低位直腸癌由于解剖位置特殊使保肛手術增加了難度。目前直腸癌多采用雙吻合器吻合，增加了保肛的機會，但由于吻合器尺寸的限制，對骨盆狹窄及肥胖患者，閉合器很難在盆底肌平面切斷閉合直腸。Parks于1982年提出了經腹直腸癌切除術，經肛門結腸肛管吻合的術式，后經許多學者引用證實了該術式在不影響長期療效的前提下，為更多的直腸癌患者提供了保肛機會，且彌補了雙吻合器對低位直腸癌保肛術的不足。NOSES Ⅰ式C法，即腹部無輔助切口經肛門切斷拉出標本、乙狀結腸肛管單層吻合的腹腔鏡下超低位直腸癌根治術，既是對傳統Parks術的升華，也是對低位直腸NOSES理論體系的完善。該術式特點鮮明：①在保證直腸癌根治的前提下，充分發揮了NOSES微創的優勢，術后損傷小、疼痛輕、恢復快；②經肛門切斷拉出標本、乙狀結腸肛管手工單層吻合，可吸收線縫合兩端，因可吸收線組織相容性好，減少了吻合釘與組織相容性不良的弊端，降低了吻合口炎癥反應，減少吻合口狹窄的可能。③該術式最大限度保護肛管內外括約肌，保留肛門功能，充分保證了術后的控便功能。

1.低位直腸癌或良性腫瘤；

2.腫瘤侵犯腸管大于1/2周，標本無法經肛門外翻取出者；

3.隆起型腫瘤，腫瘤環周徑小于3cm；

4.腫瘤下緣距齒狀線2～3cm為宜。

1.腫瘤局部浸潤較重者；

2.腫瘤環周徑大于3cm，經肛門拖出困難者；

3.黏液腺癌或印戒細胞癌，且術中無法明確下切緣狀況；

4.過于肥胖者（BMI>35）。

全身麻醉或全身聯合硬膜外麻醉。

患者取功能截石位，右側大腿需稍平一些，有利于術者操作（圖5-4）。

臍窗內；

右側髂前上棘與臍連線中外1/3偏下位置為宜，使得低位直腸深部操作容易一些，尤其在低位直腸壁裸化時，可形成垂直角度橫斷直腸系膜；

位于臍右側10cm左右，這樣在直腸深部操作時，可減少與腹腔鏡鏡頭的干擾；

位于臍與左髂前上棘連線中外1/3處為宜，主要起到提拉作用，同時，靠外側便于放置引流管；

臍水平左上方，靠內側腹直肌外緣為宜（圖5-5）。

腹部操作：術者站位于患者右側，助手站位于患者左側，扶鏡手站位于術者同側；會陰部操作：術者位于患者兩腿之間，助手分別位于患者左側和右側（圖5-6）。

超聲刀、針式電刀、肛門牽開器。

在詳細的術前檢查和術前方案評估的基礎上，探查分三步：

進鏡至腹腔，觀察肝臟、膽囊、胃、脾臟、結腸、小腸、大網膜和盆腔有無腫瘤種植（圖5-7）。

此術式適用于低位直腸癌，腫瘤位于腹膜返折以下，術者可通過肛診判斷腫瘤的位置、大小，并判斷進行該手術可能性的大小。

判定乙狀結腸及其系膜長度和肥厚程度，是否適合經肛門拉出體外。

術者用超聲刀在骶骨岬下方直腸系膜薄弱處行第一刀切割，刀頭熱量產生汽化，沿直腸系膜骶前間隙擴散（圖5-9）。用刀頭上下撥動，可見白色骶前筋膜，表明此間隙正確（圖5-10）。用超聲刀上下擴展空間，有時可見下腹下神經走行（圖5-11）。

術者用左手持鉗沿直腸上動脈及腸系膜下動脈走行將系膜挑起，形成一定張力。右手持超聲刀，沿Toldt間隙向系膜根部及左側、外側進行游離（圖5-12），游離過程中注意保護輸尿管及生殖血管。超聲刀在腸系膜下動脈根部預切線逐層分離，清掃血管根部淋巴結（圖5-13）。在此處血管的裸化不宜過長，夠結扎即可（圖5-14）。結扎并切斷腸系膜下動脈（圖5-15）。而后繼續向外側游離，可發現腸系膜下靜脈，充分顯露靜脈后，將其結扎并切斷（圖5-16、圖5-17）。

