隨著微創理念的深入人心和外科技術的飛速發展，如今的微創外科已經毫無爭議地成為當下外科舞臺上的耀眼新星。腹腔鏡技術開始代替大部分開腹手術，逐漸成為外科治療的常規手段；機器人技術已慢慢揭開神秘面紗，走下神壇被更多外科醫生掌握；經自然腔道內鏡手術（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）顛覆了人們的傳統觀念，讓微創手術走向“無切口”的極致；3D腹腔鏡技術、單孔腹腔鏡技術、手輔助腹腔鏡技術、經肛門微創外科技術等各種微創技術均在臨床中廣泛應用和開展。這也昭示著如今的外科領域已真正地步入了一個百花爭艷、百家爭鳴的新時代。

近年來，經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）作為微創外科的一名新秀，在眾多的微創外科技術中異軍突起，逐漸引起國內外學者的廣泛關注和熱議。眾所周知，NOSES巧妙地結合了NOTES的“無切口”理念和腹腔鏡技術的操作技巧，既表現出了完美的微創效果，又兼具良好的安全性和可操作性。目前，NOSES不僅應用于結直腸領域，在胃、小腸、肝膽、胰脾、泌尿和婦科也開始逐漸推廣普及，這也反映出NOSES具有的強大生命力和推廣潛力。為了建立一個更為完整的NOSES理論體系，本書在第1版、第2版的基礎上，又整合了其他器官NOSES以及NOTES的相關內容，為大家呈現一版更為完整的NOSES手術學專著。

微創是當下外科歷史舞臺上最流行的一個詞語，但如何定義微創呢？從廣義上講，微創是一種理念，即最大限度降低或消除任何人為因素給組織器官帶來的創傷。這種理念適用于所有具有侵襲性的外科手術或操作，也是當前微創外科時代的核心理念。在此背景下，腫瘤治療中的功能外科理念應運而生。腫瘤功能外科就是要求在根治腫瘤的基礎上，最大限度保留器官機體組織功能。由此可見，微創理念與腫瘤功能外科二者在本質上是辯證統一的，微創的最終目的就在于保留功能。從狹義上講，微創就是指手術入路，即手術切口的大小，而腹壁切口就是反映手術微創最直觀、最有效的證據。過去一直認為手術切口和疼痛是外科手術必然的產物，切口越大也間接表明手術創傷越大。然而，很多醫生重視腹腔內手術操作，卻忽視了切口對患者的一系列生理和心理的負面影響。

事實上，無論NOTES、NOSES還是其他微創手術，腹腔內的手術操作步驟與開腹手術基本是一致的，均涉及組織游離、病灶切除及消化道重建等步驟。而不同之處，恰恰就體現在腹壁切口上。與開腹和常規腹腔鏡手術相比，NOSES最直觀的優勢就體現在避免了腹壁取標本切口。然而，避免這個小的腹壁切口是否真有必要，也是開展NOSES前必須面對的理念性問題。第一，切口是引起患者術后疼痛的最主要因素，手術切口越大，對體表神經損傷越大，患者術后疼痛越嚴重。Wolthuis等開展了一項研究，比較常規腹腔鏡手術和NOSES后患者短期療效，結果表明常規腹腔鏡手術組患者術后疼痛程度明顯高于NOSES組患者，對術后止痛藥也具有更強的依賴性，劇烈切口疼痛也是影響患者術后恢復的一個重要因素。第二，腹壁切口也會增加切口并發癥風險，包括切口感染、切口疝甚至切口種植等。在術后恢復期，手術切口還會給患者帶來恐慌、焦慮、煩躁等不良心理情緒，甚至引發患者全身狀態改變，對患者術后恢復產生負面影響。第三，手術瘢痕長期牽拉刺激也會給患者帶來不良的心理暗示，時刻提醒患者這段痛苦的經歷。第四，手術切口也會直接影響患者術后的腹壁美容，尤其是對于未婚的年輕女性或從事特殊職業者，如舞蹈演員、健美教練等。

由此可見，手術切口絕不是一個可以被忽略的小問題，手術切口與患者疼痛、腹壁功能障礙、術后恢復情況、腹壁美容效果，甚至與對患者長期社會心理的暗示有密切關系。切口不僅是一種微創理念的直觀體現，更代表了不同時代外科人對微創技術的不斷追求和自我超越。同時也體現了“患者的要求就是醫生的追求”的精神。基于此，筆者建議根據手術切口的大小對切口進行分類（表1-1，圖1-1），為評估手術切口的創傷性提供客觀參考依據。

