1.3 橫向概念化與縱向概念化

接下來我們就用貝克的T形認知行為模型來進行概念化。通常個案概念化是在首次評估性會談中進行的，并在后續的會談中對原來的概念化進行補充和修正。認知行為療法的心理咨詢，始終是在概念化的指導下進行的，沒有個案概念化，就無法進行心理咨詢。

貝克的T形認知行為模型分為“一橫”和“一豎”兩個部分。“一橫”，即“情境→自動思維→情緒/生理/行為”是心理問題癥狀和直接病因部分，對這部分的概念化，我們稱之為橫向概念化。而“一豎”，即“自動思維→中間信念→核心信念”是心理問題深層原因的探究，對這部分概念化，我們稱之為縱向概念化。簡單地說，橫向概念化是對患者當前心理問題的認知分析，縱向概念化則是對患者心理問題的歷史成因的探尋。

1.3.1 橫向概念化

認知行為療法認為，患者存在的心理問題，首先應當從當下去尋找原因。因此橫向概念化就是理解患者當下存在的問題、癥狀及其原因的過程。認知行為療法的橫向概念化主要涉及四個概念：情境、認知、情緒和行為。這四個概念組成了一個認知療法的模型：“情境→認知→情緒/行為”。

咨詢師在搜集患者當前存在的問題和癥狀（即心理問題的臨床表現）的過程中，應當應用橫向概念化的模型獲取有關方面的內容（特別是認知方面的內容）。

橫向概念化的操作流程如下。

第一步，咨詢師應當確定患者存在的癥狀，即情緒和行為方面的問題（有些問題還會涉及生理方面的表現，如心跳、呼吸、飲食、睡眠、性的問題）。

第二步，確定存在這些情緒和行為問題的具體情境，也就是來訪者在哪些情形下有這樣的表現，換句話說，就是這些癥狀在什么時候表現出來。

第三步，咨詢師要通過提問，挖掘情境和情緒行為之間的認知內容，以落實來訪者的自動思維是什么。

在咨詢實踐中，來訪者的主訴有時包含的內容比較完整，有時卻缺乏很多，此時咨詢師需要用提問來了解。例如，一個來訪者報告說：

我現在初三，考試時總是焦慮！無法專心做題，總是關注別人，一拿筆就顫抖，遇到復雜的計算就緊張！而且總怕時間不夠，我經常緊張得手足無措，呼吸緊促，心跳很快！怎么辦！我想從容答題，取得我滿意的成績！

在這段主訴里我們可以知道，“焦慮”和“緊張”是情緒反應，“拿筆手顫抖”“呼吸急促”“心態很快”等屬于生理反應，“關注別人”和“遇到復雜的計算題”則是情境，“時間不夠用”屬于認知內容。

我們把了解到的內容用橫向概念化后就是這樣：

注意到別人答題（情境）→他們做得好，很順利，我會考不過他們的（這是提問補充的信息，自動思維）→手抖（生理反應）、焦慮（情緒反應）；

遇到復雜的計算（情境）→時間不夠用（自動思維）→手足無措（行為反應），呼吸緊促，心跳加快（生理反應）、緊張（情緒反應）。

我們來看另一位來訪者的主訴，在這段主訴中來訪者講述了他們夫妻之間的冷戰的起因和缺少互動的情形，以及自己的苦惱。

我和老公冷戰快一個月了，必須說話時才說，也沒有夫妻生活。

一個月前他突然對我非常冷淡，我也不知為什么，也沒有問，以為他是因為工作的事不順心。有一天晚上他出去玩牌，一夜沒回家，早上回來后給我他贏來的錢。我當時非常生氣，一下就把錢都打掉了，他也生氣了。

