NOSES Ⅰ式D法主要適用于腫瘤較小的低位、超低位直腸癌患者。與常規腹腔鏡直腸癌根治術一樣，腹腔鏡下操作需要嚴格遵循TME原則，在正確的間隙進行解剖和游離，盆底游離應更加充分以便經會陰在內外括約肌間隙操作，這也是該手術準確完成的關鍵。NOSES Ⅰ式D法的操作特點表現在腹腔鏡下充分游離之后，在肛管內、經內外括約肌間逆行離斷腸管，并將標本經自然腔道取出，再將近端乙狀結腸與肛管進行吻合。NOSES Ⅰ式操作方式的特點：①腹腔內切割閉合乙狀結腸預切線；②盆底直腸系膜充分游離至內外括約肌間溝；③會陰處準確尋找內外括約肌間隙入路。該術式對術者和助手在盆腔狹小空間的超低位操作配合默契程度要求很高，同時對無菌和無瘤操作要求嚴格。NOSES Ⅰ式D法既能保證腫瘤偏小的低位、超低位直腸癌患者的根治效果，又能最大限度保留肛門功能，同時還減少了腹壁的輔助切口，因此該術式完全符合功能外科和微創外科的要求。

1.低位超低位直腸癌；

2.浸潤潰瘍型腫瘤，活動性良好；

3.隆起型腫瘤，腫瘤厚度小于2cm；

4.局部侵犯深度為T1或T2；

5.病理類型為高中分化腺癌。

1.腫瘤下緣位于齒狀線至齒狀線上3cm以內；

2.腫瘤厚度大于3cm；

3.直腸癌侵犯深度達T3；

4.低分化或黏液腺癌，術中無法行快速冷凍病理確定下切緣狀況者；

5.過于肥胖者。

全身麻醉或全身聯合硬膜外麻醉。

選擇功能截石位，右側大腿應低平，便于術者操作（圖6-4）。

臍窗中；

右側髂前上棘與臍連線中外1/3偏下位置為宜，使得低位直腸深部操作容易一些，尤其在低位直腸壁裸化時，可形成垂直角度橫斷直腸系膜；

位于臍右側10cm左右，這樣在直腸深部操作時，可減少與腹腔鏡鏡頭的干擾；

位于臍與左髂前上棘連線中外1/3處為宜，主要起到提拉作用，同時，靠外側便于放置引流管；

臍水平左上方，靠內側腹直肌外緣為宜（圖6-5）。

腹部操作：術者站位于患者右側，助手站位于患者左側，扶鏡手站位于術者同側；會陰部操作：術者位于患者兩腿之間，助手分別位于患者左側和右側（圖6-6）。

超聲刀、針式電刀、肛門牽開器。

在詳細的術前檢查和術前方案評估的基礎上，探查分三步：

進鏡按照肝臟、膽囊、胃、脾、大網膜、結腸、小腸、直腸和盆腔順序逐一進行探查，判斷有無種植轉移及其他可疑病灶（圖6-7、圖6-8）。

根據一般規律，腹腔鏡下低位直腸腫瘤常無法探及，大多數腫瘤位于腹膜返折以下，術者可以用右手行直腸指診，與左手操作鉗進行會合，來判定腫瘤位置及大小，是否適合行該手術（圖6-9）。

判定乙狀結腸長度及血管系膜弓的長度，判定直腸系膜肥厚程度，能否有足夠系膜長度拉出肛門外，最后確定手術方案（圖6-10）。

患者頭低足高體位，并用1/2紗布條將小腸擋于上腹部，能顯露整個盆腔及腸系膜下動靜脈根部。助手左手鉗提起直腸前壁向腹壁方向牽拉，使直腸在盆腔展示完整走行。同時，助手右手鉗提起腸系膜下動靜脈處，使整個腸系膜下動靜脈根部至直腸及盆底腹膜返折處清晰進入視野（圖6-11），選擇在骶骨岬下方3～5cm，尤其是肥胖患者，往往有一菲薄處（圖6-12），用超聲刀從此處開始游離。切開后刀頭汽化產生熱量，并沿著骶前間隙走行，用刀頭上下推動，可見白色蜂窩狀組織間隙，此為正確的游離間隙（圖6-13）。

