柯某,女,50歲,1989年3月18日初診。患者近10天以來,每至夜半23時左右即惡寒發(fā)熱,繼之汗出,熱勢漸退,至1時左右熱始退盡,方能入睡。雖兩度求醫(yī),然發(fā)熱依舊。訴除上述外,尚伴頭昏、納差、倦怠等癥。視其形體肥胖,面色不華,舌淡紅苔薄白,邊有齒印,脈來沉細。竊思病屬陰陽不調(diào),擬小柴胡湯加味:柴胡、黃芩、法半夏、附片、炙甘草各10g,黨參12g,棗仁30g,生姜3片,紅棗12枚。囑兩煎液混合,睡前頓服。隨訪得知,第3劑后寒熱未作。

上半夜為陰中之陰,下半夜為陰中之陽,故夜半子時為陰盡陽生,陰陽交替之時,此時寒熱汗出,乃陰盛陽微,陰陽不調(diào)使然。子時為陰盛之時,病逢陰盛之時,陽微不能勝陰則惡寒。子時亦為陽氣漸生之時,微陽得自然界陽氣之助而能與陰相爭則發(fā)熱汗出。陽氣漸盛,陰邪漸衰,陽能勝陰則寒熱漸退。小柴胡湯調(diào)和陰陽,陰陽得調(diào),寒熱自消。加附片者,以助微陽;加棗仁者,按孫朝宗經(jīng)驗,以其善治子時之病也。

馬某,男,50歲,1987年12月12日初診。患者訴突起腰痛6天,每逢上午11時左右發(fā)作,12時后漸減,至下午13時左右痛止。痛劇時欲尿不能,并伴惡心、噯氣等癥,無感寒及閃岔扭傷史,既往身體健康。舌淡苔薄白,脈弦。綜合脈癥,考慮病屬陰陽不調(diào),擬小柴胡湯加味:柴胡、黃芩、法半夏、枳殼、炙甘草各10g,白芍30g,生姜3片,紅棗12枚。囑兩煎液混合, 于9時左右頓服。12月15日復診時訴,3劑后疼痛即止,僅尿后稍感尿道脹痛,仍宗前方加丹皮、梔子各10g,2劑后即無不適,經(jīng)隨訪至今未發(fā)。

腰痛多為腎與膀胱之病,此為常理。然本案腰痛,有一定的時間規(guī)律性,故應按子午流注規(guī)律進行辨治。前醫(yī)曾予推拿、理療和四逆散加味,然收效甚微,可能與此有關。從其痛劇時欲尿不能來看,似屬氣滯,但四逆散用之少效。因上午11時至下午13時屬午時,為陰陽交替之際,此時腰痛當為陰陽不調(diào)所致,故以小柴胡湯為主調(diào)和陰陽,合四逆散調(diào)理氣機,芍藥甘草湯緩急止痛,果然取效。

按照晝夜陰陽規(guī)律,上半夜為陰中之陰,下半夜為陰中之陽,上午為陽中之陽,下午為陽中之陰,因而子午兩時均為陰陽交替之際,此時出現(xiàn)的病變當與陰陽不調(diào)有關。故不論子時寒熱,抑或午時腰痛,病機均為陰陽不調(diào),因而均以小柴胡湯一方治之,體現(xiàn)了異病同治的原則。

余據(jù)芍藥甘草湯的藥理作用,治療痙攣性病癥,獲得了滿意的療效。

張某,女,36歲,1994年8月21日初診。患者因與丈夫爭吵而致胃痛,經(jīng)用嗎丁啉等西藥和中藥半夏瀉心湯等方加減治療,然無顯效。現(xiàn)經(jīng)鋇餐透視,診為“幽門痙攣并胃竇炎”。診時除胃痛脹滿外,尚伴抑郁胸悶,時時嘆息,倦怠乏力,納食呆滯,惡心欲吐,噯氣頻作,胃內(nèi)灼熱,小便黃赤,大便已4日未行。視其形體消瘦,舌紅苔薄黃少津,脈之弦細而數(shù)。綜合四診,證屬肝郁脾虛,胃失和降。參照鋇餐檢查結(jié)果,主以芍藥甘草湯加味:白芍50g,威靈仙25g,蒲公英30g,炙甘草10g。囑其濃煎2次,混合后少量頻服。27日復診,訴服藥3劑后疼痛大減,大便得行,5劑后疼痛即止。現(xiàn)僅覺口干,胃內(nèi)稍有灼熱感,守前方去威靈仙,加麥冬12g,百合30g。5劑后諸癥悉平,經(jīng)鋇餐復查,痙攣消失。