近年來，在NOTES基礎之上，通過結合不同器械設備和不同操作方法，一系列與NOTES相關的概念也逐漸被提出，例如pre-NOTES、pure-NOTES、hybrid-NOTES以及筆者之前提出的類-NOTES等。雖然命名的方法各有不同，但所有技術都是為了達到一個共同的目標，即最大限度追求微創效果，避免腹壁輔助切口，減少腹壁功能障礙。但由于目前經自然腔道手術命名復雜多樣，導致在文獻檢索和學術交流時出現混亂。結合國際通用的表述方式以及中文語言習慣，建議在國內將該技術稱為“經自然腔道取標本手術”，英文表述為“natural orifice specimen extraction surgery”，英文縮寫為“NOSES”。建議在國內外期刊發表有關經自然腔道取標本手術相關論文時，應使用統一命名，以便文獻檢索和學術交流。

那么何謂NOSES呢？其定義是使用腹腔鏡器械、達芬奇機器人、TEM或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作，經自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標本的腹壁無輔助切口手術。該手術與常規腔鏡手術最大的區別就在于標本經自然腔道取出，避免了腹壁取標本的輔助切口，術后腹壁僅存留幾處微小的戳卡孔瘢痕。目前，可以開展NOSES的組織器官主要涉及結直腸、胃小腸、肝膽、胰脾、泌尿及婦科腫瘤等。

除NOSES以外，NOTES與經肛全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，taTME）也是當下外科領域炙手可熱的兩個微創名詞，這兩種技術與自然腔道也有千絲萬縷的聯系，因此十分容易與NOSES混淆。明確這兩種技術的定義以及其與NOSES的關系，更有利于掌握NOSES概念。NOTES定義是指經口腔、胃、結直腸、陰道、膀胱、食管等自然腔道進入腹腔、胸腔等，進行各種手術操作，包括探查活檢、腫物切除、消化道重建、心包膜開窗等操作，NOTES的特點是體表無任何可見瘢痕，所有手術操作均經自然腔道完成。taTME定義是利用TEM或TAMIS平臺，采用“由下而上”的操作路徑，并遵循TME原則而實施的經肛腔鏡直腸切除手術。taTME的特點主要概括為經肛逆向操作、腹壁無切口瘢痕。

從以上三種技術的基本概念可知，NOSES主要強調將“無瘢”理念與常規設備相結合，通過經腹入路完成常規腹腔內手術操作，并充分利用自然腔道取出標本，因此NOSES既表現出良好的微創效果，也迎合外科醫生的操作習慣。而NOTES主要強調采用自然腔道作為手術入路進入體腔，并進行各種診斷或治療相關的操作，該技術完全顛覆了常規經體表入路的手術方式，這也是對常規外科手術入路極大的挑戰。由于NOTES中標本取出的途徑也是經自然腔道，因此從這個角度講NOTES也應算做NOSES的一部分。NOSES與NOTES是兩個廣義的外科學概念，適用于各種組織器官，而taTME則是僅局限于直腸的狹義外科學概念，taTME強調的是經肛門入路，并采用自肛門向腹腔的“逆向”操作來完成全直腸系膜的游離和切除，并經肛門將標本取出，該手術采用肛門入路完成手術操作，因此從這個角度講taTME應該是NOTES的一部分。三者關系見圖1-2。

根據取標本的不同途徑，NOSES主要分為三種，即經肛門取標本NOSES、經陰道取標本NOSES以及經口取標本NOSES（圖1-3）。目前臨床應用最廣的是前兩種方式，尤其是經肛門取標本。經肛門取標本主要適用于標本較小，容易取出的患者；經陰道取標本主要適用于標本較大，經肛門取出困難的女性患者。除此兩種取標本途徑外，也有學者開始嘗試開展經口取標本的NOSES，包括袖狀胃切除術、胃間質瘤切除術、肝活檢術、膽囊切除術、脾切除術等。但由于食管管腔狹長、管壁彈性差，術者在開展經口取標本手術時，一定要嚴格把握適應證。

根據取標本的不同方式，NOSES又可分為三類，分別是標本外翻體外切除（外翻切除式）（圖1-4）、標本拉出體外切除（拉出切除式）（圖1-5）、標本體內切除拖出體外（切除拖出式）（圖1-6）。不同手術方式具有不同的操作特點和技巧，但影響術式選擇的決定性因素就是腫瘤位置。在結直腸NOSES中，外翻切除式主要適用于低位直腸腫瘤，拉出切除式主要適用于中位直腸腫瘤，而切除拖出式的適應范圍最為廣泛，包括高位直腸、乙狀結腸、左半結腸、右半結腸以及全結腸。除結直腸以外，其他組織器官的標本取出方式都是采用切除拖出式。

