NOSES Ⅲ式主要適用于腫瘤略大的中位直腸癌女性患者，該術式的操作特點表現為經陰道將直腸拉至體外，在體外切除直腸標本后，再進行全腹腔鏡下乙狀結腸與直腸的端-端吻合。與NOSES Ⅱ式的區別在于：①不需要在腹腔內剖開腸管，更符合無菌術要求；②對陰道的術前準備要求更加嚴格；③經陰道途徑取標本，由于陰道具有很強的延展性，因此NOSES Ⅲ式的適應證更為寬泛，但僅局限于女性患者。盡管NOSES Ⅲ式與常規腹腔鏡直腸切除術存在一定區別，但只要嚴格掌握該術式的適應證，具有清晰的手術思路，以及適宜的操作技巧，這一技術完全是科學合理、安全可行的。

1.女性中段直腸癌或良性腫瘤；

2.腫瘤環周直徑介于3cm到5cm之間；

3.腫瘤不侵出漿膜為宜；

4.乙狀結腸及系膜長度適合拉出者。

1.腫瘤體積過大，取出有困難者；

2.乙狀結腸及系膜長度無法達到經陰道拉出者；

3.過于肥胖者（BMI>35）。

全身麻醉或全身聯合硬膜外麻醉。

患者取功能截石位，右側大腿需稍平一些，有利于術者操作（圖9-4）。

臍窗中；

位于臍與右側髂前上棘連線中外1/3處；

位于平行臍右側10cm處；

臍水平左上方腹直肌外緣；

位于臍與左髂前上棘連線中外1/3處，該鉗操作較少，主要起提拉作用，靠外側便于兼顧放置引流管（圖9-5）。

術者站位于患者右側，助手站位于患者左側，扶鏡手站立于術者同側（圖9-6）。

超聲刀、60mm直線切割閉合器、29mm環形吻合器、陰道縫合線、舉宮器、無菌保護套。

在詳細的術前檢查和術前方案評估的基礎上，探查分三步：

進鏡至腹腔，觀察肝臟、膽囊、胃、脾臟、結腸、小腸、大網膜和盆腔有無腫瘤種植（圖9-7）。

腫瘤的具體位置、大?。▓D9-8）。

判定乙狀結腸及其系膜長度及系膜肥厚程度能否合適經陰道拉出體外（圖9-9、圖9-11）。

術者用超聲刀在骶骨岬下方直腸系膜薄弱處行第一刀切割，刀頭熱量產生汽化，沿直腸系膜骶前間隙擴散（圖9-13、圖9-14）。用刀頭上下撥動，可見白色骶前筋膜，表明此間隙正確，用超聲刀上下擴展空間，有時可見下腹下神經走行（圖9-15）。

術者用左手持鉗沿直腸上動脈及腸系膜下動脈走行將其挑起。右手持超聲刀，沿Toldt間隙向系膜根部及左側、外側游離（圖9-16），可用小紗布條鈍性分離（圖9-17），可見游離平面光滑、平整、干凈?？梢娮髠容斈蚬茏咝屑叭鋭樱▓D9-18）。將紗布條置于腸系膜下動靜脈后方及左外側，此處可見乙狀結腸系膜無血管區。轉換鏡頭可見腸系膜下動靜脈根部及后方紗布全貌。紗布起到指示和保護作用（圖9-19）。超聲刀在根部預切線逐層分離（圖9-20）。在此處血管的裸化不宜過長，夠結扎即可（圖9-21、圖9-23）。雙重結扎腸系膜下動脈及靜脈（圖9-22、圖9-24）。

當腸系膜下動靜脈離斷后，可部分打開乙狀結腸系膜無血管區。助手左手持鉗提拉系膜，右手鉗夾腸系膜下動靜脈斷端翻轉。術者向下向外側進一步分離乙狀結腸系膜間隙至左髂總動脈分叉處（圖9-25），注意保護輸尿管及生殖血管（圖9-26），放置一紗布條于此區域（圖9-27）。向下游離與直腸右側游離會合（圖9-28）。

直腸右側分離線清晰可見（圖9-29）。直腸右側壁的游離需與直腸后壁分離相結合，范圍依據腫瘤位置而定，一般在腫瘤下方3～5cm即可，不宜過多，還應考慮直腸的功能因素。

切斷乙狀結腸粘連帶（圖9-31），沿Toldt筋膜向內側游離，可發現置于系膜后方的紗布（圖9-32），打開系膜向上、向下充分游離（圖9-33、圖9-34）。

根據腫瘤的大小及病理特點，可在腫瘤下方3～5cm處橫行切割直腸系膜，不用裸化過多，大約2cm即可（圖9-36）。

將乙狀結腸翻向左側，在系膜后方墊一紗布條。目測或測試需要游離的乙狀結腸系膜范圍，乙狀結腸系膜裁剪預留長一些，使標本容易經陰道拉出。確定吻合預定線（圖9-37）。將系膜提起，可見腸系膜下動靜脈和直腸上動靜脈的走行。進行分離解剖，結扎切割2～3支乙狀結腸動靜脈（圖9-38），向腸管預定線切割分離系膜。乙狀結腸腸管裸化2cm即可，不宜裸化過多。

