2.5　案例：患疾病“未如實告知”為何有勝有敗

據調查在我國的壽險拒賠案例中，有70％左右是因為投保人未如實告知。相信買過商業保險的人，或多或少都聽過“如實告知”這個詞。在投保前，保險業務員通常都會問投保人是否有一些疾病的既往史，投保人對這些疾病的既往史有“如實告知”的義務。很多理賠糾紛中，矛盾的焦點也在客戶沒有如實告知。

客戶故意隱瞞病情，保險公司遭遇的是逆選擇，屬于受害方，而且這也對其他健康的投保者不公平；有些隱性疾病，普通人難以發現，保險公司在投保體檢時又未查出，到底應不應該賠償呢？

2.5.1　保險范例：故意不如實告知敗訴案

案例講述：2009年6月5日，薛某為其自身投保了一項基本保險金額為2萬元的某終身保險，并附加意外傷害醫療保險，受益人為其妻子金某。

2010年4月5日，金某向保險公司報案，稱被保險人薛某于2010年4月5日因突發頭痛不適而緊急入住市某醫院檢查治療，但經搶救無效而死亡。死亡原因診治為“腦出血”和“腦疝”。

保險公司接案后立即對此案進行了調查。經調查發現，薛某在簽訂保險合同時未如實告知其自身有高血壓病史，并一直接受不正規服藥治療的事實。最后保險公司做出了拒賠決定。

受益人金某不服，向當地人民法院提起訴訟。

審理及判決：金某訴稱，她愛人薛某于今年初偶然的機會，認識了保險公司業務員王某。此后王某多次登門拜訪，并向其宣傳保險，最后在業務員不厭其煩的勸說下勉強答應購買保險。投保時告知內容全由業務員代為填寫。至于被保險人生前身體健康狀況，金某稱說被保險人沒患過任何疾病，也未曾在醫院治療過，被告方稱有疾病病史之說純屬謊言。

保險公司辯稱，投保人薛某在投保時未忠實履行“如實告知”的義務，故意隱瞞多年來的高血壓病史，其本人應該知道且必須向保險公司進行投保告知義務，投保人（被保險人）已親筆簽名確認投保單上的告知內容，未履行如實告知義務，隱瞞被保險人患有高血壓的病史，致使保險公司做出錯誤的承保判斷。此責任應由投保人承擔。

法院審理查明，薛某與保險公司的保險合同屬于有效契約，在該投保單列明的事項中，投保人表示未有列舉的有關疾病和生活習慣。在聲明與授權欄中投保人薛某署名確認保險公司已履行對合同條款說明的義務，并對責任免除條款履行了明確的說明義務，并表示同意遵守合同條款，所填保單各項和告知事項均屬實并確無隱瞞。如有不實告知，保險公司有權解除合同，并對解除合同前發生的事故不負保險責任。

2010年5月4日，投保人薛某因突發“腦出血、腦疝”并入院搶救無效而死亡。但在入院記錄中，受益人即投保人妻子金某陳述薛某生前患有高血壓病史10年，且不正規服藥治療。住院病歷記載也顯示，薛某在醫治期間血壓一直呈較高狀態。

據此，法院認為投保人薛某在投保時，未履行如實告知義務，故意隱瞞了病史。因此最終受益人金某敗訴。

理財分析：這個案例的投保人可以說賠了夫人又折兵，不僅沒獲得賠償，還損失了保費。所以一定要牢記，在投保前客戶可能是強勢一方，但是在簽訂合同之后，就只能靠法律來保障自己的權益了。所以投保簽字之前一定要仔細研究，不能因小失大。

2.5.2　保險范例：小女孩先天疾病不算違約

案例講述：張先生于2000年12月為其當時只有3歲的女兒投保了一份某終身保險、一份子女教育保險和一份生命綠蔭保險，保險金額共計8萬元。次年5月，女兒因患先天性心臟病不治而亡。張先生向保險公司提出保險賠付申請，保險公司以張先生未履行如實告知義務為由拒賠，張先生遂后一紙訴狀將保險公司推到了法庭的被告席上。

張先生在訴訟中陳述：自己在保險業務員多次上門宣傳鼓動下，加上愛女心切，就決定按業務員設計的教育醫療綜合保險計劃為女兒投保。在正式簽訂保險合同之前，由保險公司核保人員將女兒帶到定點醫院進行了例行體檢，醫生當時未曾查出女兒有任何病情，被告這才同意承保。在整個過程中，一切都是按照被告規定的程序進行，所以，并不存在有任何欺詐行為；體檢醫院是被告的定點體檢醫院，也不存在有作弊行為；女兒生前活潑可愛，沒有什么病態反應，自己根本不知道其患有先天性心臟病，被告稱沒有履行如實告知義務實屬冤枉。

保險公司的拒賠理由有三點。

（1）作為家長的張某，事先一定知道女兒有先天性疾病，卻不如實告知，使其女兒帶病投保；

（2）由于保戶的體檢費用由保險公司支付，為了節約開支，只能為被保險人做簡單的CT檢查，一些疑難雜癥很不容易被查出，這些都需要保戶自己如實提供；

（3）體檢醫院雖然由保險公司選擇，但是體檢醫生卻不能由保險公司選擇，醫生與保戶聯合作弊，故意隱瞞被保險人的病情、病史的現象時有發生，所以，保險公司不能把醫院的體檢合格證明當作是唯一能說明保戶履行如實告知義務的依據。

法院判決：投保人陳述有理有據，不存在任何欺詐行為，保險公司提供的依據多為臆測之詞，該保險合同為有效保險合同。造成此次保險糾紛的主要責任為保險公司，被告應嚴格按照保險合同規定，如數向原告賠付8萬元，退還原告兩年所交保險費4900元，并承擔所有的訴訟費用。

理財分析：像張先生這種的確不知道女兒患病的情況，在保險投保中非常普遍。因為保險合同不能窮盡所有的疾病，對于很多被保險人為成年人的，也存在很多類似的疑問。可能不知道某些疾病的影響程度，保險代理人也未能當場進行專業的判斷，而在急于簽單的情況下，草率了事。

雖然規定如實告知的義務是為防止投保人帶病投保，但從專業法律角度來看，不僅投保人存在道德風險，保險公司也存在找各種理由拒賠的道德風險。