圍術期準備，特別是腸道準備，是結直腸檢查和手術前的常規程序，目的在于清潔腸道、便于手術操作，隨著快速康復外科理念的推廣，圍術期準備的內容也在不斷調整改進，但由于NOSES手術操作的特殊性，圍術期準備至關重要，涉及腸道準備、女性患者的陰道準備以及患者術前的心理準備等諸多方面，只有做好各個方面的準備，才能達到最滿意的手術效果。

與常規腹腔鏡手術相比，NOSES的標本取出途徑與消化道重建方式有著很大的區別，術中很多操作涉及無菌術的把控，因此NOSES對腸道準備提出了很嚴格的要求。如術前準備不充分，腸內容物較多，很容易導致術中腸內容物進入腹腔，繼而因腹腔污染發生感染，甚至手術失敗。

腸道準備是指包括控制飲食、導瀉、灌腸及聯合口服抗生素的腸道準備方法。這一概念最早在20世紀50年代提出，主要認為腸道準備可以減少或清除糞塊、減少感染和吻合口并發癥的幾率。傳統的腸道準備理念認為，理想的腸道準備應具備以下特點：①使結腸完全空虛；②操作安全、便捷、迅速；③可有效降低腸道內細菌數量；④可減少抗生素用量；⑤不影響水電解質平衡；⑥刺激性小，患者耐受程度好；⑦性價比高，患者順應性好；⑧對腸道影響小，術后腸道功能恢復快。

腸道準備藥物中，電解質溶液、甘露醇、復方聚乙二醇電解質、硫酸鎂、磷酸鈉鹽口服液、酚酞片等均屬于作用程度較劇烈的腸道準備藥物，在應用過程中應注意水和電解質的補充，避免出現水、電解質紊亂。而蓖麻油、液體石蠟和小劑量番瀉葉沖劑具有起效慢、作用緩和的特點，可配合流食聯合應用于具有不全腸梗阻的患者的腸道清潔準備。

近年來，有學者提出腸道準備不能減少術后傷口感染和吻合口并發癥發生率的觀點，使腸道準備的運用價值首次受到了重大沖擊。研究發現腸道準備對患者吻合口漏發生率及切口感染率等指標不產生顯著影響，隨機對照研究也顯示腸道準備并不改善患者預后。隨著快速康復理念的興起，關于無腸道準備的臨床研究陸續在國內外開展，并陸續證明了無腸道準備并不增加并發癥的發生率，但是仍存在一定的非一致性和不確定性，原因是目前大多數研究缺乏統一的腸道準備標準及抗生素預防應用方案。但是對于NOSES手術，腸道準備這一環節是不可缺少的，這也是術中無菌操作的有力保障。

擬行NOSES的患者行術前腸道準備，可參考如下方案：①飲食調整：術前3天開始半流質飲食，術前2天全流質飲食，術前1天禁食，根據患者營養狀態給予至少1天靜脈營養支持；②口服導瀉劑：無梗阻癥狀患者目前常用方法為術前1天口服導瀉劑；③術前灌腸：至少術前1天清潔灌腸。

手術部位消毒是預防手術部位感染的重要步驟，對于常規結直腸腫瘤手術，陰道消毒并不是常規步驟。然而，在NOSES手術中，陰道是取標本的主要途徑，因此需要嚴格的陰道消毒和準備。在美國，目前只有聚維酮碘（PVP-I）批準在陰道中使用，在其他國家也有選用葡萄糖酸氯己定。碘是一種公認的抗菌劑，但局部皮膚刺激和染色限制了它的使用。這些缺點可通過引入一個穩定的部分——聚維酮來克服。聚維酮是水溶性的，不需要酒精之類的溶媒，可減少對皮膚和黏膜表面刺激。與其他手術消毒劑不同，聚維酮碘是非致敏性，應用在皮膚和黏膜時不會引起刺激或疼痛；盡管如此，有些患者仍可能產生過敏反應。聚維酮碘的安全隱患包括在無角化上皮保護的體腔（如陰道）可發生碘殘留。應用10%聚維酮碘進行兩分鐘的陰道準備可導致碘的吸收。因為存在碘吸收的風險，聚維酮碘不應該用于嚴重碘過敏患者。