結直腸腫瘤NOSES手術方式：在第1版《經自然腔道取標本手術——結直腸腫瘤》一書中，根據不同的取標本途徑以及腫瘤位置，筆者總結并闡述了十種結直腸腫瘤NOSES。其中直腸手術包括五種方式，分別針對高、中、低位直腸腫瘤；結腸手術包括五種術式，分別適用于左半結腸、右半結腸以及全結腸。具體的手術方式詳見表1-2。隨著對NOSES認識的不斷加深，在第2版《經自然腔道取標本手術學——胃腸腫瘤》一書中，低位直腸NOSES術式又得到了進一步更新完善，除了NOSES Ⅰ式A法、B法（外翻法）以外，又將結腸肛管吻合術（Parks）、經括約肌間隙切除術（ISR）、結腸經肛管拉出術（Bacon）融入到NOSES Ⅰ式中，并分別命名為NOSES Ⅰ式C法、D法和E法。俄羅斯Petr Tsarkov教授提出了F法。在第3版《經自然腔道取標本手術學——腹盆腔腫瘤》中，結直腸部分又融入了橫結腸NOSES（經直腸或陰道取標本）、右半結腸NOSES（經直腸取標本），盡管這幾種NOSES在臨床中很少開展，但作為一種外科技術，這也是對結直腸NOSES體系的進一步補充和完善。同時，也提出了類-NOSES和借道-NOSES的概念，對同道們在臨床中開展類似的手術給予肯定與規范。

由于結直腸NOSES術式多，每種術式的操作要點及適應范圍又有所區別。因此，在臨床實踐中，要結合患者實際情況，根據不同手術操作特點，謹慎選擇手術適應證。在結直腸NOSES術式選擇時，要遵循幾個原則。第一，術者需準確判斷腫瘤位置，尤其對于直腸癌患者。準確地判斷腫瘤位置，是選擇最佳手術方式的前提和基礎。術前進行詳細檢查，術中結合腹腔鏡探查和肛診，確定腫瘤位置。第二，標本大小的判定是決定手術成敗的關鍵因素。標本大小并不單指腫瘤大小，還包括腸壁以及腸系膜的厚度。因此，在評估標本大小時，要綜合考慮這幾方面因素。此外，標本大小主要測量的是標本的環周直徑，這也是決定標本能否取出的關鍵因素。確定標本大小需結合術前影像學檢查和術中詳細探查。第三，如果標本既可經肛門也可經陰道取出時，要選擇經肛門取標本，這樣可以避免陰道不必要的損傷，也更符合腫瘤的功能外科原則。

胃腫瘤NOSES手術方式：在第2版《經自然腔道取標本手術學——胃腸腫瘤》一書中，全面闡述了胃腫瘤NOSES的具體命名和手術方式。根據腫瘤不同部位，采用不同的手術切除方式。胃竇部腫瘤常采用遠端胃切除手術，胃體部腫瘤采用胃次全切除手術，胃底部腫瘤采用全胃切除手術。胃腫瘤取標本途徑包括經陰道、直腸和口腔。由于陰道愈合能力強、延展性好，因此，對于體積較大的胃腫瘤標本，經陰道是首選途徑，但僅適用于女性患者。經直腸取標本術存在腸漏、腹腔感染等風險，因此該方式僅適用于有職業特殊需要，且有強烈意愿進行該手術，并能接受手術相關風險的患者。從技術層面講，經直腸取標本也是NOSES的一種取標本方式，有必要了解一下，但并不做常規推薦。此外，由于胃與食管口腔相通，因此對于病灶較小的胃腫瘤，也可采取經口取標本。經口取標本不需再另辟蹊徑，這也是胃腫瘤最符合損傷效益比原則的取標本途徑，但必須嚴格限定手術適應證。具體胃腫瘤NOSES的手術方式及命名詳見表1-3。

婦科NOSES手術方式：對于婦科手術來說，陰道往往是手術的必經之路。因此，陰道也成為婦科手術標本取出的“天然途徑”。除陰道以外，婦科手術不推薦經直腸或經口進行取標本。其實，經陰道取標本很早就已在婦科領域開展，但由于缺少歸納整合，NOSES在婦科領域并沒有形成一套系統、完整的理論體系。因此，為了完善這部分內容，編者在該版書中詳細介紹了婦科手術中的NOSES理念以及相關手術操作，這也為NOSES在婦科領域進一步推廣普及起到重要引領作用。

肝膽、胰脾、泌尿系統NOSES手術方式：目前，在肝膽、胰脾及泌尿外科領域，NOSES仍罕見開展。由于這些器官缺少與外界相連的天然孔道，要進行NOSES均需另辟蹊徑，這也在很大程度上限制了NOSES的開展。對于這幾種臟器，在取標本途徑選擇方面，仍建議以陰道為主，這更加符合損傷效益比原則和腫瘤功能外科原則。但對于特殊情況，也可以考慮經直腸，或經口途徑來完成標本取出。隨著NOSES優勢的日益凸顯，以及外科醫生對全腹腔鏡下手術操作的日趨成熟，NOSES在這些領域中一定也具有巨大的推廣潛力和空間。為了在這些領域中進一步推廣NOSES理念和技術，本書也展示了部分泌尿腫瘤NOSES的手術操作步驟及關鍵環節，這為NOSES在這幾個領域的推廣提供了良好參考素材與前期探索。

