醛固酮對心肌重構，特別是促進心肌細胞外基質纖維增生的影響是獨立和疊加于AngⅡ的。心衰患者的醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。使用ACEI可以降低循環中醛固酮的水平，然而長期應用ACEI后（3個月以上），醛固酮水平卻不能保持穩定、持續地降低，即出現“醛固酮逃逸現象”。而醛固酮受體拮抗劑則具有防止心肌纖維化與心室重塑、抗心律失常作用，從而發揮降低慢性心衰患者病死率的心血管保護作用。因此，如能在ACEI基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，進一步抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。

目前上市的醛固酮受體拮抗劑只有螺內酯和依普利酮兩種，而依普利酮目前在國內暫缺。螺內酯化學結構與醛固酮類似，在遠曲小管和集合管皮質部發揮競爭作用，干擾鈉離子重吸收，促進鈉或氯離子排出而產生利尿作用，同時使鉀離子排出減少，故作為保鉀利尿劑用于臨床。醛固酮受體拮抗劑的藥代動力學特征，見表11。

RALES研究證實，NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，LVEF<35%的慢性心衰患者，在標準心衰治療基礎上加用螺內酯可使死亡風險降低30%，心衰住院（2年）風險降低35%。EPHESUS研究證實，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）3～14天以內、NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、LVEF<40%的患者，依普利酮使全因死亡率相對危險度降低15%，心源性猝死降低21%，心血管病死率和因心衰再住院率降低13%。亞組分析結果提示，在AMI后3～7天內早期應用依普利酮的臨床獲益更大。EMPHASIS-HF研究納入年齡≥55歲NYHA心功能分級Ⅱ級的慢性收縮性心衰患者，LVEF<30%（或LVEF≤35%且QRS時限>130ms）。研究結果提示，依普利酮顯著降低心血管死亡或因心衰住院率（27%）、全因死亡率（24%）及再住院率（23%）。

LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者（Ⅰ類，A級）；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰癥狀或合并糖尿病者（Ⅰ類，B級）。

①肌酐>221mmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml/（min?1.73m ²）；②血鉀>5.0mmol/L；③妊娠婦女。

螺內酯，初始劑量10～20mg，1次／日，至少觀察2周后再加量，目標劑量20～40mg，1次／日，常用劑量20mg，1次／日。依普利酮，初始劑量25mg，1次／日，目標劑量50mg，1次／日。通常醛固酮受體拮抗劑應與袢利尿劑合用，避免同時補鉀及食用高鉀食物（應注意市售的低鈉鹽中加有氯化鉀），除非有低鉀血癥。使用醛固酮受體拮抗劑治療后3天和1周應監測血鉀和腎功能，前3個月每個月監測1次，以后每3個月1次。

主要是腎功能惡化和高血鉀，如血鉀>5.5mmol/L或eGFR<30ml/（min?1.73m ²）應減量并密切觀察，血鉀>6.0mmol/L或eGFR<20ml/（min?1.73m ²）應停用。螺內酯可引起男性乳房疼痛或乳房增生癥（10%），為可逆性，停藥后消失。