NOSES Ⅰ式主要適用于腫瘤較小的低位直腸癌患者。相比常規腹腔鏡直腸癌根治術，NOSES Ⅰ式在手術范圍、淋巴結清掃等方面無明顯差異，其主要區別在于消化道重建和標本取出這兩個環節。NOSES Ⅰ式的操作要點表現為經肛門將直腸外翻至體外，在體外直視下切除直腸腫瘤，再進行全腹腔鏡下乙狀結腸與直腸的端-端吻合。此外，NOSES Ⅰ式還可以于直視下準確判斷腫瘤下切緣距離，避免腫瘤下切緣陽性，并能夠大大提高超低位保肛手術的可能性。目前，低位直腸癌NOSES Ⅰ式主要包括兩種消化道重建方法，即NOSES Ⅰ式A法和B法。兩種方法在操作方式上略有區別，A法涉及無瘤術的應用問題，B法不涉及無瘤術的問題，因此B法比A法適應證略寬一些，但二者均能達到相同的手術效果。NOSES Ⅰ式在保證腫瘤根治的基礎上，表現出手術創傷小、恢復快、美容效果好等明顯優勢，是一個值得被外科醫生掌握和推廣的技術。

1.低位直腸癌或良性腫瘤；

2.浸潤潰瘍型腫瘤，且侵犯腸管小于1/2周；

3.隆起型腫瘤，腫瘤環周徑小于3cm；

4.腫瘤下緣距齒狀線2～5cm為宜。

1.腫瘤侵犯腸管大于1/2周；

2.腫瘤環周徑大于3cm；

3.黏液腺癌或印戒細胞癌，且術中無法明確下切緣狀況；

4.過于肥胖者（BMI>35）。

全身麻醉或全身聯合硬膜外麻醉。

患者取功能截石位，右側大腿需稍平一些，有利于術者操作（圖4-4）。

臍窗內；

右側髂前上棘與臍連線中外1/3偏下位置為宜，使得低位直腸深部操作容易一些，尤其在低位直腸壁裸化時，可形成垂直角度橫斷直腸系膜；

位于臍右側10cm左右，這樣在直腸深部操作時，可減少與腹腔鏡鏡頭的干擾；

位于臍與左髂前上棘連線中外1/3處為宜，主要起到提拉作用，同時，靠外側便于放置引流管；

臍水平左上方，靠內側腹直肌外緣為宜（圖4-5）。

術者站位于患者右側，助手站位于患者左側，扶鏡手站位于術者同側（圖4-6）。

超聲刀、60mm直線切割閉合器、凱途弧形切割閉合器、29mm環形吻合器、無菌保護套。

按照肝臟、膽囊、胃、脾臟、大網膜、結腸、小腸、直腸和盆腔順序逐一進行探查（圖4-7、圖4-8）。

腹腔鏡下低位直腸腫瘤常無法探及，大多數腫瘤位于腹膜返折以下（圖4-9）。術者可以用右手行直腸指診，與左手操作鉗會合，來判定腫瘤位置及大小，是否適合行該手術（圖4-10）。

包括對乙狀結腸、直腸系膜的肥厚程度，血管弓的長度，預切除范圍的判定（圖4-11、圖4-12）。

患者取頭低足高體位，用1/2紗布條將小腸擋于上腹部，能顯露整個盆腔及腸系膜下動靜脈根部。第一刀切入點在骶骨岬下方3～5cm，尤其是肥胖患者，往往有一菲薄處，用超聲刀從此處開始游離（圖4-13）。

沿Toldt間隙上下分離，直腸系膜能提起有一定空間，再開始向腸系膜下動靜脈根部游離（圖4-15）。同時，向左側沿Toldt間隙上下擴大空間。可見游離平面光滑、平整、干凈，清晰可見左側輸尿管走行及蠕動（圖4-16）。腸系膜下動脈根部毗鄰關系清晰，遂用超聲刀分離清掃根部脂肪結締組織，充分裸化后，雙重結扎切斷腸系膜下動靜脈（圖4-19、圖4-20）。勿用超聲刀上下剝離，而應選定切除線，由近及遠整塊分離，血管根部不宜裸化過長，夠結扎即可。

當腸系膜下動靜脈離斷后，助手左手鉗提起直腸右側系膜，右手鉗提起腸系膜下動靜脈斷端翻轉，術者沿Toldt間隙進一步向外向下分離乙狀結腸系膜至右髂總動脈處（圖4-21），用一紗布條墊于此處系膜后方（圖4-22）。沿骶前間隙分離，可見下腹下神經，在其分叉處向左右分離，在神經表面用超聲刀勻速推行分離（圖4-23）。沿骶前間隙向下向左右游離（圖4-24、圖4-25），向下至尾骨水平。兩側可見肛提肌（圖4-26）。