在NOSES的臨床開展中，如何合理選擇適應人群是十分關鍵的問題，也是開展NOSES的重要前提。基于此，在中國NOSES聯盟全體專家成員的共同參與下，發表了中國首部《結直腸腫瘤NOSES專家共識》（以下簡稱《共識》）。該《共識》重點強調了NOSES適應證選擇的問題。現筆者結合《共識》中的具體要求和NOSES的臨床開展現狀，再探討一下如何合理選擇NOSES適應證。

由于NOSES是基于腹腔鏡平臺完成的，因此，NOSES適應證首先是要滿足腹腔鏡手術的基本要求。在最新版美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中明確指出，開展腹腔鏡等微創手術需要滿足以下條件：①手術醫師對腹腔鏡技術具有經驗；②不能用于局部晚期腫瘤；③不適用于腫瘤引起的急性腸梗阻和腸穿孔；④需要進行全腹腔探查；⑤需考慮術前對病灶進行定位。NOSES的開展一定要滿足腹腔鏡手術適應證的基本要求。

此外，NOSES涉及經自然腔道取標本這一環節，這也對NOSES適應證提出了特殊要求。《共識》中已明確指出，結直腸腫瘤NOSES特有適應證主要包括：腫瘤浸潤深度以T2～T3為宜，經直腸NOSES的標本環周直徑<3cm為宜，經陰道NOSES的標本環周直徑3～5cm為宜。相對禁忌證包括腫瘤局部病期較晚、病灶較大、肥胖患者（BMI≥30）。由于目前尚無法證實陰道切口是否會影響女性生育功能，因此不建議對未婚、未育或已婚計劃再育的女性開展經陰道NOSES。NOSES特有適應證主要是針對經自然腔道取標本這一操作環節所提及的，主要涉及三方面考慮因素，即標本大小、腫瘤浸潤深度和BMI。

標本大小是決定標本能否經自然腔道取出的最關鍵限制因素。在此，筆者重點明確以下幾個問題：首先，標本大小不是腫瘤大小，很多外科醫師將兩者混淆。手術標本主要包括腫瘤組織、切除腸管以及系膜組織，因此評估標本能否經自然腔道取出，不僅要考慮腫瘤大小，還要評價腸管和系膜的情況。其次，標本能否經自然腔道取出，或如何選擇取標本途徑，最主要決定因素在于標本最大環周徑，環周徑主要是指手術標本的切緣周徑，其與標本長度等因素無關。此外，要合理看待“為宜”二字，經直腸取標本要求標本環周直徑<3cm為宜，經陰道取標本要求環周徑3～5cm為宜。由于不同個體自然腔道的解剖結構存在一定差異，不同醫師取標本的熟練程度也有區別，因此，很難使用某個精確的數字對所有情況進行統一界定，術者需要結合患者和自身的實際情況進行靈活選擇。

腫瘤浸潤深度也是NOSES適應證選擇的一個重要參考指標，T2和T3期腫瘤是NOSES的主要適用范圍。此外，良性腫瘤、原位癌、T1期腫瘤伴病灶較大者，無法經肛或內鏡下局部切除，或局部切除后腫瘤切緣陽性的病例，也是NOSES的適應證。不建議對T4期腫瘤開展NOSES，一方面由于T4期腫瘤在常規腹腔鏡手術中的開展仍存有爭議，另一方面考慮T4期腫瘤存在自然腔道腫瘤種植的風險。盡管在經自然腔道取標本過程中，術者會采取各種措施將標本和自然腔道進行隔離，但《共識》中仍不建議對T4期腫瘤常規開展NOSES。

患者BMI也是取標本的一個重要限制因素。BMI越大，其系膜肥厚程度往往越高，取標本難度也越大。因此，對于BMI≥30的重度肥胖患者，不建議常規開展NOSES。但在臨床中，經常會遇到一些重度肥胖患者，其腸系膜體積卻不是很大。對于這種情況，不能僅通過BMI進行判斷，還需在術中結合腸管和腸系膜的實際情況進行綜合評定。肥胖患者切口并發癥發生風險高，如對這些患者開展NOSES，將明顯降低切口相關并發癥的風險，這也將使肥胖患者更加獲益。

此外，對于NOSES手術方式的選擇，一定要注意規范性，尤其是直腸NOSES術式選擇。外翻切除式主要用于低位直腸腫瘤的外科治療，拉出切除式主要應用于中位直腸切除，切除拖出式的適應范圍最廣泛，包括高位直腸、乙狀結腸、左半結腸、右半結腸以及全結腸的切除。外翻切除式的操作要點是將直腸系膜向盆底進行充分游離，此舉既能滿足低位直腸TME的操作要求，也便于腫瘤順利經肛門翻出體外（圖1-7）。然而，如將外翻切除式用于中、高位直腸腫瘤，甚至是乙狀結腸腫瘤，這將導致直腸系膜的過度游離，增加盆叢神經的損傷風險，加大直腸前切除綜合征的風險，這與腫瘤功能外科原則嚴重相悖（圖1-8）。因此，筆者再次強調，NOSES術式選擇一定要嚴格區別不同手術方式的適用范圍，否則將對患者產生十分不利的影響。