我說了他幾句就上班了，下午時感覺自己脾氣太大，就給他發了一條短信道歉，同時告訴他要考慮我的感受和注意自己的身體。他看到短信后根本沒理我，我就更生氣了。

第二天又說了他幾句，他轉身就走了。他不聽我說，也不理我。以后就經常凌晨三四點回來或一夜不回，也不和我說一聲。

我該怎么辦呢？

以前我們也有過好幾次冷戰，每次時間都很長，甚至有一次都快半年了。每次和好，都是我先找他談的。我感覺很累，特別想離開這個家，可是孩子在上大學，不想讓他知道后煩惱。

我一直不愿讓他玩牌，除了節日會讓他玩，我也不太在乎他的輸贏。

他今年工作不太順，收入不多，我的收入比他要高些，但我從不計較這些，只希望他是個有責任心的人就行了。

怎么分析上面這段敘述呢？從認知行為療法角度來看來訪者存在親密關系或婚姻關系問題。夫妻之間冷戰、互相不搭理是他們婚姻問題的癥狀。這個婚姻問題癥狀具體表現在（這里僅從上面的敘述來分析，如果咨詢師進行深入訪談，能了解更全面一些）：（1）對丈夫打牌感到生氣、不滿意；（2）對丈夫不回自己的短信道歉不滿意；（3）對丈夫不聽自己說話、不理自己而感到不滿意。

認知行為療法的概念化，實際上就是對臨床表現具體化，概念化就是要通過提問把橫向概念化中的相關內容搜集完整，明白問題的表現和病因。咨詢師通過對上面三種情形中的自動思維及情緒、行為表現來提問，得到完整的橫向概念化內容。

早上丈夫回家把昨夜打牌贏來的錢交給我（情境）→和他說了多少遍，讓他不要賭博，偏不聽，屢教不改（自動思維）→憤怒（情緒）、隨手把錢打掉了并指責他（行為）。

下午意識到自己脾氣太大，有些不妥（情境）→這樣有傷夫妻和氣，但自己這樣也是情有可原的（自動思維）→發道歉短信（行為）→沒有收到對方的回信（后果/新情境）→我都道歉了，他應該表示“沒關系”，以緩和夫妻關系，結果他卻不理我（自動思維）→更加憤怒（情緒）。

第二天，我告訴丈夫他應該有責任心，多關心家里，不要成天和外面的人鬼混。結果他不聽我說，轉身就走（情境）→難道我說的不對嗎？一個人和你說話，難道你不應該回應一下嗎？你打狗一下，它還知道嗷嗷兩聲。這個人居然不回應，漠視我的存在，把我當空氣，豈有此理（自動思維）→生氣（情緒）、把手里的東西摔壞了（行為）。

再給大家舉一個例子，說明如何概念化。在咨詢過程中，如果咨詢師不打斷和引導來訪者的敘述，來訪者經常就會說一些與橫向概念化不相關的東西。下面這個來訪者講述了“不敢與人講話”這個問題的起源、之前求助心理咨詢師得到的建議的過程，以及他目前的困惑。

初三開始，我就不敢和女生說話了，一說話很緊張。后來也不敢和那種感覺很有氣勢的男生說話。到高二的時候就不敢和所有人說話了，就連和家里人說話也緊張。

高三畢業后我就開始用森田療法進行治療，我當時很怕和人說話，但我鼓起勇氣，拼命和人說話。大一上學期感覺還可以，也敢和人說話了。

這樣，新的問題又來了。

我一緊張就拼命想和人說話，但我發現：自己說話一點都不自然，說的話也不是我真正想要說的。

后來又接受了幾次心理治療。心理醫生告訴我真想去說才去說，不要因為焦慮而去說。我和人說話時會感到緊張、焦慮，而且總想說點什么來緩和這種焦慮感。我知道正確的狀態是想說什么就說什么，不想說就不要強迫自己去說。但在現實中，我很難做到。

當別人和我說了句話或者打了個招呼時，我就會想：我應該回應他一下，或者回他一句話。一旦這時候我沒有想到合適的話，我就會感到緊張。我想：要是自己不回應對方，對方就會覺得我不禮貌，對和他聊天沒有興趣，這樣會影響我和他的關系。