如果直腸后壁游離充分，直腸右側分離則容易進行，如同一層薄膜。助手左手鉗提起膀胱底（男性患者）或用舉宮器將子宮舉起（女性患者），右手提起直腸系膜，直腸系膜邊界清楚可見（圖4-27）。用超聲刀沿解剖界限分離至腹膜返折，并橫行切開腹膜返折右側（圖4-28）。

打開乙狀結腸與腹壁粘連處（圖4-29），并由外側向內側分離，注意保護生殖血管和輸尿管。將乙狀結腸翻向右側，可見系膜后方的紗布條（圖4-30），按其標志打開系膜，可以防止輸尿管等組織器官的損傷。向上方游離時，多數病例不需要游離結腸脾曲，向下方沿解剖邊界游離至腹膜返折處與右側會師（圖4-31、圖4-32）。

沿直腸前壁向下分離，顯露雙側精囊（男性患者）或陰道后壁（女性患者）。此時，助手做直腸指診再次確認腫瘤位置，力爭超過腫瘤下緣2～3cm。同時，分別進一步裸化直腸右側腸壁及左側腸壁（圖4-33、圖4-34）。

將乙狀結腸拉向左側，在系膜后方墊入紗布（圖4-35），目測裁剪范圍，確定吻合預切定線（圖4-36）。進一步向預切線游離，靠近腸壁時盡量不用血管夾，避免吻合時嵌入。超聲刀游離至腸壁并盡量裸化腸管2～3cm（圖4-38）。

嚴格遵循無菌原則和無瘤原則，經肛門置入無菌塑料保護套，至腫瘤上方5cm。用卵圓鉗夾持抵釘座，經肛門保護套內腫瘤的對側滑入直腸近端，至預切定線上方（圖4-39、圖4-40）。觀察腸管血運，用直線切割閉合器在裸化的腸管預切線處切割閉合乙狀結腸（圖4-41），并將抵釘座留在乙狀結腸腸腔內。用碘附紗布條消毒斷端。經肛置入卵圓鉗伸至直腸斷端，夾持腸系膜斷端及腸壁，將直腸外翻拉出肛門外（圖4-42、圖4-43）。標本翻出體外后，腫瘤位置清晰可見。用碘附鹽水沖洗，確認無誤后用閉合器在腫瘤下緣1～2cm切斷直腸（圖4-44）。移除標本，直腸斷端可自行還納回腹腔。

充分進行擴肛，經肛注入碘附鹽水，在腹腔鏡下觀察直腸斷端有無滲漏；在乙狀結腸斷端將抵釘座連接桿取出（圖4-45）。經肛置入環形吻合器，完成乙狀結腸直腸端-端吻合術（圖4-46、圖4-47）。

用直線切割閉合器在裸化的腸管預切線切割閉合乙狀結腸（圖4-49），用碘附紗布條消毒斷端。助手將卵圓鉗經肛門伸至直腸殘端，夾持腸系膜殘端及腸壁。將直腸勻速外翻拉出肛門外（圖4-50）。外翻后切開腸壁（圖4-51），經外翻后的腸壁通道將抵釘座送入盆腔（圖4-52）。用碘附鹽水沖洗標本，無誤后在腫瘤下緣1～2cm切斷直腸（圖4-53、圖4-54）。移除標本。

在乙狀結腸斷端處腸壁切開一小口，并用碘附紗布條進行消毒（圖4-55），將抵釘座置入乙狀結腸腸腔內（圖4-56），用直線切割閉合器關閉乙狀結腸切口（圖4-57）。在乙狀結腸斷端將抵釘座連接桿取出（圖4-58）。經肛門置入環形吻合器，旋出穿刺桿，行乙狀結腸直腸端-端吻合（圖4-59）。并通過注水注氣試驗檢查吻合口通暢確切，生理鹽水沖洗，確切止血，分別經左右下腹戳卡孔放置引流管（圖4-60、圖4-61）。對于超低位保肛患者，也可經肛對吻合口進行加固縫合（圖4-62）。

目前關于直腸的分段標準并不一致：傳統的解剖學以腹膜返折為界，將直腸分為上段和下段，腹膜覆蓋于直腸上二分之一或三分之一，根據腹膜與直腸的關系，也可將直腸分為腹膜內直腸和腹膜外直腸。男性的前腹膜返折距離肛緣7～9cm，女性的前腹膜返折距離肛緣5～7.5cm。外科更加關注直腸癌的保肛問題，通常可以根據腫瘤下緣到肛緣的距離把直腸分為上段直腸10～15cm，中段直腸6～10cm和下段直腸3～6cm。習慣上也將直腸的下三分之一段定為低位直腸，而另一種較為直觀的方法是直腸指診可觸及的部分即為低位直腸。