葡萄糖酸氯己定通過破壞細菌的細胞膜，致使細胞內容物的泄漏和減少細菌計數來發揮作用。有研究表明，與碘試劑相比，應用氯己定（0.5%和4.0%）后皮膚菌群減少更明顯。多種濃度的葡萄糖酸氯己定均是有效的，且經常聯合70%異丙酯用作皮膚準備。與無酒精方案相比，葡萄糖酸氯己定配伍酒精有更強和更持久的抗菌活性。

陰道手術準備并沒有指定方案，為了避免刺激性，葡萄糖酸氯己定配伍高濃度的乙醇（例如70%異丙醇，通常用于皮膚準備）不應該應用于陰道。配伍低濃度的方案，通常具有良好的耐受性，可用于陰道準備。

擬行經陰道取標本的NOSES患者，可采用如下方案進行陰道準備和相關操作：①術前3日使用3‰碘附或1‰苯扎溴銨沖洗陰道，每天一次；②手術當日，沖洗陰道后，3‰碘附消毒宮頸，用紗布球擦干陰道黏膜及宮頸，然后留置導尿管；③術區消毒時外陰、陰道及肛門周圍等部位需要在原有基礎上再消毒2次；④術中則需要嚴格按照無菌和無瘤原則進行操作（詳見本章第六節）；⑤術后可于陰道內留置一塊碘附紗布，并于術后48小時取出，視情況對紗布進行定期更換。

結直腸腫瘤患者以老年患者居多，許多老年患者在接受手術之前都伴發一種或幾種老年常見疾病，如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、腎功或肝功能不全等。手術治療像一把雙刃劍，一方面可以達到切除病灶的目的，手術的創傷性同時對患者機體來說又是一種打擊，尤其對于免疫力較低和機體各系統存在伴發病的老年患者，手術的創傷性影響更加凸顯，圍術期伴發疾病的處理不力，往往會使本來完美的手術治療功虧一簣。對于限期手術治療的結直腸腫瘤患者來說，如何術前調整這些伴發疾病對于整體治療是否成功至關重要。

高血壓病是影響外科手術效果和預后的主要疾病之一，對于結直腸癌術前伴發高血壓的患者，應根據不同分級給予相應調整。

術前處理：術前應詳細詢問病史，掌握患者高血壓病史特點及常用降壓藥物品種、劑量和血壓變化規律。對于結直腸癌手術患者，采用口服降壓藥降壓時，盡量選用每天一次的長效藥物，合理選擇聯合用藥，減少不良反應，盡量避免選用容易引起停藥綜合征的β ₂受體阻滯劑類降壓藥物。中青年患者應控制血壓在正常水平，老年及多年高血壓病史者應將血壓穩定至140/90mmHg為宜，同時伴有糖尿病和腎病的患者，降壓目標為130/80mmHg。術前應給予鎮靜劑治療，以保證睡眠，利于血壓穩定。對于癌性腸梗阻或穿孔等需要急診手術的，應在術前準備時適當控制血壓，伴有1、2級高血壓者宜控制在正常高值，3級高血壓者宜控制在160/100mmHg以下，同時密切監測血壓及血容量變化。

