NOSES Ⅰ式E法主要適用于侵犯周徑較大的低位直腸癌患者。與常規(guī)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)一樣，NOSES Ⅰ式E法需嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除（TME）的原則，手術(shù)切除范圍與淋巴結(jié)清掃均無(wú)差異，其主要區(qū)別在于消化道重建與標(biāo)本取出這兩個(gè)環(huán)節(jié)。NOSES Ⅰ式E法的操作特點(diǎn)表現(xiàn)在經(jīng)肛門切斷直腸，將其拉至體外，在體外切除直腸腫瘤標(biāo)本后，肛門外保留一段腸管，將腸管側(cè)壁與肛周縫線固定，待2～3周后肛周基本愈合，將多余腸管切除肛門成形。NOSES Ⅰ式E法操作方式特點(diǎn)：①腔鏡下將直腸按TME原則游離至括約肌內(nèi)外間隙；②會(huì)陰部操作，從括約肌間溝上方，腫瘤下方1～2cm處環(huán)形縫合閉合肛門；③環(huán)形切開(kāi)直腸腸壁，并向上游離與腹腔游離平面會(huì)師；④將直腸自肛門口拖出，保留3～5cm正常腸管，在腫瘤上緣5～7cm離斷腸管；⑤2～3周后肛門成形。因此，對(duì)術(shù)者和助手操作技巧和配合默契程度提出很高要求。同時(shí)，對(duì)無(wú)菌操作和無(wú)瘤操作要求十分嚴(yán)格。NOSES Ⅰ式E法既能保證腫瘤根治效果，又能使低位保肛達(dá)到最大可能，從而滿足部分患者保肛意愿，是符合功能外科要求的理想術(shù)式。

1.低位直腸癌或內(nèi)鏡下不能切除的良性腫瘤；

2.腫瘤可以半周至環(huán)周生長(zhǎng)，以扁平型為宜；

3.腫瘤未侵及內(nèi)外括約肌；

4.經(jīng)肛局部切除后需要補(bǔ)充根治切除，但器械無(wú)法吻合的低位腫瘤患者。

1.腫瘤體積過(guò)大，無(wú)法經(jīng)肛門拉出者；

2.乙狀結(jié)腸及系膜長(zhǎng)度無(wú)法滿足經(jīng)肛門拉出者；

3.直腸系膜過(guò)于肥厚無(wú)法經(jīng)肛門拉出者；

4.過(guò)于肥胖者（BMI>30）者；

5.直腸陰道瘺局部炎癥較重者。

全身麻醉或全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。

患者取改良截石位，頭低右側(cè)傾斜，右側(cè)大腿需稍平一些，有利于術(shù)者操作（圖7-4）。

臍窗中或臍上2cm以內(nèi)范圍；

在臍與右側(cè)髂前上棘中外1/3為宜（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）；

在臍旁右旁正中線上5cm；

左髂前上棘與臍連線中外1/3處；

臍水平左腹直肌外緣（圖7-5）。

腹部操作：術(shù)者站位于患者右側(cè)，助手站位于患者左側(cè)，扶鏡手站位于術(shù)者同側(cè)（圖7-6a）。會(huì)陰部操作：術(shù)者站位于患者兩腿中間，助手分別位于患者兩側(cè)（圖7-6b）。

超聲刀、針式電刀、肛門牽拉器。

腹腔鏡探查的優(yōu)點(diǎn)在于它是我們視覺(jué)的延伸，可以看到我們常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)看不到的地方，而缺點(diǎn)是沒(méi)有觸覺(jué)。所以應(yīng)在詳細(xì)術(shù)前檢查的基礎(chǔ)上，進(jìn)鏡觀察肝臟、膽囊、胃、脾臟、大網(wǎng)膜、結(jié)腸、小腸及系膜表面和盆腔臟器有無(wú)種植轉(zhuǎn)移（圖7-7）。

低位直腸腫瘤往往位于腹膜返折以下，術(shù)者可聯(lián)合直腸指診進(jìn)行探查。如患者的腫瘤較小，術(shù)前應(yīng)用示蹤劑也為腔鏡下尋找腫瘤提供了方法（圖7-8）。

明確髂血管、腸系膜下動(dòng)脈、腸系膜下靜脈的位置（圖7-9）。判定乙狀結(jié)腸及其系膜血管長(zhǎng)度，判定中段直腸系膜肥厚程度，能否拉出肛門外（圖7-10）。

患者頭低足高，左高右低體位，將小腸移至右上腹部，充分顯露整個(gè)盆腔及腸系膜下動(dòng)靜脈根部，術(shù)者在骶骨岬下方3～5cm直腸系膜薄弱處切割第一刀（圖7-11）。