陳某,男,55歲,1994年10月21日就診。患者呃逆已2周余,經(jīng)用谷維素、阿托品和中藥旋覆代赭湯、丁香柿蒂湯等方加減治療無效。現(xiàn)每數(shù)分鐘一發(fā),發(fā)則呃逆連聲,持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘不等,呃聲高亢響亮,有時睡中亦因呃逆而醒來,待呃逆時久,倦怠至極,方能再度入睡。伴食則嘔吐,胃脘不適,胸悶脅脹,目眶凹陷,肌膚燥澀,神疲倦怠,大便干結(jié),視其舌紅少苔,脈之弦而有力。據(jù)四診所得,乃肝氣犯胃,胃失和降使然。擬平肝和胃降逆,佐以安神。藥用:白芍50g,威靈仙25g,酸棗仁15g,炙甘草10g。22日下午復診,訴當日服完1劑,酣睡一夜,昨日呃逆已十減七八,今日僅偶發(fā)2 次,但極輕微。仍處原方3劑以鞏固療效。經(jīng)隨訪,二診藥后獲愈,迄今未發(fā)。

鄔某,男,42歲,1995年2月14日以腓腸肌痙攣5年余而就診。輕時2～5夜1次,稍勞則夜夜發(fā)作,每夜2～5次,每次持續(xù)約10～ 20分鐘。發(fā)時腓腸肌僵硬疼痛,不得屈伸,需用力按摩,方能漸漸緩解。曾多次服中西藥及針灸、理療,但效果不佳。近10余天來發(fā)作加劇,不僅一夜數(shù)次,就連白天上班稍汗出或騎自行車后亦會馬上發(fā)作,以致嚴重影響工作和睡眠,自覺苦不堪言。診見舌紅少津,苔薄白,脈之弦細。此為肝血不足,筋失濡養(yǎng),擬酸甘化陰,緩急止痛,以芍藥甘草湯加味:白芍50g,桂枝、木瓜、炙甘草各10g,生龍骨15g。3日后復診,訴服頭劑當晚僅發(fā)作1次,疼痛亦明顯減輕。第2天騎自行車后又發(fā)1次,但極輕微。仍守原方5劑,迄今未再發(fā)作。

劉某,男,27歲。1994年5月27日初診。由飲食不節(jié)而致嘔吐已4天,現(xiàn)不能進食,食則嘔吐,伴胃脘脹滿,時噯酸腐之氣,自覺胃內(nèi)有燒灼感,時有抽搐,大便已4日未行,因在當?shù)赜弥形魉幹委煙o效而來求診。經(jīng)鋇餐透視,診為幽門梗阻。視其舌紅苔薄黃,脈之弦而有力。此乃飲食不節(jié),致食積停滯,脾胃損傷,升降失常。治當升清降濁,緩急和胃。藥用:白芍50g,炙甘草、桔梗、紫菀各10g,7劑。每日1劑,濃煎2次,混合藥汁后少量頻服,以防格拒。6月4日復診,訴服藥1劑即排出大量夾雜未消化食物的大便,服第2劑時嘔吐漸止,已能進食米粥,抽搐大減。藥已中的,上方去桔梗、紫菀,加蒲公英30g,5劑。經(jīng)隨訪,藥后病愈,并已外出工作。

以上四病,雖其表現(xiàn)一為胃痛,一為呃逆,一為轉(zhuǎn)筋,一為嘔吐,病情不同,病位各異,但均用芍藥甘草湯者,此因芍藥甘草湯不論對中樞性抑或是周圍性,不論對在表軀體或四肢的橫紋肌,還是對深在的臟器平滑肌性的攣急均有解痙止痛作用。因而本方的臨床運用,不論何病,只要有痙攣現(xiàn)象存在,均可酌情選用,這也正是上述四病同用本方治療的內(nèi)在根據(jù),也體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的精神。