術后處理：術后應該注意保持呼吸道通暢，合理補液，維持血流動力學穩定，避免補液過多過快，同時避免補液不足導致低血壓，應注意疼痛及低氧容易引發的高血壓和心動過速誘發心肌缺血甚至心肌梗死。注意維持體溫正常，進行正確術后鎮痛，盡量減少引起血壓波動的因素。如術后血壓超過160/100mmHg，可以給予硝苯地平舌下含服，同時伴有冠心病，且血壓超過180/110mmHg的患者，可使用硝酸甘油持續靜脈滴注，使血壓維持在正常高值水平即可，切不可降壓過低，以免產生由于灌注不足導致的心血管事件及腦、腎功能損傷。由于術后48小時是發生充血性心力衰竭和肺水腫的高峰期，術后72小時內最容易發生心肌梗死，因此除了普通病房的必要監護之外，術后應該根據血壓及循環情況，酌情考慮轉至ICU治療，對于手術創傷較大或同時伴有冠心病的高齡患者，術后重癥監護48～72小時是必要的，同時應加強與呼吸科和心內科聯合會診，密切監護伴發高血壓的腫瘤術后患者。

術前處理：目前，國際上對于糖尿病患者圍術期的血糖控制水平仍存在爭議，但是對于術前血糖控制的相關要點基本達成共識：①術前血糖應控制在6.0～8.0mmol/L，餐后血糖控制在11.1mmol/L；②預防酮癥酸中毒；③維持水、電解質平衡；④避免控制血糖過程中的低血糖事件發生。對于使用胰島素的患者，術前2日應停用長效胰島素，調整血糖過程中應每日多次監測；對于非胰島素治療的糖尿病患者，術前3日停用長效藥物，短效藥物可使用至手術前夜或手術日。

術后處理：術后患者通常處于禁食階段，由于手術及麻醉打擊，患者血糖容易出現波動，因此術后應給予血糖監測，一般建議每2小時一次，逐漸平穩后可4～6小時一次。對于完全給予完全腸外營養（TPN）的患者，由于胰島素的貼壁效應，除了注意碳水化合物與胰島素配比之外，還應注意滴速對血糖波動的影響，應密切監測、及時搖勻藥液使胰島素均勻分布，同時可配合皮下胰島素注射。患者逐漸恢復飲食的過程中，應恢復術前的血糖控制方案，即逐漸恢復口服降糖藥或皮下注射胰島素。如術前未查出糖尿病或未經正規治療的患者，應及時請內分泌專家會診制訂血糖控制方案。

老年人呼吸系統的解剖結構和生理功能都會出現退行性變化，術前肺功能對于術中代償能力和術后恢復都有著重要的影響，因此，術前肺功能評估不可忽視。

術前評估和處理：影響肺功能的主要因素包括年齡、肥胖、COPD、吸煙以及外傷等。術前對于患者年齡、肥胖程度、呼吸系統疾病史、吸煙史及胸部外傷史的綜合評估是必要的。當然，肺功能檢查是判斷肺功能的金標準。術前肺功能測定指標包括肺活量（VC）、最大肺活量（FVC）、第一秒最大呼氣量（FEV ₁）、FEV ₁/FVC、每分鐘最大通氣量（MVV）、呼氣流速峰值（PFF）、用力肺活量為25%、50%和70%時的氣流量（FEF ₂₅、FEF ₅₀、FEF ₇₅），測定值的75%為肺功能異常。此外，胸片、肺部CT也是輔助診斷肺功能的常用檢查。

吸煙的患者應在術前盡早戒煙，至少1周，對于有明確肺部感染的患者，可術前1周給予抗生素治療，在痰培養結果出來之前可選擇經驗性用藥，對于常年吸煙或伴發慢性支氣管炎、肺氣腫的患者可給予霧化吸入擴張支氣管、消炎和祛痰治療。此外術前進行呼吸功能訓練及咳痰訓練對于腹部手術的患者術后適應切口、改變呼吸方式、提高呼吸功能有很大幫助，應指導患者進行深呼吸、胸式呼吸和術前術后咳痰訓練。

術前的呼吸功能調整以盡量控制肺部感染及祛痰治療為主，對于器質性病變引起的嚴重的肺部功能不良，沒有可逆的治療方式，因此對于伴肺功能不全需行限制手術的患者來說，術中及術后的監護則更加重要。術中麻醉應選擇生理干擾少、麻醉效果好、醒后并發癥少的硬膜外麻醉方式。術前注意防治肺部感染之外，應同時加強營養支持，糾正貧血和低蛋白，提高機體免疫力，降低術后切口感染的幾率。鼓勵早期呼吸功能鍛煉、早期離床活動也可降低因臥床時間過長引起的肺部感染。