用直線切割閉合器在腫瘤下方4～5cm處切斷腸管（圖9-39）。助手經陰道再次消毒后，將小膀胱拉鉤置于陰道后穹隆起指示作用（圖9-40），術者用超聲刀橫行切開后穹?。▓D9-41），經戳卡孔將無菌塑料保護套送入腹腔（圖9-42），助手用卵圓鉗夾持保護套一端，將其經陰道拉出體外。術者將標本置入保護套內，助手經陰道用卵圓鉗夾持直腸斷端，將其拉出體外（圖9-43），在體外乙狀結腸預切定線上放置荷包鉗（圖9-44），切斷并移去直腸標本。

將吻合器抵釘座置入乙狀結腸殘端（圖9-45），收緊荷包（圖9-46）。沖洗消毒后，用卵圓鉗將乙狀結腸送回腹腔。經肛門置入環形吻合器，完成抵釘座與穿刺針連接后，行乙狀結腸與直腸的端-端吻合（圖9-47～圖9-49）。同時檢查吻合環的完整性。用可吸收縫線在危險三角區域8字縫合。注水注氣試驗檢查吻合口是否通暢，有無出血及滲漏。

排出腹腔氣體，陰道切口的縫合可采用腹腔鏡下縫合（圖9-50）。再次生理鹽水或蒸餾水沖洗盆腔，留置引流管（圖9-51、圖9-52）。關閉戳卡孔，清點紗布器械確切無誤，術畢。

保留盆腔自主神經是直腸癌根治術的重要內容之一，其強調在保證腫瘤根治的前提下，最大限度地減少患者術后出現性功能和排尿障礙的可能性，改善患者術后的生活質量。因此，在行直腸全系膜切除手術時，很有必要掌握盆腔自主神經的組成及走行。

由胸髓T ₁₁～T ₁₂及高腰髓節段發出的交感神經組成腹腔神經叢包繞腹主動脈，向下延續為上腹下神經叢（圖9-55）（簡稱上腹下叢）。上腹下叢由腹主動脈分叉延續至骶骨岬水平，緊貼腸系膜下血管的后方走行。腸系膜下血管可作為尋找上腹下叢的標志，在結扎腸系膜下血管時，應注意勿損傷其后方的上腹下叢。上腹下叢于髂血管分叉處發出左、右腹下神經。腹下神經于髂內血管的內側，沿骨盆側壁向下走行，與骶孔發出的骶 _2～4骨盆內臟神經匯合形成骨盆神經叢（圖9-56）（簡稱盆叢）和下腹下叢，后兩者難以區分。

盆叢位于腹膜后，在男性直腸、精囊、前列腺及膀胱后部的兩側（側韌帶內）形成次級神經叢，即直腸叢、膀胱叢和前列腺叢，與髂內動脈的分支伴行，分布于相應臟器。盆叢（圖9-57、圖9-58）的交感成分來自腹下神經和骶交感干，副交感神經成分來自骶髓 _2～4節段發出的骨盆內臟神經。盆叢前方與下三分之一直腸相鄰，部分神經纖維參與直腸側韌帶的構成。下腹下叢又主要分為4個分支支配不同器官：直腸支為直腸側韌帶的主要構成部分；輸尿管支為腹下神經的分支與輸尿管繞行；膀胱、前列腺分支均在直腸后間隙的后外側分布；勃起神經為下腹下叢的最遠側分支，參與形成走行于鄧氏筋膜前葉內的神經血管束。

腹下神經在術中較易辨認，相對粗大，位置較為固定。骨盆內臟神經較為細小，為直腸側壁周圍的叢狀纖維；其中的副交感成分使陰莖勃起。手術中牽拉、切斷直腸及側韌帶過程中易損傷盆叢及骨盆內臟神經，導致勃起障礙；行腹主動脈和髂血管周圍淋巴清掃時易損傷腹下神經，導致射精障礙；經腹會陰聯合根治術還會損傷陰部神經及其分支，破壞感覺傳入纖維；以上損傷均可導致術后性功能障礙的發生。與開腹手術相比，腹腔鏡手術可以通過局部放大視野，清晰地暴露神經及其走行，使術者操作更為準確，避免對神經的損傷。

所謂“新直腸”是指部分或全部直腸切除后，代之以重新吻合后形成的新的解剖結構，雖在原有直腸位置，但與原直腸的解剖結構及功能相比已經明顯不同，我們稱之為“新直腸”（圖9-59）?！靶轮蹦c”無論在血液供應、神經反射和傳導以及在排便、控便功能上都與原直腸存在本質上的差別，尤其值得注意的是在“新直腸”復發或再發腫瘤后，對手術方式的選擇不可再依照原直腸的位置來判定，應充分考慮“新直腸”的系膜血供及周圍解剖結構變化，從而選擇合理的手術治療方式。

大部分患者直腸切除后，“新直腸”一定程度上喪失了原有儲存糞便的功能。同時，由于腸腔管徑的改變及術后吻合口瘢痕形成，使腸管容量發生顯著下降。另外，“新直腸”與原直腸相比，在感覺、運動及張力方面也存在一定程度的差異，導致新直腸順應性發生改變。因而在“新直腸”形成后，一些患者出現了前切除綜合征的表現。針對此類患者，術中要減少對盆腔自主神經的損傷。注意術中輕柔操作，減輕對肛門括約肌功能的損傷。此外，在術后要囑咐患者進行肛門括約肌收縮訓練，或采用肛周按摩理療，進而最大限度減輕前切除綜合征的癥狀。