當腸系膜下動靜脈離斷后，可部分打開乙狀結腸系膜無血管區。助手左手持鉗提拉系膜，右手鉗夾腸系膜下動靜脈斷端翻轉。術者向下向外側進一步分離乙狀結腸系膜間隙至左髂總動脈分叉處（圖5-18），注意保護輸尿管及生殖血管（圖5-19），放置一紗布條于此區域（圖5-21）。沿此間隙繼續向下游離直腸右側壁及直腸后壁（圖5-22）。

尋找直腸右側黃白交界線，沿此標志進行直腸右側壁游離（圖5-23）。直腸右側壁的游離需與直腸后壁游離相結合（圖5-24、圖5-25）。在腹膜返折處，從右側切開腹膜返折，進行直腸前間隙的游離（圖5-26）。

切斷乙狀結腸粘連帶，沿Toldt筋膜向內側游離，可發現置于系膜后方的紗布（圖5-27），打開系膜向上、向下充分游離（圖5-28、圖5-29）。向下方游離直腸左側至腹膜返折處與右側會師（圖5-30）。直腸前壁游離時，要注意顯露并保護雙側精囊（男性患者）或陰道后壁（女性患者）（圖5-31、圖5-32）。同時，進一步分別裸化直腸腸壁，直至齒狀線水平（圖3-33）。

將乙狀結腸翻向左側，在系膜下方墊一紗布條（圖5-34）。目測或測試需要游離的乙狀結腸系膜范圍，乙狀結腸系膜裁剪預留長一些，使標本容易經肛門拉出。確定吻合預定線。確定系膜裁剪范圍后，向腸管預定線切割分離系膜（圖5-35），結扎切割2～3支乙狀結腸動靜脈（圖5-36）。乙狀結腸腸管裸化2cm即可，不宜裸化過多（圖5-37）。

腹腔鏡下將直腸充分游離后，于腫瘤上方預切定線處用直線切割閉合器將乙狀結腸切斷（圖5-38）。腹部操作結束后開始進行會陰部操作。應用肛門牽開器或膀胱拉鉤完全展開肛門顯露直腸，用碘附紗條對直腸腸腔進行充分消毒（圖5-39）。在齒狀線上0.5cm切開直腸，電刀離斷直腸全層（避免損傷內括約肌）（圖5-40）。在切斷直腸腸壁過程中，可以直視下判斷下切緣位置，并保證下切緣的安全性（圖5-41）。經肛門拉出近端腸管及腸系膜（圖5-42），切除標本送檢術后病理。

碘附生理鹽水沖洗盆腔探查無出血后開始進行消化道重建，行乙狀結腸肛管手工單層吻合。分別于肛管的3、6、9、12點方向全層縫入預留線（圖5-43），將預留線向四個方向展開備用（圖5-44）。經肛門置入卵圓鉗，在腹腔鏡下將乙狀結腸拉出肛門外，仔細檢查系膜方向無扭轉后，在肛門外將乙狀結腸殘端打開，吻合備用。通過肛管處4根預留線分別將乙狀結腸全層縫合，將乙狀結腸緩慢退回肛管后，將預留線打結固定。再分別將每相鄰的兩根固定線提起，在兩針之間再進行全層縫合2～3針進行加固（圖5-45）。4個象限全部縫合結束后，檢查吻合縫線疏密程度、吻合口是否通暢、有無出血，完成乙狀結腸肛管端-端單層手工吻合（圖5-46）。

目前，低位直腸癌保肛術一直是外科領域關注的熱點和難點，什么樣的患者適合保肛、采用什么技術保肛、出現并發癥如何處理等一系列問題仍然缺少統一定論。Parks提出了經腹直腸癌切除，經肛門結腸肛管吻合術。該術式的主要操作步驟是在腹腔鏡下游離直腸系膜至肛管上緣，在肛管上緣用超聲刀將直腸標本橫斷，在會陰部術者經肛門將齒狀線以上的直腸黏膜切除，將結腸經肛門拉出至體外，再將結腸斷端和齒狀線處進行手工間斷縫合，又稱結腸肛管手工吻合術（圖5-49）。