術后處理：術后根據患者麻醉復蘇過程中血氧恢復及自主呼吸恢復程度決定回普通病房或進入重癥監護室監護。無論是否重癥監護，均應持續給予低流量吸氧，注意肺功能監測，防止肺部并發癥的發生。主要包括：血氧監測，血氣分析檢測，保證水、電解質平衡。鼓勵術后早期離床活動，深呼吸，防止肺部感染，預防應用抗生素，霧化吸入及化痰藥物治療。

術前準備：應當重視術前腎功能的評估，早期發現及時處理可有效減少手術風險。醫生應在患者入院時注意詢問患者是否有腎病史，是否存在排尿量的異常、貧血、水腫等可以反映腎功的基本體征。腎功能的實驗室檢查指標包括：肌酐清除率、肌酐、尿素氮、血清鉀離子濃度。根據腎功能損傷程度可以將腎功能不全分為四期：腎功能儲備代償期、腎功能不全期、腎衰竭期、尿毒癥期。其中，衰竭期和尿毒癥期禁忌行擇期手術，應認真對待腎功能不全，調整腎功后可行擇期手術。根據實驗室檢查，肌酐清除率>50mmol/min時無需特殊治療，30～50mmol/min時術前應補液防止血容量不足，并避免使用腎毒性藥物。當肌酐清除率在15～29mmol/min時應控制性輸液。血清尿素氮>6.0mmol/L時，術前應行透析調整。慢性腎衰晚期并長期接受透析治療的患者，可在術前1～2天接受透析治療，調整水、電解質平衡。

腎功能不全患者行手術治療應注意術中掌握手術時間和創傷程度，應盡量縮短手術時間，同時在腫瘤根治原則基礎上降低創傷程度，減少出血和輸血，嚴密監測體液及電解質平衡，努力尋找疾病矛盾的平衡點，達到個體化治療。

術后處理：腎功能不全的患者由于體液免疫功能下降及貧血，機體抵抗力低，術后易并發感染，術后應注意防治感染，應選用無腎毒性的抗生素。同時仍應注意體液及電解質平衡，加強營養支持。營養支持應以葡萄糖和脂肪為能源，限制氮源攝入，監測尿素氮和肌酐，其水平接近正常時再給予充足的白蛋白或氨基酸，可選擇階段性營養支持組合方法補充營養。此外，為保證腎血流灌注，術后應注意改善微循環，保持血壓及血容量，如有術后血容量不足或者低血壓需及時糾正，避免腎功能損傷加劇。術前長期接受透析治療者可在術后2～3天恢復常規透析。

術前處理：慢性肝病患者如肝功能正常，術前不需特殊治療。急性肝炎導致肝功能異常的患者，手術可能促進肝衰竭發生，應在術前積極抗病毒和保肝治療改善肝功能。肝硬化者手術風險較大，應于術前充分評估，肝功能Child分級是術前評估肝硬化的金標準。

對于短期內無法解決原發肝臟疾病者，術前應積極改善患者的凝血功能、營養狀態，同時注意控制腹水、評估肝臟疾病導致的腎臟功能損傷程度以及是否存在感染情況。由于結直腸癌根治術后存在吻合口愈合過程，因此改善營養狀態，糾正肝功能異常造成的低蛋白血癥對于腸道手術尤為重要。對于存在腹水的患者，應在術前盡可能消除腹水，限制水、鈉攝入，適當使用利尿劑，調整白蛋白。凝血功能障礙者應給予補充維生素K或酌情輸注血小板、凝血酶原復合物。如術前存在梗阻性黃疸，應在術前行穿刺引流。