臨床運用芍藥甘草湯,既要注意謹守“痙攣”這一病理,又要根據(jù)病情病位的不同而靈活加味。如幽門痙攣者,以胃灼痛為主癥,故加消炎止痛的蒲公英;膈肌痙攣者,因呃逆而影響睡眠,故加酸棗仁養(yǎng)心安神;兩者因?qū)倨交’d攣,故均加威靈仙以助解痙止痛。腓腸肌痙攣則根據(jù)其病位加入善治腿肚轉(zhuǎn)筋的木瓜。幽門梗阻者脾胃升降失常,故加桔梗、紫菀一升一降,使之恢復脾胃的升降功能,梗阻自然解除。正因注意了這種異病同治的同中之異,因而能夠取得滿意的療效。

余腦膜瘤術后2年來,常于夜間發(fā)生腓腸肌痙攣,深以為苦,以上方加味5劑,服第2劑時夜間即未發(fā)作,續(xù)服5劑而安。

芍藥甘草湯中芍藥劑量宜大,一般要用30～50g。如肝郁脾虛,或肝陰血不足,或虛實夾雜者,多用白芍和炙甘草;如屬實熱或血瘀者,宜用赤芍和生甘草。如芍藥量大而致便溏甚或腹瀉,可加炒白術以制之。所加之藥,不宜過多,以便突出主方主藥,做到量大力專。

幽門梗阻的主要癥狀是嘔吐,此病的嘔吐源于梗阻而使胃氣上逆,梗阻解除,胃氣得降,則嘔吐自止。因此,治療首先當解除梗阻。久吐易傷津,津虧則腸燥便秘,大便不通則胃氣不得下行而反上逆,必會加重嘔吐。芍藥甘草湯酸甘化陰生津,潤腸通便,使大便通暢,宿食得下,胃氣順降,嘔吐自止,不治梗阻而梗阻自除。配桔梗以升清,紫菀以降濁,協(xié)助恢復脾胃氣機的升降功能。芍藥甘草湯又能解除幽門局部痙攣,故取得滿意的療效。

施某,女,30歲,1987年8月11日初診。近1個月來小便困難,雖有尿意,但臨廁努掙良久,面紅汗出,方能排出少許,有時甚至全無尿意,伴小腹脹痛,心煩焦慮,時欲嘆氣為快,倦怠神疲,心悸,不思飲食。每逢心情不暢時上癥加重。脈沉弦細,舌淡紅少苔。曾經(jīng)西藥治療月余,效果不顯。某醫(yī)以補中益氣湯與服,雖有一定效果,停藥則依然如故。證屬肝郁氣滯,脾虛氣陷。處方:柴胡、枳殼、白芍、郁金、杏仁、梔子、炙甘草各10g,炙黃芪30g,當歸12g,桔梗3g,升麻5g,炙黨參15g。服上藥7劑,排尿時努掙感略有減輕,尿量亦有增加。改予黃芪100g,黨參80g,以15劑量為末,每服25g,每日3次。隨訪藥后病愈。

肝主疏泄,調(diào)暢氣機,氣暢則水行,小便自然通利;一旦肝失疏泄,氣機不暢,氣滯則水停,小便就會不利。本案前醫(yī)有從氣虛論治者,然忽略了氣郁的一面,故而少效。筆者據(jù)其脈癥,參合病史,重在疏肝解郁,輔以補中益氣,使氣能行水、化水,不利小便而小便自利。

馬某,女,46歲,1994年4月27日初診。患者訴左下腹陣發(fā)性疼痛3天,痛即欲便,便意頻繁,量少不結(jié)。患高血壓病已3年,近1個月來服復方降壓片等,仍感頭昏,測其血壓為180/110mmHg。伴目脹,睡眠不安,納呆,腹部觸之柔軟。舌紅苔薄黃,脈弦有力。證乃肝脾不和,治當調(diào)和肝脾,緩急止痛,擬四逆散加味:柴胡、枳殼、玄胡索、炙甘草各10g,白芍、蒲公英各30g。5月4日復診,訴服上方1劑后,腹痛、頭昏大減,3劑后腹痛得止,頭昏消失,飲食增加。測其血壓為160/100mmHg。為觀察本方降壓作用,遂于前方去蒲公英、玄胡索,減芍藥為15g,加牛膝12g,囑連服10劑。經(jīng)隨訪,藥盡后在當?shù)貜筒檠獕?穩(wěn)定在140/90mmHg,此后未再服降壓藥。