對于結直腸癌伴有遠處轉移或其他部位病變，需同時進行手術切除的患者，也可以選擇NOSES進行治療。在多臟器切除術中，NOSES的手術適應證要更為嚴格，不僅要求結直腸腫瘤局部病期早，同時其他部位病變也需要滿足可同期手術切除的指征。對于結直腸腫瘤局部病期較晚，或其他病變無法手術切除的患者，《共識》不建議選擇NOSES。目前，國內有多個中心也開展了NOSES在多臟器切除手術中的應用，包括右半結腸聯合直腸經陰道取出（圖1-9）、直腸癌伴肝轉移的同期手術治療、直腸癌伴子宮肌瘤的同期手術治療以及直腸癌伴肺轉移的同期手術治療（圖1-10）等。這類手術雖然體表切口小，但實質為多臟器切除手術，手術仍具有較大的創傷。因此，在術前需要對各個器官功能進行充分的評估，從而判斷患者是否能夠耐受手術打擊。此外，還需進行多學科的充分合作，選擇最佳的手術方案。只有綜合考慮到各個方面，治療才能有的放矢、從容不迫。

NOSES雖有效避免了腹壁輔助切口，但經自然腔道取標本過程中，是否會損傷自然腔道，以及自然腔道損傷的程度如何，這也是NOSES必須回答的問題。在選擇取標本途徑時，必須遵循兩大原則，即腫瘤功能外科原則和損傷效益比原則。比如，結直腸腫瘤手術以經肛門取標本最為合適，婦科腫瘤手術以經陰道取標本最為合適，胃腫瘤手術以經口取標本最為合適。

經肛門取出標本是否會引起肛門括約肌損傷，是否影響患者術后排便功能等都是我們需要考慮的問題。近年來，經肛門取標本NOSES報道逐漸增多，但患者術后肛門功能異常或括約肌損傷的報道卻十分少見。此外，筆者開展的多中心研究結果顯示開展的經肛門NOSES中，僅有1.5%的患者術后出現了不同程度的肛門功能障礙。因此，只要嚴格把握適應證、術中進行充分擴肛、標本取出過程中避免暴力拉拽、仔細輕柔操作是防止NOSES肛門括約肌損傷的有效措施。

陰道是NOSES的另一種重要取標本途徑。經陰道取標本也具有明顯優勢，該方法可以用于腫瘤較大，標本無法經直腸取出的患者。筆者建議陰道切口位置應選擇在陰道后穹隆處。截石位時，后穹隆是陰道最低處，是陰道最易擴張的部分，也是腹腔鏡下最容易暴露的部位。此外，后穹隆位置深在，周圍沒有神經分布，因此往往不會影響患者術后的性生活。根據多中心的患者隨訪資料結果顯示，目前沒有術后性功能障礙的病例。

除此兩種常見取標本途徑外，有學者開始嘗試經口取標本NOSES，這一技術更是對NOSES理論體系的補充和完善。目前，已有研究報道了經口取標本手術在活體動物模型及臨床患者中的初步應用，其中包括袖狀胃切除術、肝活檢術、膽囊切除術、脾切除術等。經口取標本NOSES也表現出良好的微創優勢，尤其是對于胃腫瘤。但由于食管解剖結構的特殊性，開展該術式時，一定要嚴格把握手術適應證，也要掌握取標本的操作技巧。

如何保證無菌操作和無瘤操作，一直都是NOSES面臨的最主要的技術性難題。當然，無菌術和無瘤術不僅是NOSES需要面對的問題，在開腹手術中是否能夠做到完全的無菌操作？在常規腹腔鏡手術中是否能完全符合無瘤原則？這些問題都需要外科醫生深入思考。誠然，NOSES的很多操作確實對無菌術和無瘤術提出很大挑戰，但并不代表NOSES一定會導致相關并發癥的發生。

首先，術者要具有良好的無菌和無瘤觀念，這是任何手術都要具備的基本前提；其次就是要掌握術中操作技巧，尤其是消化道重建及標本取出步驟，這也是高質量完成NOSES的必要條件。確保NOSES的無菌與無瘤操作需要注意以下幾個問題。第一，術前充分腸道準備是NOSES無菌操作的基礎，包括口服瀉劑及術前清潔灌腸。第二，充分掌握手術操作技巧，比如腹腔鏡下碘附紗布條運用、吸引器的密切配合、經肛注入碘附水灌洗腸腔、大量碘附蒸餾水沖洗術區、取標本保護套的使用等一系列操作技巧，均能有效控制腹腔感染和腫瘤種植的發生。此外，筆者開展的多中心研究表明，NOSES術后腹腔感染的發生率僅為0.8%。這也表明只要做到術前充分準備，術中掌握操作技巧，NOSES的感染風險是完全可控的。

