服務對象協調利用好預防、保健、康復及各種專科服務。

全科醫療實踐中，全科醫生為服務對象提供的個體化服務包括以下七個方面：①強調對服務對象生理、心理、社會三方面的整體性服務，這種整體性服務又稱全人照顧（whole person care），而不僅僅是對疾病的診斷和治療；②針對服務對象的個體特征、個人背景、健康問題的性質、主要需求和次要需求等具體情況，選擇相應的服務內容與方式，區分各種服務的先后次序，并遵循循證醫學的要求和原則，為服務對象選擇最佳診療方案；③針對服務對象的個體化特征，對服務對象施以不同的治療措施，可能“同病異治”，也可能“異病同治”；④針對不同類型服務對象的人格特征和心理特點，注重啟發和調動服務對象的主觀能動性，激發服務對象與疾病作斗爭的勇氣和潛能，樹立康復信心，讓患者形成良好的行為生活方式和遵醫行為；⑤針對服務對象健康問題的原因及其轉歸特征，對服務對象及其家庭成員進行針對性的健康教育；⑥注重正確區分和處理服務對象的暫時利益與長遠利益、局部利益和根本利益、個體利益和公眾利益之間的關系；⑦全科醫生并不一定能夠治愈所有的疾病，也并不一定能夠解決服務對象所有的生理、心理和社會問題，但能給服務對象提供心理上、精神上的撫慰和照料；最好的醫生是能夠把有健康問題的人轉變為能夠解決自身問題的人，這是全科醫生為服務對象提供的個體化服務的最重要體現。

患者的權利是指患者接受醫療服務時享有的權利，主要包括生命健康權、人格尊嚴權、人身自由權、病情及臨床決策知情權、索賠權、要求懲戒權等。我國現階段患者享有以下基本權利：①患者享有人格和尊嚴得到尊重的權利；②患者享有必要的醫療和護理權利；③患者有參與醫療和對疾病認知的權利；④患者享有自主決策和知情同意的權利；⑤患者享有拒絕治療和實驗的權利；⑥患者享有醫療隱私權和保密權；⑦患者享有免除一定社會責任（如服兵役、上學、高空作業、坑道作業等）和休息的權利；⑧患者享有獲得社會支持、幫助和各種社會福利的權利；⑨患者享有監督自己醫療權利實現和對醫療機構批評建議的權利；⑩患者享有對醫療事故所造成的損害獲得賠償的權利，包括請求鑒定、請求調解、提起法律訴訟等。

尊重并保障患者的權利，是全科醫生及其醫療機構應盡的責任和法定義務，也是以人為中心的健康照顧的基本要求。全科醫生不僅要學習和掌握患者權利的相關知識，提高自己的人文素養，還應當熟悉并切實遵守相關法律法規。我國現階段頒布的有關患者權利的主要法律法規有：《中華人民共和國執業醫師法》《醫療機構管理條例實施細則》《醫療事故處理條例》《中華人民共和國母嬰保健法》《中華人民共和國藥品管理法》《中華人民共和國傳染病防治法》《醫療器械監督管理條例》《突發公共衛生事件應急條例》等。例如，我國《醫療事故處理條例》中，便規定了患者享有病案資料復印權、共同封存與啟封權、共同委托鑒定權、申請再鑒定權、隨機抽取專家權、申請回避權、陳述與答辯權、請求調解和處理權、請求賠償權等各項具體權利。

構建與發展穩定的患者參與式醫患關系既是全科醫學的核心問題，也是疾病防治和慢性病管理工作的基礎條件。不能構建或不能鞏固發展穩定的患者參與式的醫患關系，也就失去了以人為中心的健康照顧的中心和優勢，這種照顧也就不復存在了。為此，必須設法通過建立不同的機制，去鞏固并發展這樣的醫患關系。在保持這種平等的伙伴式醫患關系中，全科醫生要與患者實現信息共享，及時互通有關診治疾病和預防疾病的信息，并加強對患者的有關健康知識和行為干預的教育。其次，還要努力提高居民自我管理、自我保健的意識和能力，幫助患者和其家庭成員一道營造良好的家庭健康環境，充分有效地利用其家庭和社區資源，使他們積極、主動地參與到預防和治療疾病的行列中來。

以人為中心的健康服務總是以服務對象的需求為導向，注重服務對象的安全，不但追求服務的過程質量，更強調通過服務所達到的服務對象的整體健康結局（outcome）。滿足服務對象的需求和評價衛生服務績效的落腳點最終均在于服務對象的整體健康結局是否理想。這就要求全科醫療中的各種服務必須都要與服務對象的整體健康結局這一總體目標緊密聯系起來，力求公平、及時、經濟、有效地利用各種資源維護居民健康，減少臨床危險事件的發生，預防過早死亡，提高生命質量，使服務對象及其家庭滿意。

對服務對象進行全面評價是以人為中心健康服務的基本要求、基本內容和重要指導原則。對服務對象的全面評價包括對服務對象健康狀況的評價、社區評價、社會評價和整體評價幾個方面。

又包括生物醫學評價、心理社會評價和家庭評價等。

生物醫學評價主要是指對服務對象的健康問題尤其是軀體性問題進行診斷和鑒別診斷。在以人為中心的健康服務中，為服務對象做出生物醫學的評價并著手解決服務對象的軀體問題是全科醫生的首要任務。全科醫療實踐證明，絕大多數到全科醫生這里來就診的患者都是因為某種軀體問題，例如發熱、咳嗽、腹瀉、血壓較高或外傷等等。治愈患者的疾病或解決患者的軀體性問題是全科醫生為患者提供以人為中心健康服務的基本前提。即使一個軀體癥狀看上去很有可能是由“心理因素”引起的，全科醫生的首要任務還是要先排除這一癥狀的軀體性原因。有時醫生可能并沒有發現患者軀體問題的證據，但也不要盲目地否認患者的主觀感受和體驗，因為患者的主觀感受和體驗并不一定與其所患的疾病有特異性的聯系。不同的人對同一種疾病可以有著不同的主觀感受和體驗，可以表現出不同的癥狀。臨床實踐中常會見到有些患者表現有很嚴重的癥狀，但卻找不到嚴重疾病的病理證據，可是這些患者的體驗和痛苦卻是真實的，并非假裝的，醫生有責任去幫助患者擺脫這種痛苦。如果醫生盲目否認患者癥狀和體驗的真實性，就會使患者產生不被接納、不受尊重、不被信任的感覺，從而產生緊張感、不信任感和不安全感，有時還會引發患者嚴重的焦慮，明顯增加患者的痛苦。

心理社會評價主要評價服務對象是否存在心理問題，評價服務對象的心理問題屬于精神疾病還是屬于心理障礙，評價心理障礙是源自軀體還是心理社會因素等。

家庭評價主要是篩查、發現家庭問題，分析認識影響服務對象健康的家庭因素等。

主要評價工作和生活的社區環境中是否存在影響服務對象健康的因素，如職業因素、飲用水源、環境污染、家庭裝修等。

主要評價影響服務對象健康的社會因素，如經濟狀況、受教育程度、人際關系等。

主要評價服務對象健康問題的真正原因是什么？真正的問題是什么？真正的患者是誰？等等。