高血壓多表現(xiàn)為肝陽上亢,陰虛陽亢,而柴胡素有“升陽”、“劫陰”之說,故醫(yī)者往往把柴胡作為高血壓的禁忌藥。四逆散中柴胡疏肝解郁;白芍量大于柴胡,一則使柴胡不致過于辛散、升發(fā);二則合甘草為芍藥甘草湯,酸甘化陰,養(yǎng)肝柔肝;枳實行瘀滯,調(diào)氣機,與柴胡相配,升降相因,善調(diào)氣機。合而成方,能疏肝解郁理氣。肝的正常疏泄和藏血功能得以恢復,則氣血調(diào)和,血壓自然恢復正常。可見,四逆散對肝氣郁結(jié),疏泄失常的高血壓不失為治本之方。

嚴某,女,37歲,1994年5月6日初診。訴1周來口干欲飲,飲不解渴,飲后即尿,尿清長量多,每小時3～5次,伴小腹脹滿,舌淡苔薄白而干,脈浮稍數(shù)。曾投一醫(yī),服藥(方藥不祥)3劑,諸癥依舊。參合脈癥,此乃膀胱氣化不利,擬五苓散原方3劑。5月12日隨訪,藥后諸恙悉平。

段某,男,32歲,1981年6月25日初診。近3天發(fā)熱(T37.5℃),腹瀉如水,日10余次,但無灼熱及里急后重感,小便短少,口渴不欲多飲,汗出,時時惡風。曾就診于內(nèi)科,診為急性腸炎,用土霉素等藥無效。現(xiàn)除上癥外,見目眶凹陷,舌淡苔薄白微黃而干,脈浮數(shù)。此乃里熱夾表邪下利,擬葛根芩連湯3劑,服后諸癥不減。復診時細詢后得知,患者尚有小便短少,腹痛微滿,飲水稍多則有惡心之感等,知為膀胱氣化失司,腸道泌別失職,致水液偏走大腸,故采用“利小便即所以實大便”之法,處以五苓散,3劑而口渴消失,二便正常。

段某表現(xiàn)為小便短少不利,嚴某則表現(xiàn)為小便清長量多,雖癥狀相反,然均有小腹脹滿,飲不解渴或渴不多飲等癥,知為膀胱氣化失調(diào)所致,故均用五苓散,取其雙向調(diào)節(jié)作用。蓋五苓散證是因水飲內(nèi)結(jié),津不上布則口渴,并非熱盛傷津,故飲不解渴或渴不欲飲;氣化不行則小便不利。據(jù)日本山本先生解釋,本病雖機體組織發(fā)生脫水,而胃腸道卻存有水,水迫于胃,使胃氣上逆,故水入則吐,這是蓄水證的常見表現(xiàn)。有的雖然不吐,但因胃腸道存有水,水液下趨,故山本先生謂本病“往往還兼腹瀉”,如段某案。如多飲而不吐,因膀胱氣化失調(diào),實則是腎的氣化失常,腎氣化失常則腎關開多合少,表現(xiàn)為多尿,如嚴某案。可見渴欲飲水,多飲后的結(jié)果可表現(xiàn)為多尿,這與水入則吐,小便不利表現(xiàn)雖異,然均是膀胱氣化失調(diào)的結(jié)果,故均用五苓散治之而奏效,體現(xiàn)了五苓散有雙向調(diào)節(jié)作用。

杜某,男,43歲,1975年5月初診。患者半年來知饑欲食,然食后腹?jié)M甚,以致不敢進食,形容枯槁,舌淡胖,脈沉細。脈癥合參,知為脾虛之故,遂處厚樸生姜半夏甘草人參湯。藥用:黨參、白術、茯苓各10g,厚樸、法半夏、炙甘草各6g,生姜3片。3劑后復診,訴藥后已能進食60g左右而不腹?jié)M,守方再進5劑。三診喜告每餐進食250g而無腹?jié)M之感。后用五味異功散加減10余劑而收功。

上例病機乃脾弱胃強。胃氣和降功能正常,故知饑欲食;脾氣虛損,不能轉(zhuǎn)輸,故水谷停滯中焦以致腹?jié)M而不敢進食;無水谷精微營養(yǎng)四末,故骨瘦如柴。《傷寒論》厚樸生姜半夏甘草人參湯為對證之方。但彼方重點在消,而本例脾虛,治當健脾為主,佐以行氣消滿。方證對應,故半年之疾,能收效于半月之間。