提起直腸系膜向腸系膜下動(dòng)靜脈根部方向及左側(cè)系膜游離，沿此Toldt間隙上下游離擴(kuò)展空間（圖7-12）。游離過(guò)程中可見(jiàn)左側(cè)輸尿管走行及蠕動(dòng)，注意保護(hù)。用超聲刀在根部預(yù)切線逐層分離裸化腸系膜下動(dòng)靜脈，充分裸化后進(jìn)行結(jié)扎切斷（圖7-13～圖7-16）。根據(jù)腫瘤位置、大小及腸系膜根部淋巴結(jié)情況，選擇保留左結(jié)腸血管和結(jié)扎切斷左結(jié)腸血管兩種。

當(dāng)腸系膜下動(dòng)靜脈離斷后，可部分打開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)（圖7-17），操作過(guò)程中需確認(rèn)左側(cè)輸尿管和左側(cè)生殖血管在系膜下方，并注意保護(hù)（圖7-18）。向下向外游離至左側(cè)髂總動(dòng)脈分叉處。沿骶前間隙向下方分離，可見(jiàn)下腹下神經(jīng)走行，在分叉處沿神經(jīng)表面用超聲刀勻速推行分離（圖7-19、圖7-20）。向下游離范圍與直腸左右側(cè)游離范圍相結(jié)合。

直腸右側(cè)的分離與骶前分離相結(jié)合（圖7-21），注意游離的范圍，游離右側(cè)腹膜至返折橫行（圖7-22）。

切斷乙狀結(jié)腸粘連帶（圖7-23），沿Toldt筋膜向內(nèi)側(cè)游離，打開(kāi)系膜（圖7-24），向上繼續(xù)分離（圖7-25），一般不需游離脾曲，向下游離直腸左側(cè)至腹膜返折處與右側(cè)會(huì)師（圖7-26）。

直腸后壁的游離應(yīng)沿骶前間隙向下，一般較為疏松，至骶前平面出現(xiàn)直腸后壁與骶前致密部分，為骶直腸韌帶（圖7-27），打開(kāi)后有突破感，再次成為疏松組織（圖7-28），直腸后壁的游離應(yīng)至打開(kāi)骶尾韌帶為止（圖7-29）。

因該手術(shù)患者均為低位直腸癌，應(yīng)游離至最低點(diǎn)。在腹膜返折處繼續(xù)向下沿鄧氏筋膜分離，此處有三種路徑：①打開(kāi)鄧氏筋膜，從鄧氏筋膜下方向下游離；②從鄧氏筋膜前后葉之間向下游離；③從鄧氏筋膜的前方向下游離至精囊腺水平打開(kāi)鄧氏筋膜，再向下游離。顯露精囊（男性）（圖7-30）或陰道后壁（女性）（圖7-31），游離右側(cè)間隙（圖7-32），再游離左側(cè)間隙（圖7-33）。兩側(cè)應(yīng)游離至打開(kāi)肛提肌附著點(diǎn)（圖7-34、圖7-35）。

將乙狀結(jié)腸翻向左側(cè)，將系膜提起，可見(jiàn)腸系膜下動(dòng)靜脈走行，沿其走行進(jìn)行裁剪，分別結(jié)扎切斷幾支乙狀結(jié)腸動(dòng)靜脈（圖7-36），預(yù)判其游離長(zhǎng)度是否可從肛門拉出體外。

用縫線或盤狀拉鉤將肛門充分外展，暴露齒狀線（圖7-37），碘附棉球消毒（圖7-38），在腫瘤下方1cm處荷包縫合肛門（圖7-39），在縫線下方白線附近向上剝除肛管黏膜或齒狀線附近打開(kāi)腸壁向上游離（圖7-40），保留肛門內(nèi)括約肌，與腹腔游離腸段上下會(huì)合。自肛門將游離腸段向下拖出（圖7-41），操作輕柔，注意無(wú)菌無(wú)瘤原則，保持系膜完整性，避免損傷腸管，腫瘤上方7～10cm處切斷腸管，移除標(biāo)本。肛門外留出3～5cm腸管，周圍縫線固定5～8針，固定時(shí)避開(kāi)腸系膜血管，防止斷扎影響血運(yùn)。沖洗盆腔，并放置引流管（圖7-42、圖7-43）。移除標(biāo)本，并用縫線固定腸管（圖7-44）。

2～3周后，進(jìn)行肛門二期成形手術(shù)。充分暴露會(huì)陰部（圖7-45），在肛緣確認(rèn)血運(yùn)良好水平切斷腸管，切除多余的腸管，殘緣留置0.5cm（圖7-46）。充分結(jié)扎系膜側(cè)血管，將斷端腸管黏膜與肛緣皮膚縫合，尤其注意在腸管黏膜與肛緣皮膚縫合時(shí)，系膜側(cè)結(jié)扎血管的包埋縫合。此外，腸管翻出的黏膜不要留置太多，以免縫合后黏膜壞死，或引起肛門口黏膜脫垂（圖7-47）。

1.直腸良性病變　直腸下段大腺瘤，占腸腔周徑大，上下徑長(zhǎng)，病變下界距離齒狀線近，不易行經(jīng)肛門局部切除術(shù)，例如：側(cè)向發(fā)育型腫瘤。