在NOSES面對無菌和無瘤挑戰的過程中，中國NOSES聯盟很多成員也都作出了很多探索和嘗試，并也都取得了很好的效果。在《經自然腔道取標本手術學——胃腸腫瘤》和本書中分享了數十位專家在這方面積累的經驗，旨在最大限度地確保無菌操作和無瘤操作。

NOSES采用經自然腔道取標本，通過避免腹壁切口來減少手術創傷。然而，NOSES的優勢遠不只少了一個腹壁切口那么簡單。

看得見的是少了個切口，看不見的是多了份信心。常規開腹手術的腹壁上是一條十幾甚至二十厘米的切口，傳統腹腔鏡手術是幾個小孔加一條五六厘米長的切口，腹腔鏡NOSES手術是腹壁上只有幾個小孔（圖1-11）。雖然腹壁上有無切口既不關生死又不關并發癥，但是由此引發的患者精神上的壓力，生活上的困擾卻不容小覷。對于愛美的人來說，身上多一個斑點都是瑕疵，何況是身上附著一根張牙舞爪的“蜈蚣蟲”，更別說在艱難融入正常生活后腹壁偶爾的刺痛又從潛意識里把思緒拉回到患者的角色。如果少個傷口能讓患者找回生活的信心，重新回歸社會，這就值得每位醫生去努力、嘗試。

看得見的是減輕了疼痛，看不見的是加速了康復。沒有了腹壁切口，另一個直接的受益就是減輕了疼痛。患者麻醉蘇醒后就敢下床，術后一天就可以自由行走。治病卻沒有治病的痛苦感受，治療的信心也增加了好幾倍。因為下床早，活動好，可以避免動、靜脈血栓的發生；因為疼痛輕，咳痰易，大大降低肺部感染的幾率。因為胃腸功能恢復快，可以早期進食，又進一步促進了恢復。

看得見的是美容效果，看不見的是功能保全。對于直腸癌手術來說，腫瘤位置越低，保肛的可能性越小。然而，NOSES Ⅰ式的幾種方法通過特殊的操作方式，在保證腫瘤根治的前提下，大大增加了保肛的可能性，同時又不增加患者術后并發癥的發生率。使患者肛門功能得到了保全，也大大增加了患者術后的生活質量。

此外，從外科醫生角度來講，由于NOSES使用的是常規微創手術器械，因此大大提高了外科醫生對該手術的操控性和適應性，也更有利于外科醫生對技術要領的學習和掌握。與NOTES相比，NOSES可以更好地暴露術野，提供良好的操作空間，進而大大增加了手術的安全性。

作為一種新興微創技術，NOSES也存在一定的不足，主要包括以下幾個方面。第一，與開腹和常規腹腔鏡手術比較，NOSES的適應證更為嚴格，適應開展人群相對局限；第二，由于NOSES需要進行一些特殊操作，對于技術要求更高，無菌操作和無瘤操作要求也更為嚴格；第三，對于另辟蹊徑的NOSES，如直腸標本經陰道取出、胃標本經直腸取出等，這也增加了其他自然腔道的創傷以及術后并發癥發生風險可能性。

為了加快我國NOSES的推廣普及，規范行業內NOSES的應用開展，2017年6月，中國NOSES聯盟（圖1-12）和中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會NOSES專業委員會（圖1-13）正式成立。這兩個學術組織也致力于共同發出中國NOSES好聲音，提高我國NOSES整體水平，為我國NOSES占領世界微創高地打下堅實基礎。

為了規范我國各地區NOSES開展，中國NOSES聯盟現已成立九個省級二級分會組織，包括湖南分會、河南分會、黑龍江分會、福建分會、四川分會、陜西分會、山西分會、山東分會和廣東分會（圖1-14），此外還有多個二級分會正在積極籌備當中。這些二級分會的成立也將更好地帶動各地區NOSES的發展，促進NOSES的深入交流推廣和規范培訓，以實現區域的資源共享、合作共贏，全面達到NOSES健康、有序、規范發展的目標。

