NOSES Ⅴ式主要適用于腫瘤較大的高位直腸癌、遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸癌的女性患者，該術(shù)式的操作特點(diǎn)表現(xiàn)在腹腔內(nèi)完全游離切斷直腸，經(jīng)陰道將直腸標(biāo)本取出體外，再進(jìn)行全腹腔鏡下乙狀結(jié)腸與直腸的端-端吻合。與NOSES Ⅳ式的區(qū)別在于：①經(jīng)陰道途徑取標(biāo)本，由于陰道具有很強(qiáng)的延展性，因此NOSES Ⅴ的適應(yīng)證更為寬泛，但僅局限于女性患者；②只需要在腫瘤上方腸壁開一小口置入抵釘座，因此腹腔污染機(jī)會(huì)少，無菌操作更易把控。只要熟練掌握該技術(shù)的操作要點(diǎn)，術(shù)中注意無菌術(shù)和無瘤術(shù)，NOSES Ⅴ式既能保證腫瘤的根治效果，又能保護(hù)器官組織的結(jié)構(gòu)功能。

1.高位直腸腫瘤、直腸乙狀結(jié)腸交界腫瘤或遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸腫瘤；

2.腫瘤環(huán)周徑介于3cm到5cm；

3.腫瘤未侵出漿膜為佳。

1.非此腸段腫瘤；

2.腫瘤環(huán)周徑大于5cm，經(jīng)陰道取出困難者；

3.腫瘤侵出漿膜，經(jīng)陰道取出有腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn)者。

4.過于肥胖者（BMI>35）。

全身麻醉或全身聯(lián)合硬膜外麻醉。

患者取功能截石位，右側(cè)大腿需稍平一些，有利于術(shù)者操作（圖11-5）。

置于臍上3～5cm處；

右髂前上棘與臍連線中外1/3點(diǎn)偏上；

右腹直肌旁，臍右側(cè)5～10cm處；

左腹直肌旁，平臍處；

位于臍與左髂前上棘連線中外1/3偏外，便于放置引流管充分引流（圖11-6）。

術(shù)者站位于患者右側(cè)，助手站位于患者左側(cè)，扶鏡手站位于術(shù)者同側(cè)（圖11-7）。

超聲刀、60mm直線切割閉合器、29mm環(huán)形吻合器、陰道縫合線、舉宮器、無菌保護(hù)套。

在充分術(shù)前檢查和術(shù)前討論方案評(píng)估的基礎(chǔ)上，探查分三步：

進(jìn)鏡至腹腔，常規(guī)觀察肝臟、膽囊、胃、脾臟、結(jié)腸、小腸、大網(wǎng)膜和盆腔有無腫瘤種植和腹水（圖11-8、圖11-9）。

判斷腫瘤的位置、大小，詳細(xì)評(píng)估腫瘤經(jīng)陰道拉出體外的可能性（圖11-10）。

判定乙狀結(jié)腸及其系膜長(zhǎng)度及系膜肥厚程度能否經(jīng)陰道拉出體外。

由于腫瘤位置較高，助手左手持鉗提起腫瘤下方直腸前壁，右手持鉗提起系膜（圖11-12）。術(shù)者可根據(jù)情況在骶骨岬或下方打開系膜（圖11-13）。

沿著Toldt間隙向上向左側(cè)分離，沿著乙狀結(jié)腸系膜與回腸系膜分界線，逐層向腸系膜下動(dòng)脈根部打開，游離過程中可見左側(cè)輸尿管走行及蠕動(dòng)（圖11-15）。將紗布條向上后方推動(dòng)，置于腸系膜下動(dòng)靜脈根部后方，起到保護(hù)和指示作用（圖11-16）。轉(zhuǎn)換鏡頭，可見乙狀結(jié)腸系膜無血管區(qū)后方的紗布（圖11-17）。在紗布的保護(hù)下，術(shù)者可放心在腸系膜下動(dòng)脈根部預(yù)切定線清掃淋巴脂肪組織，并于根部結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈（圖11-18）。繼續(xù)向左外側(cè)分離，翻轉(zhuǎn)系膜可見腸系膜下靜脈走行，裸化腸系膜下靜脈并非必要，切莫為了裸化而裸化。顯露腸系膜下靜脈后可結(jié)扎切斷該血管（圖11-19、圖11-20），并部分打開乙狀結(jié)腸系膜無血管區(qū)（圖11-21）。

