NOSES Ⅳ式主要適用于腫瘤較小的高位直腸癌以及遠端乙狀結腸癌，該術式的操作特點表現在腹腔內完全游離切斷直腸，經肛門將直腸標本取出體外，再進行全腹腔鏡下乙狀結腸與直腸的端-端吻合。與常規腹腔鏡手術比較，NOSES Ⅳ既能保證腫瘤的根治效果，又能最大限度減輕因腹壁切口帶來的創傷。因此，NOSES Ⅳ是一個兼具根治和保留功能的手術方式。當然，該手術也對術者提出較高的要求，包括扎實的解剖學基礎、熟練的腹腔鏡操作技術、清晰的手術思路，同時在嚴格掌握無菌術和無瘤術下，完成抵釘座在腫瘤下方取出，在腫瘤上方置入近端腸腔這一技術難點，這樣才能保證NOSES Ⅳ式的順利實施。

1.高位直腸、直腸乙狀結腸交界處腫瘤或乙狀結腸遠端腫瘤；

2.腫瘤環周徑小于3cm為宜；

3.腫瘤不侵出漿膜為宜。

1.非此段腸腫瘤；

2.腫瘤過大，無法經直腸肛門拖出者；

3.乙狀結腸系膜過于肥厚，判定經肛拖出困難者。

4.過于肥胖者（BMI>35）。

全身麻醉或全身聯合硬膜外麻醉。

患者取功能截石位，右側大腿需稍平一些，有利于術者操作（圖10-4）。

置于臍上3～5cm處；

右髂前上棘與臍連線中外1/3點偏上；

右腹直肌旁，平臍處；

左腹直肌旁，平臍處；

位于臍與左髂前上棘連線中外1/3偏外，便于放置引流管充分引流（圖10-5）。

術者站位于患者右側，助手站位于患者左側，扶鏡手站立于術者同側（圖10-6）。

超聲刀、60mm直線切割閉合器、29mm環形吻合器、無菌保護套。

進鏡至腹腔觀察肝臟、膽囊、胃、脾臟、大網膜、結腸、小腸及盆腔表面有無轉移種植及其他病變（圖10-7、圖10-8）。

腫瘤的具體位置、大小和手術的可行性（圖10-9）。

判定乙狀結腸及系膜血管弓的長度。腫瘤位置決定是否保留腸系膜下動靜脈及直腸上動脈。還需考慮系膜肥厚程度，預判能否經直腸肛門取出。

患者頭低足高體位，助手左手鉗提起直腸前壁向上、向腹壁方向，展示直腸在盆腔內完整走行。同時，助手右手鉗提起腸系膜下動靜脈處，使整個腸系膜下動靜脈根部至直腸及盆底腹膜返折處清晰進入視野。在骶骨岬下方3～5cm，尤其是肥胖患者，往往有一菲薄處，用超聲刀從此處開始操作（圖10-11）。切開系膜后，刀頭汽化產生熱量，沿著骶前間隙走行，用刀頭上下推動，可見白色蜂窩狀組織間隙（圖10-12）。

沿著Toldt間隙向上向左側分離，沿著乙狀結腸系膜與回腸系膜分界線逐層向腸系膜下動脈根部游離（圖10-13），游離過程中可見左側輸尿管走行及蠕動（圖10-15）。將紗布條向上后方推動，置于腸系膜下動靜脈根部后方，起到保護和指示作用。轉換鏡頭，可見乙狀結腸系膜無血管區后方的紗布團（圖10-16）。可以放心在腸系膜下動脈根部預切定線清掃淋巴脂肪組織，并于根部結扎腸系膜下動脈（圖10-17）。繼續向左外側分離，翻轉系膜可見腸系膜下靜脈走行，裸化腸系膜下靜脈并非必要，切莫為了裸化而裸化（圖10-18）。顯露腸系膜下靜脈后可結扎切斷該血管（圖10-19），并部分打開乙狀結腸系膜無血管區。

提起腫瘤邊緣系膜，直腸系膜遠端需游離至腫瘤下方5cm處。沿著直腸上段外側向下打開腹膜至標志線。充分游離后壁，注意游離范圍，并保護下腹下神經（圖10-20）和骶前血管（圖10-21）。