術后處理：肝功能異常患者，術后應注意監測肝功能，給予保肝治療。提前積極調整腹水、黃疸、營養不良及凝血功能障礙等潛在并發癥，預防肝性腦病的發生。術后應補充足夠的熱量防止蛋白質消耗，盡早由TPN過渡到腸內營養。可給予預防性抗生素控制感染，抗酸藥防止應激性潰瘍。對于凝血功能異常者，術后可繼續補充維生素K及血液制品。對于肝性腦病，積極防治和提前消除誘因則更加重要。預防措施包括：術中積極清除腸道積血，術后嚴格控制蛋白質攝入，應用腸道不吸收的抗生素來抑制腸道菌群的繁殖。一旦出現了肝性腦病，則需禁止攝入蛋白質，糾正堿中毒和低鉀血癥，并口服乳果糖以減少腸道產氨。

術前處理：根據患者冠心病病情的程度不同，手術風險也不同，處理原則也不同。穩定型心絞痛的患者，手術可增加圍術期急性心肌缺血發作的危險性，應給予相應調整并在取得患者家屬同意的情況下，選擇患者整體狀態較好的時機行擇期手術治療，同時酌情縮短手術時間和降低創傷范圍。目前評估增加風險的因素有：日常活動可誘發；心電圖持續存在ST段下移和T波改變；同時患有高血壓。增加急性心力衰竭風險的因素有：心臟肥大，心胸比>0.55；左心室射血分數<0.4；既往多次心肌梗死或心力衰竭衰竭史。對于4周內發生過心絞痛的患者，圍術期極易發生急性心肌梗死，應果斷延遲手術，并請心內科會診給予相應治療，待穩定后再考慮手術治療。對于6個月內發生過心肌梗死的患者，除了急診手術之外應禁忌行擇期手術。

術后處理：經過手術這一心理和生理的雙重打擊后，伴發冠心病的患者術后心肌缺血可加重，因此對冠心病患者，術后應嚴密監測循環及呼吸功能，調整水電解質平衡，積極預防急性心肌梗死。預防重于治療，建議對冠心病患者術后1周內監測心電圖。同時注意調整可能伴發的高血壓和心動過速，防止血容量不足，嚴密監控和維持水電解質平衡，防止脫水和低鉀血癥的發生。此外，充分吸氧對于改善心肌供氧、降低心肌梗死的發生率也很重要。冠心病患者術后如突然發生不明原因低血壓、呼吸困難、發紺、心律失常或充血性心衰征象，應首先考慮心肌梗死的可能，應立即觀察心電圖，配合血清酶學檢查第一時間做出診斷，及時給予正確處理。

對術前伴發疾病的調整固然重要，然而許多慢性伴發疾病已造成患者相應系統不可逆的器質性損傷，因此并非所有伴發病都能夠在腫瘤限期手術治療期限內完全調整到正常范圍，因而，單方面、過分強調及時手術治療或伴發疾病的完全緩解的重要性都是不科學，也是不符合人文精神的，對于圍術期伴發疾病的調整應持因人而異、恰到好處的觀點。對于計劃行手術治療同時又存在伴發病和禁忌證的腸癌患者，醫生應做到以人為本、因病制宜，既要遵循疾病的基本治療原則，又要尊重患者選擇治療方式和接受治療風險的意愿。

術前患者可因缺乏疾病知識、懼怕手術或其他問題而產生焦慮、不安的心理因素，故醫護人員應熟練運用心理學知識做好心理指導。術前患者常見的心理問題包括擔心手術的危險性、不理解麻醉的過程、不知道疼痛的程度、對病情的悲觀情緒。解決這些問題最有效的方法是消除不安情緒，增強患者的安全感。

醫護人員可以通過了解和掌握患者及親屬對疾病診斷、治療、護理的認識程度及思想狀況，進行分析，采取積極的措施，去除患者焦慮、緊張、恐懼、不安、消沉、悲觀等不良的心理反應，充分保證患者睡眠、休息和食欲，增加機體免疫力和對手術的耐受力，使雙方對手術治療有正確的態度和良好的心理準備。

