余以為,臨床運用經方應注意以下四個要點。

主癥是疾病本質的反映,抓住主癥,從一定程度上說就抓住了疾病的本質。因而,根據主癥來運用經方,就成為運用經方的一個要點。

所謂主癥,就是這一病證所獨具的,能夠反映其本質的,區別于其他病證的獨有表現。如麻黃湯證的惡寒無汗,葛根湯證的項背強 等。抓主癥,源于仲景《傷寒論》,其“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”,就告訴我們,只要見到寒熱往來,胸脅苦滿,心煩喜嘔等主癥之一,就可用小柴胡湯治療,而不必待所有證候完全具備。這為抓住主癥運用小柴胡湯奠定了理論基礎。仲景恐后人不解其意,還反復舉例示之:“嘔而發熱者,柴胡湯證具”;“設胸滿脅痛者,與小柴胡湯”;“傷寒差已后,更發熱者,小柴胡湯主之”。必須明確的是,這種“但見一證便是”即抓主癥的方法,并非專為小柴胡湯而設。如“病常自汗出者……宜桂枝湯”;“渴欲飲水者……白虎加人參湯主之”;“按之

心下滿痛者……宜大柴胡湯”等也是其例。以上都為抓住主癥,運用經方,提供了范例。

杜某,男,32歲。5天前露宿戶外而起病,現正盛夏卻著長大衣任日光暴曬,仍惡寒不減。前醫曾用香薷飲治之,然無效。余視其舌淡苔薄白,脈之浮而有力,問之未曾出汗,遂以麻黃湯治之。本院一老中醫見狀,私下謂余,盛夏用麻黃湯,慎之,慎之!余對曰:有是證則用是藥,何慎之有?徑用之。果一煎藥后,脫去大衣,二煎藥后,諸癥消失。

《素問·熱論》有一日太陽,二日陽明,三日少陽之說。《本草綱目》謂“香薷乃夏月解表之藥,如冬月之用麻黃”。本案患者發病于盛夏,且病已6日,理當禁用麻黃湯。然前醫用香薷飲無效,顯見病重藥輕。余抓住惡寒無汗這一主癥,辨為太陽傷寒,用麻黃湯治之,果獲殊效。

某些疾病與所用方劑之間,從表面上看,好像風馬牛不相及,但仔細分析其病機與某經方所主治病證病機之間卻有病因、病性等內在的聯系。據此,即可將經方借用來治療某些病證,從而擴大經方的應用范圍。

占某,女,43歲。患者由產后涉冷水河而致身癢、紅疹,曾數度投醫,或養血息風,或涼血祛風,皆無顯效。現訴在冷水中洗衣紅疹即發或加劇,尤以冬季為甚,伴形寒肢冷,小腹隱痛,倦怠納差,大便溏軟,夜尿2～3次。動輒感冒10余日不愈。視其舌淡紅,苔薄白,脈之沉細。綜合四診,知為脾腎陽虛,衛陽不足所致。遂擬桂枝附子湯加味:桂枝、白芍、附片、白術、炙甘草各10g,荊芥、防風、干姜各6g,生姜3片,紅棗10枚。3劑后癢、疹減輕,又5劑后未再發作。

桂枝加附子湯的主治癥為“汗漏不止”,而本例的主癥為“瘙癢”與“紅疹”,兩者看似風馬牛不相及,但細加分析,則兩者之間有一定的內在聯系。本例在病因上,由產后涉冷水河而起;在病史上,養血、涼血祛風無效;在主癥上,身癢與紅疹觸冷水即發或加劇,尤以冬季為甚,且伴一系列脾腎陽虛之證,更有動輒感冒之衛外氣虛見癥,因而可以得出衛陽不足,這與桂枝加附子湯證有類似的病機,從而以桂枝加附子湯取效。用桂枝加附子湯治愈蕁麻疹,這無疑擴大了其原有的應用范圍。