中國NOSES聯盟雖然成立時間短，但不到兩年時間，開展NOSES的中心已有200家，除西藏自治區以外，全國各省、自治區、直轄市均已開展NOSES，中國NOSES聯盟成員已超過700人，中國NOSES數據庫已收集全國NOSES病例數超過3 000例，這些數字也均充分表明NOSES目前在我國的開展已具有相當大的規模。此外，根據中國NOSES數據庫最新數據顯示，我國開展NOSES手術例數超過10例的中心有48家，其中有16家中心手術例數超過50例，9家中心手術例數超過100例。此外，從開展時間角度分析，結直腸腫瘤NOSES也呈現逐年遞增的趨勢，尤其是最近幾年，手術例數成倍增長（圖1-15）。這也充分顯示了NOSES具有的強大生命力和推廣潛力。

NOSES能在我國廣泛開展的原因主要包括以下幾個因素。第一，腹腔鏡技術在我國已經廣泛開展，在很多醫院甚至已經取代了開腹手術，成為一種常規治療手段。因此，腹腔鏡技術的廣泛開展為NOSES的普及提供了必要的前提和基礎。第二，從結直腸腫瘤及良性疾病的發病角度分析，約有50%～60%的患者可以考慮行NOSES。再考慮技術因素，有30%～40%患者也可以從NOSES中獲益。第三，對于如何提高腹腔鏡技術而言，很多外科醫生已經進入瓶頸期。由于器械設備的限制，腹腔鏡技術很難再有新的突破。而NOSES的出現，在腹腔鏡技術的設備基礎上，結合“無疤”理念，讓NOSES這一微創手術變成了“微創中的微創”，這一點也充分迎合了微創外科發展的大趨勢。第四，NOSES技術本身就具有微創優勢，包括避免腹壁輔助切口、減輕患者術后疼痛、保留腹壁功能、具有良好的美容效果等。第五，中國NOSES聯盟和NOSES專業委員會的成立以及國內廣泛開展NOSES巡講和NOSES學習班等活動，這也為NOSES的推廣提供強有力的學術平臺。此外，《經自然腔道取標本手術——結直腸腫瘤》《經自然腔道取標本手術學——胃腸腫瘤》等專著的出版發行，也為中國NOSES的發展提供了巨大幫助。

為更快推進NOSES的規范化開展，中國NOSES聯盟分別于上海、鄭州、成都、杭州、貴陽、廣州、福州、武漢、南寧、廈門、濟南、煙臺、南京、石家莊、西寧、蘭州、洛陽、沈陽、長沙、重慶、長春、哈爾濱、開封等全國多地舉辦中國NOSES巡講及NOSES手術直播。該活動通過學術報告分享、手術視頻解析和現場NOSES手術演示等多種形式，全面探討了NOSES涉及的難點和熱點問題，讓NOSES技術能夠從理論層面真正落地，讓更多沒有開展過NOSES或經驗不足的外科醫生真正掌握這項技術的操作要點（圖1-16）。此外，應國內同道要求，全國各地舉辦結直腸腫瘤NOSES規范化培訓學習班，目前國家癌癥中心共舉辦NOSES學習班近50期，學習班的開展讓更多學員全面直接掌握了NOSES的核心技術（圖1-17）。

自中國NOSES聯盟成立以來，取得了很多顯著成果。由中國NOSES聯盟及中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會NOSES專業委員會成員組成的專家團隊共同起草的首部《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識（2017版）》已于《中華結直腸疾病電子雜志》順利發布（圖1-18）。該《共識》針對NOSES的命名演變、定義、設備基礎與技術要求、適應證與禁忌證、無菌操作與無瘤操作、并發癥預防及處理、臨床研究開展等13個議題進行了深入的討論和總結。這為我國NOSES技術的規范化開展提供了重要參考依據和行業準則。

由中國醫學科學院腫瘤醫院牽頭，在全體聯盟成員的共同努力和參與下，開展了一項全國大型多中心NOSES回顧性研究，研究成果也已在《中華結直腸疾病電子雜志》發表。該研究也是迄今為止國內外參與中心數最多，納入NOSES病例數最多的一項研究（圖1-19）。該研究通過匯總來自全國79家中心的718例結直腸腫瘤病例，分析了目前NOSES在我國開展的整體現狀。同時，該研究通過結合NOSES患者的一般資料、圍術期資料、術后病理資料以及患者隨訪資料，進一步論證了NOSES在結直腸腫瘤治療中具有良好的安全性和可行性，也為我國NOSES的推廣和普及提供了更加真實客觀的循證醫學證據。

2018年8月，由筆者主編的第2版《經自然腔道取標本手術學——胃腸腫瘤》問世，該版書也是對《經自然腔道取標本手術——結直腸腫瘤》專著的更新和升級（圖1-20）。第2版書匯集了NOSES領域50多位專家的集體智慧，進一步完善了胃腸NOSES手術學理論體系，總結了大量NOSES的操作經驗，對胃腸NOSES要領的學習具有重要參考價值，對NOSES理論體系的豐富和完善具有重要意義。