在交代病情和給予治療的過程中，醫生、護士的解釋必須一致，否則將增加患者的不良心理反應，從而失去治療的信心。如果患者的心理承受力差，可將手術的危險性以及術后可能出現的并發癥向親屬和單位說明。避免在其他患者面前議論某某患者的病情。如患者有一定的承受力，可將病情告訴他，適當指出嚴重程度，并強調早期手術治療的重要性和必要性。對過度焦慮、緊張的患者，可適當使用鎮靜、安眠藥物，以保證其休息。

要組建自己的團隊，其核心是團隊成員在手術操作過程中要協同合作、各司其職。在團隊組建初期，配合不是很和諧的時候，主刀容易越位，會經常干一些助手的工作，要注意避免，給助手機會，成長需要時間的歷練。

眾所周知，腹腔鏡手術不同于開放手術，開放手術可以單打獨斗，主刀醫生帶個進修的醫生或者實習生就可以把手術完成，但腔鏡不行，尤其是NOSES，由于操作起來需要很多技巧，這對術者與助手配合的默契程度提出了很高要求，尤其在無菌操作和無瘤操作方面。這就需要建立一支固定的手術團隊，需要長期的磨合和實踐才能達到心領神會、人鏡合一的境界。

巧婦難為無米之炊，要想高質量完成NOSES手術，除了密切的團隊配合外，還需進行手術器械的充分準備。NOSES與常規腹腔鏡手術不同的操作步驟主要表現在消化道重建方式和標本的取出方式。完成這兩個手術步驟，首先要了解一下需要準備哪些手術器械。

不同的結直腸NOSES術式，消化道重建需要的手術器械各不相同。在右半結腸NOSES中，消化道重建方式為功能性端-端吻合，該重建方式主要使用腔鏡下直線切割閉合器來完成。橫結腸NOSES的消化道重建主要采用“三角吻合”，這種三角吻合方式是一種端-端吻合，需要使用腔鏡下直線切割閉合器來完成。對于左半結腸、乙狀結腸和直腸NOSES，根據腫瘤不同位置及醫生不同操作習慣，消化道重建方式也有很大區別，主要包括端-端吻合和側-端吻合兩種方式，這兩種方式都必須使用管型吻合器，吻合器的型號需要根據腸管口徑進行選擇。在此，筆者強調一點，如腸管長度允許，盡量采用端-端吻合，此舉可減少“側-端吻合”中一側腸管的盲端，降低吻合口漏的風險。另外，根據不同的吻合器設計，抵釘座從腸管的取出方式也有所不同。如抵釘座連接桿為空心，可以采用“固定擠壓法”完成抵釘座的取出；如抵釘座的連接桿帶有反穿刺針，建議采用“綁線法”取出抵釘座更方便。

在NOSES取標本步驟中，與經腹操作一樣，NOSES也需要一個取標本的輔助裝置，最大限度確保無菌操作與無瘤操作的實施。根據檢索文獻及臨床實踐可知，用于輔助取標本的工具包括切口保護套、超聲刀保護套、無菌標本袋、自制塑料套管、經肛微創手術套管以及經肛內鏡等（圖2-1）。雖然取標本裝置的種類很多，但主要可以概括為硬質和軟質兩種，兩種裝置也各有優勢。軟質設備具有很好的可塑性和彈性，不受標本大小的限制，只要自然腔道條件允許，均可以取出。硬質設備具有很強的韌性，可以起到很強的支撐作用。如標本環周徑小于設備口徑，可以很容易將標本取出，但如果標本環周徑大于設備口徑，標本將很難取出。因此，在選擇取標本裝置時，一定要了解各種裝置的特性，并且要根據標本大小及自然腔道的具體情況綜合判斷，在取標本時才能有的放矢，收放自如。

當然，工欲善其事，必先利其器，NOSES相關專用器械的研發一定是今后發展的重要方向，也是NOSES走向規范化的一個重要條件。