當(dāng)腸系膜下動(dòng)靜脈離斷后，助手可提起直腸系膜后方，術(shù)者用超聲刀沿Toldt間隙向下、向后方分離（圖11-22、圖11-23）。直腸系膜避免分離過多，在腫瘤下方5cm即可。

直腸右側(cè)壁的游離，可預(yù)先確定腫瘤下方切除范圍，從外側(cè)向預(yù)定腸壁游離（圖11-24）。

在乙狀結(jié)腸和直腸系膜后方置一紗布條（圖11-25），將乙狀結(jié)腸翻向右側(cè)，打開乙狀結(jié)腸外側(cè)粘連帶（圖11-26）。沿Toldt筋膜向內(nèi)側(cè)游離，打開系膜左右貫通向上進(jìn)一步分離（圖11-28）。一般無需游離脾曲，向下游離至與右側(cè)同一水平面。

在腫瘤下方約5cm橫行切斷直腸系膜，如遇直腸上動(dòng)靜脈較粗（圖11-29），可用血管夾夾閉斷端。腫瘤下方腸管裸化范圍約2cm即可（圖11-30）。

在系膜后放置一枚紗布條，目測(cè)或測(cè)試腸管需吻合的長(zhǎng)度，沿著腸系膜下動(dòng)靜脈走行分離解剖裁剪（圖11-31、圖11-32），并裸化2cm左右乙狀結(jié)腸備用（圖11-33）。

將保護(hù)套經(jīng)主操縱孔置入（圖11-34），助手經(jīng)陰道用膀胱拉鉤將陰道后穹隆抬起（圖11-35），術(shù)者用超聲刀橫行切開陰道約3cm，再縱行牽拉切口，擴(kuò)大至5～6cm（圖11-36）。經(jīng)陰道置入卵圓鉗將保護(hù)套拉出體外并撐開（圖11-37），再經(jīng)保護(hù)套將抵釘座送入腹腔（圖11-38）。在腫瘤上方乙狀結(jié)腸預(yù)切定線下方1cm縱行切開腸壁（圖11-39），助手用吸引器及時(shí)吸引腸內(nèi)容物并用碘附紗布清洗腸腔（圖11-40、圖11-41）。將抵釘座置入乙狀結(jié)腸近端腸腔內(nèi)（圖11-42），用直線切割閉合器橫斷乙狀結(jié)腸（圖11-43）。同時(shí)，再用直線切割閉合器在腫瘤下方腸管裸化區(qū)橫行切斷直腸（圖11-44）。至此，直腸腫瘤及腸段完全游離于腹腔。術(shù)者與助手將標(biāo)本及用過的小紗布置入保護(hù)套內(nèi)，另一助手用卵圓鉗在保護(hù)套內(nèi)夾持住腫瘤下方腸壁斷端，緩慢、勻速將腫瘤拉出體外（圖11-45）。

在乙狀結(jié)腸斷端一角取出抵釘座連接桿（圖11-46），經(jīng)肛門置入環(huán)形吻合器并旋出吻合器穿刺針（圖11-47），將抵釘座與吻合器機(jī)身對(duì)接（圖11-48），完成乙狀結(jié)腸直腸端-端吻合（圖11-49）。檢查吻合環(huán)的完整性，可以加固縫合危險(xiǎn)三角（圖11-50）。最后進(jìn)行注氣注水試驗(yàn)，再次檢查吻合口通暢性（圖11-51），確切無出血。生理鹽水或蒸餾水沖洗腹腔后，經(jīng)腹或經(jīng)陰道放置腹腔引流管。

引流管擺放好后，排出腹腔氣體關(guān)閉戳卡孔，充分暴露陰道切口，用兩把愛麗絲鉗提起切口的前后壁，用可吸收線間斷縫合即可（圖11-52）。

NOSES的器械設(shè)備主要依賴于腹腔鏡技術(shù)平臺(tái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和推廣，各種腹腔鏡下器械，尤其是吻合器、閉合器的合理使用，對(duì)外科醫(yī)生提出了更高的要求。術(shù)者需掌握不同吻合器、閉合器的型號(hào)、工作原理及結(jié)構(gòu)性能等，這樣才會(huì)使術(shù)者在手術(shù)過程中顯得更為從容不迫、有的放矢。