沿此間隙上下分離（圖6-14），直腸系膜能提起一定的空間，就開始向腸系膜下動靜脈根部游離。同時，向左側沿Toldt筋膜上下擴大空間，也用小紗布鈍性分離。分離過程中應注意分辨下腹下神經的走行并注意保護（圖6-15）。腸系膜下動脈根部毗鄰關系清晰，遂用超聲刀分離清掃根部脂肪、結締組織，勿用超聲刀上下剝離，而應選定切除線，由近及遠整塊分離（圖6-16），血管根部不宜裸化過長，夠結扎即可，分別結扎腸系膜下動靜脈（圖6-17、圖6-18）?？梢娪坞x平面光滑、平整、干凈，清晰可見左側輸尿管走行及蠕動（圖6-19）。將小紗布墊于腸系膜下動靜脈后方（圖6-20）。

術者沿著Toldt筋膜進一步向外向下分離乙狀結腸系膜至髂總動脈分叉處（圖6-21）。沿骶前間隙分離（圖6-22），可見下腹下神經，在其分叉處向左右分離，在神經表面用超聲刀勻速推行分離。在骶前分離一定沿著正確的間隙，過深傷及骶前靜脈導致出血，過淺導致直腸系膜切除不完整。骶前間隙向下向左右游離，左右可見下腹下盆叢神經3～5支（圖6-23），向下至尾骨水平（圖6-24）。兩側可見肛提肌（圖6-25）。

如果骶前游離充分到位，右側的分離容易進行，如同一層薄膜，助手左手提起膀胱底或用舉宮器將子宮舉起，右手提起直腸系膜，直腸系膜邊界清楚可見（圖6-26）。用超聲刀沿解剖界限分離至腹膜返折，并橫行切開腹膜返折（圖6-27）。

乙狀結腸外側粘連帶，不要提前松解，因它可起到牽拉作用，減少乙狀結腸活動范圍。此時，用超聲刀分離，由外側向內側分離（圖6-28），注意生殖血管和輸尿管。將乙狀結腸翻向右側，可見系膜后方的紗布條，按其指示打開系膜（圖6-29），也可以防止損傷輸尿管等組織器官。向上方游離時，大多數病例不要游離結腸脾曲，向下方沿解剖邊界游離腹膜返折處與右側會師（圖6-30）。

沿著直腸前壁向下分離，顯露陰道后壁并注意保護（圖6-31）。此時，助手做直腸指診再次確認腫瘤位置，應越過腫瘤下緣之后力爭游離達內外括約肌間溝。同時，分別進一步裸化直腸右側腸壁（圖6-32）及左側腸壁，分別至盆底最低點達內外括約肌間溝。

將乙狀結腸向左側在系膜后方墊入紗布（圖6-33），目測裁剪范圍，確定吻合預定線。將系膜提起可見直腸上動靜脈走行，用超聲刀分離并游離出乙狀結腸動靜脈，保留側上血管夾（圖6-34），切除側無需血管夾，超聲刀離斷即可，目的是使標本翻出時減少損傷。進一步向預切線游離，靠近腸壁時盡量不用血管夾，避免吻合時嵌入。超聲刀游離至腸壁并盡量裸化腸管2～3cm（圖6-35）。應用切割閉合器切割離斷乙狀結腸近端預切線處腸管（圖6-36），消毒后留置在左上腹以備吻合。

將肛門充分展開，在腫瘤遠端約1～2cm處確定下切緣，逐層切開黏膜（圖6-37）、黏膜下層至內括約肌層，環周切開，沿后壁向側壁順序在括約肌間隙向上游離至腹腔，最后再分離前壁（圖6-38、圖6-39）。將直腸及系膜經肛門拖出，確認切緣完整（圖6-40）。腹腔鏡下置入卵圓鉗，將近端乙狀結腸拖出體外，過程中應注意系膜的方向避免旋轉，拉出過程操作輕柔，保護括約肌不受過多牽拉張力損傷。

環形修剪拉出體外的近端乙狀結腸斷端（圖6-41），將乙狀結腸斷端與肛管間斷縫合，完成吻合（圖6-42）。檢查吻合確切無出血，局部消毒（圖6-43）。腹腔內留置1～2枚引流至盆底，關閉戳卡孔。