將紗布條墊于游離的系膜后方，將腫瘤翻向右側。打開乙狀結腸外側粘連（圖10-22），沿Toldt筋膜分離，注意保護輸尿管及生殖血管。向內側游離可見紗布條，其既起到標志作用（圖10-23），又可保護后方輸尿管。一般情況下本術式不游離脾曲。向下在直腸左側游離至與右側同一水平（圖10-24）。

由于直腸系膜兩側貫通，可以在確定水平面橫斷直腸系膜，應小心仔細分離，通常直腸上動靜脈遠端（即保留端），可用血管夾夾閉。腫瘤下方的裸化范圍為3～5cm（圖10-25～圖10-27）。最后用直線切割閉合器將腸管裸化區切割閉合（圖10-28）。

將紗布條墊于乙狀結腸系膜后方，裁剪分離乙狀結腸動靜脈數支（圖10-29、圖10-30），向預定的乙狀結腸壁分離，應裸化乙狀結腸腸管2cm左右（圖10-31）。

將保護套經主操作孔置入腹腔（圖10-32），用超聲刀將直腸閉合端切開，經肛門置入卵圓鉗，將保護套拉出至肛門外（圖10-33），用卵圓鉗將抵釘座經保護套送入腹腔（圖10-34）。將遠端腸管置入保護套里，并在腫瘤上方腸壁縱行打開一小口（圖10-35），將1/4碘附紗條經縱向切口探入乙狀結腸腔（圖10-36）。將抵釘座經縱向切口置入乙狀結腸腔內（圖10-37）。在縱向切口上方，用直線切割閉合器將腸管裸化區切割閉合（圖10-38），并用碘附紗團消毒乙狀結腸斷端（圖10-39），至此標本完全游離于保護套中（圖10-40）。將用過的小紗布和標本一起置入保護套內（圖10-41）。在保護套內經直腸肛門緩慢拉出，移出體外（圖10-42）。

用直腸切割器閉合直腸殘端（圖10-43），由于腫瘤位置高，閉合容易，往往一次切割閉合即可。將切下直腸殘端置入取物袋或者自制手套中，經12mm戳卡取出（圖10-44）。在乙狀結腸斷端一角取出抵釘座連接桿（圖10-45、圖10-46），助手將環形吻合器經肛門置入，靠近直腸殘端的左側角旋出穿刺器（圖10-47）。完成對接，調整結腸系膜方向，完成乙狀結腸和直腸端-端吻合（圖10-48）。取出吻合器，檢查吻合環完整性。可以鏡下縫合危險三角（圖10-49、圖10-50）。經肛門注水注氣試驗檢查吻合口通暢確切，無滲漏及出血（圖10-51、圖10-52）。沖洗腹腔，檢查無誤后，左右下腹部各放置一枚引流管（圖10-53、圖10-54），排盡氣腹，縫合戳卡孔，可用普魯卡因封閉切口以減少術后疼痛。

TME手術中理想的外科平面是直腸后間隙，環繞直腸擴展。在直腸后面是直腸后間隙（圖10-57）；在側方是直腸側韌帶；在前方是Denonvilliers筋膜兩葉之間。在游離直腸系膜時，最先進入直腸后間隙，充分游離直腸后壁，再由后壁向兩側壁進行游離擴展，最后處理直腸前壁。按照由后向前的順序進行操作可以更加容易地進入正確的Toldt間隙，最大限度避免副損傷，降低手術難度，在這一間隙內操作更能滿足腫瘤學要求，達到良好的根治效果。此外，即使在這個間隙內進行操作，也應該在直腸的后外側緊貼直腸深筋膜游離，此舉可更為有效地保護骶前筋膜內的盆腔自主神經和骶前靜脈。

解剖學上認為，直腸兩側的間隙內富含大量的疏松結締組織，在兩側的后下方可見含有血管、內臟神經的結締組織束垂直穿入直腸壁，即所謂的直腸側韌帶（圖10-58）。外科醫生常強調直腸側韌帶的存在，但對其形態、范圍及結構的表述至今尚不明確。直腸側韌帶并無明顯而強韌的束狀外形，且解剖位置不恒定。有學者做過研究，直腸兩側能夠在鏡下明確找到纖維束狀結構的占71%，能夠在所謂“側韌帶”中找到直腸中動靜脈的僅占57%。該結構對于直腸根治術的意義遠較直腸系膜為小。通過長期的經驗表明，雖然很多外科醫生認為直腸側韌帶中有直腸中血管，但又指出此處往往只需要正常進行游離解剖，而無需特殊結扎處理。