NOSES中主要涉及的閉合器是直線切割閉合器，釘倉(cāng)長(zhǎng)度包括30mm、45mm、60mm等規(guī)格，根據(jù)組織的不同寬度，選取不同長(zhǎng)度的閉合器釘倉(cāng)。在中低位直腸手術(shù)中閉合器的選擇要遵循以下幾個(gè)原則：①在低位直腸癌手術(shù)中，由于吻合平面位置深，因此一定要選用頭端可彎曲的閉合器；②盡量通過一把閉合器完成腸管的切割閉合；③切割閉合線與腸管需形成垂直角，避免影響腸管血運(yùn)及后續(xù)操作；④如一把閉合器無法完成操作，需多把閉合器時(shí)，盡量保證閉合線在同一水平，避免出現(xiàn)閉合線成角（圖11-55）。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，在中低位直腸操作時(shí)，一把60mm閉合器即可完成直腸的切割閉合。但對(duì)于部分肥胖的患者，用60mm閉合器完成閉合后，常會(huì)殘留5～10mm的腸管無法一次性閉合。在此，我們會(huì)巧借這部分殘留腸管組織作為吻合器穿刺桿的穿出點(diǎn)（圖11-56～圖11-59）。此舉既可減少一個(gè)危險(xiǎn)三角，降低吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，也可以減少一把閉合器的使用，降低患者手術(shù)費(fèi)用。

NOSES中使用的環(huán)形吻合器與傳統(tǒng)直腸手術(shù)一致，主要包括25mm、28mm、29mm、31mm、33mm等幾個(gè)型號(hào)。術(shù)中根據(jù)腸管的不同口徑，來選取不同型號(hào)的吻合器。環(huán)形吻合器的使用具體需要掌握以下幾點(diǎn)。①調(diào)節(jié)適宜間距。適度靠攏，壓緊兩層管壁是保證釘合質(zhì)量的關(guān)鍵。由于腸壁厚度個(gè)體差異較大，吻合器間距多為1.5～2.0mm，即收緊抵釘座與釘座的松緊度，在示窗顯示達(dá)60%～70%為宜，并注意周圍厚度應(yīng)均勻一致。②擊發(fā)吻合器后放松，退出吻合器機(jī)身，盡量縮短對(duì)組織擠壓時(shí)間，減輕組織創(chuàng)傷。有報(bào)道，部分術(shù)后吻合口狹窄與管壁受器械過度擠壓損傷有關(guān)。但亦有認(rèn)為，壓緊擊發(fā)后稍作停頓再放松，有助于防止吻合口出血。不同觀點(diǎn)尚有待于進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。③減輕吻合口張力。吻合口張力會(huì)導(dǎo)致縫釘切割或撕裂管壁組織，影響愈合伴發(fā)滲漏。④妥善處理殘留組織。在吻合兩側(cè)腸壁的2.0cm范圍內(nèi)仔細(xì)分離殘留系膜組織或脂肪垂，防止嵌入釘合的兩層腸壁之間，造成出血或釘合不嚴(yán)，但亦應(yīng)注意分離過多可引起吻合口缺血壞死。⑤充分保證上下端腸壁血運(yùn)。荷包縫合邊距在0.5cm范圍內(nèi)，盡可能減少殘留組織過多或組織不均勻，造成釘合或切割不完全。⑥退出吻合器時(shí)緩慢旋轉(zhuǎn)，保護(hù)并防止撕裂吻合口處黏膜。取出吻合器后應(yīng)立即檢查兩端環(huán)形腸壁組織是否完全。必要時(shí)應(yīng)做腸腔內(nèi)充氣注水試驗(yàn)，檢查吻合是否確實(shí)。

吻合口漏是低位超低位直腸保肛手術(shù)最主要的并發(fā)癥，術(shù)中確切的吻合是降低吻合口漏發(fā)生的主要方法。吻合后進(jìn)行注水注氣試驗(yàn)是檢查吻合口漏的一個(gè)主要方法。注水注氣試驗(yàn)陽(yáng)性主要表現(xiàn)為吻合部位可見明顯氣泡產(chǎn)生，經(jīng)肛門注入碘附水，可見碘附水經(jīng)吻合口滲漏（圖11-60）。此時(shí)宜采用4-0的可吸收縫線，在吻合口處的兩個(gè)“危險(xiǎn)三角”或滲漏點(diǎn)處，進(jìn)行八字縫合，之后再對(duì)吻合口進(jìn)行環(huán)周加固（圖11-61、圖11-62）。在此過程中，助手經(jīng)肛門注入碘附水，并向上推動(dòng)肛門，以利于術(shù)野的暴露和術(shù)者的操作。加固完成后，再次進(jìn)行注氣注水試驗(yàn)，以證實(shí)吻合口通暢且確切。