2018年8月，筆者主編的十部“十三五”國家重點電子出版物——3D腹腔鏡NOSES音像教材（圖1-21），由人民衛生電子音像出版社出版，這十部音像教材全面立體地展示了結直腸腫瘤NOSES的所有操作技巧和要點，進而讓醫生可以更直觀掌握NOSES的每一個細節。

為了擴大NOSES的國際影響力，規范NOSES在國際領域的開展，在全球NOSES領域專家們的一致倡導下，由筆者牽頭成立了首個國際NOSES聯盟，并于2018年8月31日在北京舉辦首屆國際NOSES學術會議（圖1-22）。來自12個國家的51名聯盟成員一致推選筆者當選首屆國際NOSES聯盟主席，傅傳剛教授、Petr V.Tsarkov教授（俄羅斯）、Suk-Hwan Lee教授（韓國）擔任聯盟副主席。經全體國際NOSES聯盟成員的討論后，確定了聯盟會徽與會旗。并于2018年11月30日在上海舉辦了第二次國際NOSES聯盟會議，會議增選了Guy R.Orangio教授（美國）、Scott Strong教授（美國）和Antonio Longo教授（美國）為新任聯盟副主席，會議期間開展了國際NOSES多中心課題合作啟動儀式（圖1-23）。國際NOSES聯盟的成立對于NOSES走向國際外科舞臺具有重要意義，今后也將借助國際NOSES聯盟平臺，加深國際間NOSES領域的交流與合作。

國際聯盟成立后，全體成員共同參與制定了首部《國際結直腸腫瘤NOSES共識》，經過長達半年時間的多次討論和修訂，該共識在 Gastroenterology Report發表并翻譯為俄文版（圖1-24）。該《共識》的問世標志著NOSES的核心理念及關鍵技術在全球各個國家基本達成一致，這為NOSES在國際領域的規范化開展提供了重要依據，并建立了權威的行業準則。

為了加強國際領域NOSES的推廣，筆者主編的《經自然腔道取標本手術——結直腸腫瘤（英文版）》由斯普林格出版社、人民衛生出版社聯合出版發行（圖1-25）。該專著還被譯為日、韓、俄三種語言，并在國際外科領域廣泛推廣（圖1-26、圖1-27）。這對中國醫師自主創新的NOSES走出國門、唱響世界，具有極為重要深遠的意義。

為了擴大我國NOSES在國際舞臺的影響力，2018年6月，筆者組織65名中國專家，共赴莫斯科參加“一帶一路”系列活動，共同探討NOSES的理論體系及關鍵技術等重要問題，王錫山教授也受邀在俄羅斯進行了NOSES手術現場演示，此舉也極大地推動了中俄兩國在結直腸NOSES領域的深入合作和發展（圖1-28）。為了全面促進NOSES在俄羅斯的推廣，第二屆國際NOSES會議將于2019年6月在莫斯科舉行。王錫山教授在上海已將國際NOSES會旗傳遞給第二屆國際NOSES會議舉辦國主席Petr V.Tsarkov教授（圖1-29），也希望他能夠承擔起歷史賦予他的使命，讓NOSES技術惠及更多俄羅斯同道和患者。此外，在美國、英國、韓國等國家舉辦的多個大型國際會議上，我國NOSES也進行了充分的展示，并贏得了國外學者的一致認可和好評。

如今，NOSES在國內和國際各個領域確實取得了突飛猛進的進步。盡管如此，仍有很多沒有開展NOSES的醫生對這一技術存有質疑，不建議其在臨床中推廣。每想到此，筆者便想起幾年前很多外科醫生最初對腹腔鏡技術也存在偏見，認為腹腔鏡技術沒有多大優勢，對其反對、抵觸之聲也是不絕于耳。但正當很多人還在質疑和猶豫的過程中，腹腔鏡技術就在這短短幾年里迅速崛起。我們用唯物主義觀點反觀外科學的發展，開放手術仍是外科學的基石，以“冷兵器”為主。近30年來，隨著電學、光學、器械工藝學的發展，外科學正在朝著“無創”、“微創”的方向快速前進。隨著以腹腔鏡為代表的各類設備平臺和“熱兵器”的研發應用，外科學許多理念和技術發生了很大變化。展望未來30年、50年，創新的微創技術一定具有更大優勢和市場，這才符合歷史的發展規律，也是發展的大勢所趨，這種趨勢不會因個人意志的轉移而發生改變。

因此，當我們無法抗拒發展趨勢時，也唯有改變自己、提高自己才能真正跟得上時代的步伐。在現階段，我們仍無法找到哪一種微創技術能完美至極、無可挑剔。因此，我們在面對一項新技術時，哪怕它只有一點點創新和改進，也值得我們去學習和掌握。最后，筆者呼吁：對于NOSES這一微創技術，我們要以認真的態度看待它，以嚴謹的態度完善它，以科學的態度發展它，以務實的態度提高它，無論是理論體系還是技術細節，都讓NOSES更加完善，從而造福更多患者。