1.主操作孔戳卡偏低一些，便于超低位直腸裸化時形成操作三角，盡量避免“筷子效應”。

2.第一刀切入點可選擇骶骨岬下方直腸系膜薄弱處，此處更容易進入操作平面（骶前間隙）。

3.將小紗布墊于腸系膜下動脈根部后方，便于逐層解剖裸化腸系膜下動脈根部，如有意外出血，便于控制，同時可避免誤傷其他組織結構。

4.乙狀結腸外側束帶最后打開，使其起到牽拉固定作用。

5.直腸系膜的游離按照先后方，再兩邊，最后前方的順序為佳。

6.下腹下神經叢的保護，助手與術者牽拉適度形成操作平面，沿神經表面，盆壁曲線走行勻速推行，見到盆叢3～5支神經分支為最佳狀態。

7.鄧氏筋膜分離以適當張力、超聲刀輕觸自然分開為最佳狀態，如非必要，精囊不宜過分裸化。

8.腫瘤下方腸管裸化及位置確定對于手術成功至關重要。術者右手行直腸指診與左手操作鉗會合確定。

9.乙狀結腸系膜裁剪以距吻合處距離略長為宜，以便拉出體外行吻合操作。

10.體內體外腔道敞開時應注意無菌及無瘤技術。

11.在直視下，應根據腫瘤大小、大體類型、分化程度來制訂下切緣的距離。

12.直腸系膜游離后壁時應越過直腸尾骨韌帶，充分完成肛提肌裂孔邊緣直腸末端的裸化。

13.直腸系膜兩側拓展時應至肛提肌裂口，沿直腸縱肌向下銳性分離達齒狀線附近。

14.從會陰部打開括約肌間隙時，應確認切緣，依次切開黏膜及黏膜下層至內括約肌，環形切開后，沿后壁側壁切至腹腔，最后處理前壁為宜。

1.探查的局限性　常規腹腔鏡手術探查對于腹盆腔內隱匿部位，如小腸系膜等，觀察視野局限。對于性質不明的結節，由于缺乏觸覺感受無法鑒別質地，從而造成判定受限，因此對于隱匿部位的探查要格外仔細，可以進行體位的調整配合探查。對于性質無法判定的結節，必要時要進行開腹探查或送檢術中病理。

2.CO ₂氣腹環境下，腹腔內氣體密閉，超聲刀氣化效應造成的腫瘤細胞氣化，存在腹腔內腫瘤播散的潛在風險，我們的經驗是①術中盡量遵循“No Touch”原則，避免超聲刀等器械觸碰腫瘤組織；②吸引器橋接戳卡進氣孔，小流量引出氣體，既可以避免腹腔內煙霧影響視野，又可保障氣體循環。

3.腸道離斷后，如直腸殘端等缺乏有效保護，我們建議利用碘附紗布覆蓋斷端表面，避免細菌污染和其他臟器觸碰。

4.常規腹腔鏡手術經常會進行淋巴結零散式切除（圖6-46），如腸系膜下動脈根部淋巴結、側方淋巴結等，無法或較少完成標本的整塊切除。我們建議盡可能完成標本的整塊切除，對于切除后的淋巴結，應該使用取物袋取出體外。

5.常規腹腔鏡手術，切除標本經腹部開口取出，尤其對于膽囊、闌尾等切除手術，其切口大小與某些小切口手術類似，并未顯示出腹腔鏡微創的優勢。

6.常規腹腔鏡手術紗布取出方式的誤區　當紗布吸入血液和組織液飽和時，如術者直接經戳卡將紗布取出，紗布內液體可經戳卡流回腹腔，此舉可能會增加腹腔腫瘤種植的風險。正確做法是，干紗布可經戳卡進入腹腔，紗布取出時需放在取物袋中再取出，此舉更符合無瘤原則（圖6-47）。

7.常規腹腔鏡經腹取標本時，切口保護器使用誤區　為了顯示微創優勢，多數醫生不愿意將腹壁取標本切口開得太大。盡管如此，多數腹壁切口大小約為5～10cm，已屬中切口范疇。在運用切口保護器時，醫生往往會忽略取標本時由于切口小，擠壓摩擦標本，導致癌細胞脫落腹腔，引起種植。正確做法是將標本離斷后，放入保護套中進行隔離后再進行取出。因此，為了將無瘤術做得更加完美，我們需要考慮每一個操作細節。