2.低位直腸癌　腫瘤下界距離齒狀線2～5cm，盆腔MR分期T2～3N0；行雙吻合器吻合困難，例如：男性骨盆狹窄。

3.低位直腸癌盆腔MR分期T3N+的患者，建議先行新輔助治療。

4.高齡或伴有內(nèi)科合并癥者　存在糖尿病、慢性阻塞性肺病、低蛋白血癥等吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)因素。

5.低位直腸癌選擇超低位吻合，同時(shí)行預(yù)防性造口，試圖減輕因吻合口漏導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。對(duì)于這部分病例，可以考慮行NOSES Ⅰ式E法，規(guī)避吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，女性患者幾乎可避免直腸陰道漏的并發(fā)癥。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面比較，肛門成形手術(shù)的費(fèi)用遠(yuǎn)低于造口還納術(shù)。

6.安全下切緣把控好，可從腹盆腔角度使用超聲刀游離達(dá)到直腸系膜分離終點(diǎn)，而且經(jīng)肛門直視下確定腫瘤的下切緣，安全可靠。

1.腹腔鏡下向盆腔縱深游離是NOSES Ⅰ式E法操作的難點(diǎn)，在保證直腸系膜全程完整直至達(dá)系膜終點(diǎn)前提下，同時(shí)清晰顯露血管神經(jīng)束、鄧氏筋膜、盆叢、男性精囊腺或女性陰道壁及括約肌間溝等結(jié)構(gòu)。

2.具體操作　食管帶對(duì)折，于骶岬稍靠下方水平，系上直腸，貼近腸壁鎖死。直腸后間隙游離時(shí)，第一助手左手用鴨嘴鉗夾持食管帶，向腹壁牽引提起，右手鉗呈八字打開(kāi)，同方向推扶直腸系膜，直至離斷直腸尾骨韌帶為止；暴露右側(cè)盆神經(jīng)和側(cè)韌帶時(shí)，第一助手右手用鴨嘴鉗夾持食管帶，向頭外側(cè)9點(diǎn)牽引，術(shù)者左手鉗將右側(cè)盆神經(jīng)撥向外側(cè)展開(kāi)，反向牽引，清晰顯露側(cè)韌帶，沿直腸系膜圓潤(rùn)輪廓的光滑面銳性分離。此舉省去反復(fù)抓、放直腸系膜的煩瑣動(dòng)作，避免破壞直腸系膜完整性，一個(gè)方向牽好，術(shù)者一氣呵成完成一側(cè)游離，直至右側(cè)直腸系膜終點(diǎn)。左側(cè)暴露思路同右側(cè)。游離直腸至盆底達(dá)外科肛管上緣，等待與肛門側(cè)操作會(huì)師。

1.首先用雙0號(hào)線，放射狀外翻肛管縫合，暴露齒狀線，一般4針即可。

2.腫瘤較小時(shí)，可在距離腫瘤下緣1cm處行荷包縫合肛門，在用電刀環(huán)周剔除黏膜與盆腔會(huì)師的操作過(guò)程中，避免腸液污染創(chuàng)面和脫落的腫瘤細(xì)胞種植到創(chuàng)面。

3.腫瘤較大時(shí)，敞開(kāi)腸管直視腫瘤操作，如腫瘤呈半環(huán)狀，術(shù)者用電刀剔除黏膜，助手同時(shí)使用吸引器吸引腸液，操作前，近端塞一塊碘附紗布，配合吸引器吸引，有利于無(wú)瘤無(wú)菌操作。

術(shù)中保證腸管的長(zhǎng)度、系膜松緊度和腸管血供極為重要，除拉出肛門的腸段長(zhǎng)度外，盆腔內(nèi)要預(yù)留再拉出5cm余地，以備不測(cè)。必要時(shí)可游離脾曲。

對(duì)于術(shù)前發(fā)現(xiàn)肛管狹窄、括約肌張力大的患者，不適于行Bacon手術(shù)；術(shù)前肛門松弛，控便功能差的患者不適于Bacon手術(shù)。

可能原因一是游離直腸前壁時(shí)損傷陰道后壁；二是肛門成形時(shí)切除多余結(jié)腸，結(jié)腸回縮，暴露出缺損或穿孔的陰道后壁。

Bacon手術(shù)可以在術(shù)后2～4周行二期拖出腸段修整手術(shù)，大量文獻(xiàn)均選擇該時(shí)間段進(jìn)行。

肛門二次成形后，患者即感排便控制差。排氣時(shí)伴有少量稀便同時(shí)排出，肛周皮膚濕疹樣改變；排便不盡感，每次排便耗時(shí)長(zhǎng)，癥狀延續(xù)至術(shù)后1年。所有患者均需在門診指導(dǎo)下行盆底功能訓(xùn)練，包括提肛運(yùn)動(dòng)、排便反射的訓(xùn)練及定時(shí)排便習(xí)慣的養(yǎng)成等。