陳某，男，40歲。初診：就診前3個月突發兩小腿皮膚紅色結節，高出皮面，直徑大小約1～4cm，局部疼痛并感四肢酸痛，不發熱，有蔓延趨勢，外院皮膚科就診予口服潑尼松后皮疹消退，停藥后皮疹再起，故來我院。刻下兩小腿脛前中下段有許多蠶豆大至核桃大暗紅色結節，疼痛，肢體酸痛，口干，納谷欠佳，夜寐尚可，二便通暢。查：神清，精神正常，兩小腿脛前中下段見許多1～4cm暗紅色結節，境界清，觸痛明顯，淺表青筋充盈，脛前輕度水腫，腹股溝未捫及腫大淋巴結，舌紅苔黃膩，脈弦。輔助檢查：血常規：白細胞總數6.8×10 ⁹/L，中性粒細胞0.68，淋巴細胞0.38，嗜酸性粒細胞0.04，紅細胞計數4.2×10 ¹²/L。

病機：血熱素盛，又感濕邪，濕熱互結，阻于經絡所致。診斷：中醫：結節性紅斑（濕熱夾瘀），西醫：結節性紅斑。治法：涼血化瘀，清熱利濕。

處方：

1. 生地黃15g　赤芍15g　丹皮10g　防己10g　黃柏10g　連翹20g　川連5g　地龍10g　牛膝10g　知母10g

2. 雷公藤多苷片。

體會：

1. 結節性紅斑是一種以下肢伸側皮下結節為特征的急性炎癥性疾病，好發于青年女性，春秋季多見。本病病因復雜，起病與感染、過敏及白塞氏病等有關，是一種遲發過敏反應性皮膚血管炎疾病。本案為男性患者，臨床相對少見，本案具有典型的臨床癥狀，即結節發于小腿伸側，色紅，略高出皮面，直徑1～4cm，對稱分布，數量較多，易復發等，因此診斷不困難。

2. 中醫認為結節性紅斑病因病機為熱毒入侵，血熱充斥經脈，內則濕熱下注，以致經絡阻隔，氣血運行不暢，瘀血凝滯。由于瘀血受阻，礙及氣之流行，凝滯不通，故局部作痛，血初離經，則結聚而成紅斑。瘀乃有形之物，故結節觸之堅硬。因本病已傷及血分，故當重視血分的治療。瘀滯得行、得散，則氣血流暢而結節紅斑可消。唐容川在《血證論》說： “ 既已成瘀，不論初起、已久，總宜散血，，血散瘀去則寒、熱、風濕均無遺留之跡矣。”劉再朋教授確立以清熱解毒、涼血化瘀、利濕通絡為治療大法。方中黃連、知母清解熱毒；生地黃、牡丹皮、地龍、赤芍清熱涼血、化瘀消斑；牛膝、黃柏利濕通絡，通行血脈引藥下行。諸藥合用，共奏清熱涼血、活血化瘀之功。治療中始終抓住“血瘀”這一病機關鍵，以活血化瘀為基礎，再結合臨床，或清熱涼血，或清熱利濕，或散寒祛濕等法，辨證施治，故能藥到病除。對病情控制后原結節開始發紫轉硬時加三棱、莪術等活血破瘀之品。

3. 雷公藤具有調節細胞免疫和抑制體液免疫、抗炎及活血化瘀等作用，臨床上對體液免疫功能亢進、存在循環免疫復合物的某些自身免疫性疾病，以及纖溶系統功能低下和微循環障礙的某些疾病，具有起效快，作用強，療效確切，兼有皮質激素的作用而無激素樣副作用等特點，但具有胃腸道反應、白細胞下降、女性月經紊亂、男性精子減少等副作用。雷公藤多苷是從雷公藤根提取精制而成的一種極性較大的脂溶性成分混合物，其生理活性是由多種成分（生物堿、三菇等）協同產生，既保留了雷公藤生藥的免疫抑制作用，又去除了許多毒性成分，是目前臨床上使用較多的甾體類免疫抑制劑。

鄭某，女，32歲。初診：就診2個月前無明顯誘因下突發兩小腿脛前起數個紅色結節，伴酸痛不適，不發熱，曾在外院就診，擬“結節性紅斑”，予抗感染治療，未見明顯療效，轉來我院。刻下：兩小腿脛前有5個1～2cm直徑暗紅色結節，略高于皮面，伴酸痛，走路時稍加重，納谷一般，夜寐尚可，二便通暢。查：雙小腿脛前有5個1～2cm直徑圓形紅結節，略高于皮面，境界清，皮溫略高，觸痛不顯，腹股溝區未及腫大淋巴結，舌紅苔黃膩，脈弦細。輔助檢查：血常規：白細胞總數6.8×10 ⁹/L，中性粒細胞0.60，淋巴細胞0.37，嗜堿性粒細胞0.03，紅細胞計數3.8×10 ¹²/L。

病機：外感風邪，內有濕熱，蘊蒸肌膚。診斷：中醫：結節性紅斑（濕熱型），西醫：結節性紅斑。治法：和營涼血，清熱利濕。

處方：生地黃15g　赤芍15g　丹皮10g　知母10g　黃柏10g　防己10g　牛膝10g　地龍10g　龍膽草10g　蟬衣20g

體會：

1. 結節性紅斑是一種由真皮深層中、小血管和脂膜炎癥引起的結節性皮膚病，以皮內及皮下結節、自覺疼痛、好發于小腿伸側為臨床特征。臨床以女性多見，皮損為突然發生為對稱性、疼痛性結節，直徑在1～5cm，數目從數個到數十個不等，稍高于皮面，皮色由紅轉紫最后變成黃色，可復發。發病前患者常有或輕或重的畏寒、發熱、頭痛、咽痛、骨節疼痛、神疲乏力等癥狀。

2. 中醫學認為本病屬于“瓜藤纏”之范疇，《醫宗金鑒·外科心法要訣》載“此證生于腿脛，流行不定，或發一二處，瘡頂形似牛眼，根腳漫腫……若繞脛而發即名瓜藤纏，結核數枚，日久腫痛……”。病因是素有濕熱瘀阻，素體血分有熱，外感濕邪，濕與熱結，或脾虛生濕化熱，濕熱下注，瘀阻經絡而發。或寒濕入絡，體虛之人，氣血不足，衛外不固，寒濕之邪乘虛外襲，客于肌膚腠理，流注經絡，氣血瘀滯而發。歸根究底乃一“瘀”字所致，方中地龍、赤芍活血祛瘀，止痛；知母、丹皮、生地黃清營涼血，活血化瘀；黃柏、牛膝清熱活血，引熱下行；龍膽草、防己清熱利濕；蟬衣疏風散熱，透疹止癢，有免疫抑制和抗過敏作用。辨證本病屬外感風邪，內有濕熱，蘊蒸肌膚，以致經絡阻隔，氣血凝滯，治療上予和營涼血、清熱利濕，在急性癥狀控制后，須鞏固治療一個階段，以預防復發。

3. 結節性紅斑其因既有外邪，又有臟腑功能失調。濕、熱、毒、瘀等可單獨或相兼為患。治療濕要祛除，熱要清解，毒要排解，瘀要化散，同時要調整相關臟腑，標本兼治。濕熱蘊結證在清熱利濕基礎上要加解毒、化瘀之品，因濕熱往往夾毒或濕熱蘊久生毒，可酌情加白鮮皮、夏枯草，又濕熱易夾瘀或生瘀，可酌情加三棱、莪術活血化瘀。