筆者在此建議直腸的分段以及低位、超低位吻合的判斷標準以“齒狀線”作為標志，“齒狀線”作為一個恒定的解剖標志，是胚胎期原始直腸的內胚葉與原始直腸的外胚葉交界的地方，齒狀線及其上方約1.5cm范圍對控便功能有重要意義。統一判斷標準不僅便于測量，也便于各醫院協作，總結統計分析數據。具體直腸分段建議如下：距齒狀線5cm以內為下段直腸，距離齒狀線5～10cm為中段直腸，距離齒狀線10cm以上稱為上段直腸（圖4-65）。同樣，以齒狀線作為參照標準，我們提出了直腸癌低位吻合保肛手術和超低位吻合保肛手術的概念，低位吻合保肛手術就是指吻合口位置在齒狀線上方2～5cm，而超低位吻合保肛手術是指吻合位置在齒狀線至其上方2cm以內（圖4-66）。當然，“齒狀線”這個標志雖然位置恒定，但不存在于體表，所以要求外科醫生在吻合后，需用肛門拉鉤輕拉肛門，這樣既可以觀察吻合是否確切，又可以準確判定吻合的位置。一般來說，上中段直腸癌，保留肛門括約肌的手術可以完成。但對距離齒狀線5cm以下的直腸癌，保肛手術要根據患者的具體條件而定，如：患者的身高、體重、性別、病理類型、局部侵犯狀況等因素。這一點術前判定是有一定困難的，需詳細的術前檢查評估，才能做出較科學合理的判斷。即使這樣，有時患者仍需在手術當中方能決定具體的手術方式。

直腸癌根治手術中吻合口的血運情況是影響吻合口愈合的重要因素。在直腸癌根治術后進行消化道重建時，遠近端腸管的血運會發生改變，術中選擇血管保留及判斷腸管生機至關重要。腸管血運如何改變與術者手術操作及系膜血管解剖學因素密切相關。結直腸壁的血液供應直接來源于邊緣血管弓，如何保留邊緣血管弓完整通暢是決定腸管血供的關鍵。其中乙狀結腸動脈最下支與直腸上動脈之間的Sudeck危險區是直腸癌根治術中尤其應注意的關鍵點。

直腸上動脈“血管架橋”的技術要領：術中清掃腸系膜下動脈根部淋巴結時，采用腸系膜下動脈血管鞘內解剖方法在根部結扎，裸化直腸上動脈至與乙狀結腸動脈最下支分叉處上方結扎直腸上動脈，以保留直腸上動脈及其所屬血管分支與乙狀結腸邊緣弓之間的吻合支，達到用直腸上動脈“血管架橋”的目的，以保證吻合口近端腸管血供（圖4-67）。直腸上動脈血管架橋技術在直腸癌根治術中是安全可行的，可有效解決消化道重建時系膜血管邊緣弓不連續導致的吻合口血供障礙問題，對于腸管長且血管系膜弓短的部分低位直腸癌患者，可增加保肛幾率。

在低位、超低位直腸吻合保肛手術中，吻合口漏是最嚴重的并發癥之一。保護性造口術可通過臨時的糞便轉流，使直腸吻合口保持相對清潔，并降低腸管內壓力以保護吻合口，降低吻合口漏的發生幾率。然而，吻合口漏的決定因素主要包括吻合口的血運、張力、局部的感染情況以及全身的營養狀態。保護性造口并不能從根本上改變這些影響因素。此外，保護性造口本身也可能出現各種并發癥，如造瘺口回縮、造口疝、感染、壞死等。再者，保護性造口患者還需二次手術進行造口還納，還納仍然存在吻合口漏、腸梗阻、切口感染等并發癥的風險，在一定程度上增加了患者的手術創傷以及醫療費用。

根據筆者經驗，不建議對低位或超低位保肛患者，進行常規末段回腸或橫結腸保護性造口，只有在患者存在術后吻合口漏的高危因素，如術前長期腸梗阻導致腸管水腫、營養狀態極差、全身感染重、術前新輔助放療導致腸管充血水腫較重等情況下可選擇性進行保護性造口。同時，對于實施造口的患者，要定期給予擴肛或直腸灌洗，保持對腸道的刺激，避免出現因“用進廢退”導致吻合口狹窄或局部瘢痕愈合造成腸管閉合的情況。