自該術式提出以來，越來越多的實踐證實，Parks術可以在不影響腫瘤根治的前提下，最大限度保留肛門的功能。Parks術主要適合于腫瘤下緣距肛門5～6cm的低位直腸癌，尤其是骨盆狹小的男性患者或肥胖患者，無法應用雙吻合器進行吻合，只能經肛門進行手工縫合。當然，腫瘤部位也并不是唯一衡量是否可以進行該術式的標準，腫瘤分化程度好（中、高分化腺癌），局部浸潤深度較淺（T1或T2期）。此外，患者需要有強烈保肛意愿，術前肛門功能良好。醫生需要在術前充分告知患者，術后可能出現肛門控便功能異常及排便習慣改變等情況。在術中，筆者也建議常規行下切緣術中病理檢查，這不只是確保腫瘤的根治切除，也是對醫生自身的一種保護。

Parks術目前主要面臨的并發癥包括兩個，即吻合口漏和大便失禁。對于吻合口漏發生的幾個高危因素來說，Parks術需要特殊強調的就是吻合口張力問題。由于直腸及系膜已完全被切除，使吻合口的結腸在盆腔處于半空狀態，當其受到重力作用及腸管的蠕動張力后，將增加吻合口張力，容易引起吻合口漏的發生。因此，筆者建議在行結腸肛門吻合前，必須確保腸管吻合口無張力，必要時可以游離結腸脾曲。此外，大便失禁也是Parks術后短期內患者面臨的另一個問題。有研究報道術后大便失禁發生率與殘留直腸有關，殘留直腸長度小于0.5cm者控便能力差，大于1cm者控便能力好。此外，術中暴力擴肛也可能損傷肛門括約肌，導致患者術后控便能力差。對于便失禁患者，可通過調整飲食，如少渣飲食或腸內營養等，皮膚外涂鋅氧糊保護劑，半年左右基本可以恢復至正常。

該術式在低位直腸癌保肛手術中還是具有很大優勢的。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡下的操作可以將直腸游離至盡可能低的水平，很大程度上也降低了Parks手術的難度。此外，腹腔鏡下通過清晰的術野顯露和精細的操作游離，可以更利于對盆腔自主神經的保護，在保證腫瘤根治的前提下，使患者肛門括約肌控制力、排尿功能及性功能都能得到最大限度的保護。

行乙狀結腸肛管手工吻合時，由于肛管操作空間狹小以及結腸和肛管口徑不一，往往容易導致縫合定位不準，縫針間距不均勻。4點縫合定位吻合法可有效解決這一技術難點。首先，在肛管殘端3、6、9、12點四個方向上將縫線固定，進行定位。然后將乙狀結腸拉出肛門外，調整好方向后，直視下將乙狀結腸殘端的3、6、9、12點方向全層縫合，縫合后將乙狀結腸緩慢退回肛管內，該操作可以保證結腸與肛管兩斷端的口徑對應，縫合針距一致。4點定位縫合后，在每相鄰的兩針之間分別進行均勻加針縫合，完成乙狀結腸肛管端-端單層手工吻合。4個象限全部縫合結束后，檢查吻合縫線疏密程度、吻合口是否通暢、有無出血。

腹膜返折線是一重要的解剖標志，對于低位直腸癌的手術切除，常規需要打開腹膜返折，在此過程中切開部位的選擇尤為重要，既要考慮到避免進入錯誤層面損傷輸精管、精囊及造成出血，又要考慮到避免神經血管纖維束損傷。

腹膜返折線的位置男、女差異較大，即使性別相同，個體間也差異明顯；此外，腹膜返折線位置影響直腸癌T分期，返折線下方直腸前壁無臟腹膜覆蓋，因此無T4a分期，與返折線上方不同。對于腹膜返折線位置較低的患者，手術暴露困難；此外，切開腹膜返折線位置如果過低，因暴露欠佳，較易損傷精囊或輸精管，如果造成精囊后方出血，極易損傷神經血管纖維束，影響術后性功能及排尿功能。