仲景以六經論治外感熱病,而六經各有主方,手足六經的循行有一定部位和走向規律,因此在臨床上對一部分疾病就可辨明經絡所屬,而有針對性地運用經方治療。

孫某,男,32歲,患者右足背外緣至第四、五趾疼痛數天,經攝X線片檢查骨骼無異常。前醫據其扭傷而施以活血化瘀、理氣止痛方藥3劑,并輔以理療,疼痛不減。現行走須借助于拐杖,著地則痛不可忍,伴口苦、惡心,視其局部不紅不腫,舌紅苔薄黃,脈之弦而有力。思索再三,并查經絡循行圖,認為瘀在足少陽膽經,致足少陽經絡之氣運行不利,擬小柴胡湯去人參,加牛膝、延胡索各10g,2劑。兩日后下班途中路遇患者,喜告:當日一劑藥盡,疼痛大減,2劑藥后,疼痛即止,現行走如常。

足少陽膽經,“其直行者……沿下肢外側中線,過股、膝、脛至外踝之前,沿足背前行,出于第四趾外側端”。今患者疼痛部位和走行與此相合,又伴口苦、惡心等少陽見癥,可見瘀在足少陽經,致經氣運行不利,不通則痛。用小柴胡湯疏利少陽經氣,加延胡索者活血止痛,加牛膝引藥下行。藥到病除,并非偶然。

運用經方,固然必須抓住主癥,剖析病機,辨明經絡,但還要注意煎服之法和飲食調理,否則會功虧一簣。

例1:劉某,女,40歲。右側肢體冷痛1年,遇寒痛甚,得溫減輕。時逢伏天,穿長袖衣褲尚惡風汗出,伴倦怠納呆。觀其形體肥胖,舌淡苔白,脈之沉滑。此乃寒痹,表里陽虛,營衛不和。擬用甘草附子湯和當歸四逆湯加減,溫經散寒,活血通痹。然住院2個月余癥狀僅有輕微改善,抗“O”仍達1200單位,血沉45mm/h。沉思后悟及,殆無煎法不當乎?遂仍用原方8劑,囑將附片先煎半小時。藥盡后復查,抗“O”降至600單位,血沉20mm/h。再進6劑,諸癥消失,抗“O”正常。

例2:胡某,男,45歲。醉酒后心下痞塞,按之不痛,口干,惡心,視其舌苔薄黃,脈之浮數有力。此為熱痞,當用大黃黃連瀉心湯。予原方2劑,然服后諸癥依舊。辨證無誤,選方亦無不妥,不效之因何在?仲景原方后說:“以麻沸湯(滾開水)二升漬之,須臾,絞去滓,分溫再服”。囑按法取汁服用,果2劑痛除。

例3:陳某,男,36歲。患者體質較差,動輒感冒月余不愈。7天前因洗澡后受涼,現自汗惡風,脈浮無力,舌苔薄白。此營衛不和,衛外不固之證,予桂枝湯3劑。服后仍自汗。何以不效?細思桂枝湯方后有“服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力”和“溫覆令一時許”之說,于是囑患者按仲景法,再服3劑, 果1劑知,3劑病愈。

例1與例2誤在煎不得法。前者誤在煎藥時間過短。蓋附片為治寒痹要藥,氣厚味重,久煎方可發揮其祛風勝濕之功,并去其毒性。后者則誤在煎藥時間過長。因熱痞乃無形邪熱結于心下,氣塞不通,而大黃黃連瀉心湯中多為苦寒之藥,氣厚味重,若煎煮時間過長,必走胃腸而行瀉下之功。仲景用麻沸湯漬之須臾絞汁者,意欲取其氣之輕揚,不欲其味之重濁,以利清上部無形之邪熱。上述兩則病例初診時誤在煎藥之法不當,在煎藥時間上當長者卻短,宜短者卻長。致使辨證雖準,選方雖當,卻收效甚微,甚至無效。后分析不效之因,按法煎藥,果收良效。例3營衛不和而自汗出,須用桂枝湯發其汗,令營衛調和。欲桂枝湯發其汗,還須啜熱稀粥和溫覆一時許,助藥力之溫以發汗,且熱粥之谷氣能資助汗源,使汗不傷正。初診就因未遵仲景之訓而服法不當以致罔效。