這位來訪者的問題是社交焦慮。主要癥狀是和別人說話時緊張焦慮。從認知行為療法的角度來看，具體的臨床表現主要體現在最后一段里面。

當別人和我說話或者打招呼時，一旦沒有想到合適的話（情境）→要是自己不回應對方，對方會覺得我不禮貌，對和他聊天沒興趣，這樣會影響我和他的關系（自動思維）→緊張（情緒）、拼命找話說（行為）→意識到自己說話不自然，說的內容也不是想要說的（后果/新情境）→我不應該說言不由衷的話，我說話應該非常自然才是（自動思維）→失望（情緒）、自責（行為）。

從上面三個案例的概念化，我們可以發現，一旦我們能夠正確進行概念化，我們就可以找到我們所需要的資料（不論是從個案主訴中提取，還是通過提問來補充），暫時放棄那些與橫向概念化無關的內容（如果咨詢師能提問引導和適時打斷，來訪者的敘述及會談就會更加有效率）。

一旦完成概念化，我們也就明白了患者的心理問題是什么、具體表現又如何，我們也會明白問題的直接原因是什么。從認知行為療法的角度看，情境是引發焦慮和行為后果的環境因素，認知是直接原因，情緒反應、行為反應和生理反應是臨床表現，情境和反應共同構成心理問題的診斷。

在第一個案例中，來訪者的心理問題是考試焦慮，具體表現就是在考場上關注別人答題和遇到復雜計算的時候緊張焦慮，并且出現手抖等反應，直接原因是其自動思維——“我考不過他們”和“時間不夠用”。

在第二個案例中，來訪者的心理問題是親密關系問題或婚姻問題，具體表現就是與丈夫互動并對丈夫的不回應感到非常不滿意，她期望丈夫應該做出某種反應，但丈夫的反應讓她感到失望。直接原因就是這三個橫向概念化中的自動思維——他“屢教不改”“應該表示沒關系才是”“應該回應我才是”，等等。

至于第三個案例，來訪者的心理問題是社交焦慮，具體表現是與人交往中出現緊張焦慮的情緒，沒話找話，事后又自責自己說話不自然和言不由衷。有這些問題的直接原因是其自動思維——“對方會覺得我不禮貌，會影響我和他的關系”“說話應當自然，內容應當與想法一致”。

可見，橫向概念化非常重要，它不僅可以有助于我們對患者問題進行心理診斷，也能幫助我們找到這些具體表現的直接原因。

1.3.2 縱向概念化

從橫向概念化模型（情境→自動思維→情緒/行為）來看，個體的情緒和行為問題是由情境和自動思維共同決定的。在不同情境下，人們的自動思維和情緒體驗不同是很自然的事，可在相同情境下，人們卻有不同的自動思維，這又是為什么呢？

貝克認為，表層的認知（即自動思維）是由更深層次的認知（即核心信念）所決定的。個體由于其核心信念不同，就決定了其在相同情境下會產生不同的自動思維。縱向概念化就是透過表層的自動思維去探究深層次的核心信念的過程，找到決定自動思維背后的深層次的認知原因。

縱向概念化的模型如下：

自動思維→中間信念→補償策略→核心信念→童年經歷

這個模型有四個要點：（1）自動思維是由核心信念決定；（2）核心信念則是在童年經歷中形成；（3）一旦核心信念形成，個體會發展出一種補償策略來應對自己的核心信念；（4）補償策略體現在中間信念中，中間信念就直接決定自動思維的產生內容。

核心信念的概念化，其實就是從自動思維開始，通過逆向回溯的方式，找到決定自動思維的核心信念和決定核心信念的童年經歷，以及相應的應對策略的一個過程。縱向概念化的起點是自動思維，咨詢師通過箭頭向下技術，逐層往下挖掘，找到核心信念，然后再通過了解患者的成長史，來驗證其核心信念，搜集童年經歷信息和確認補償策略。

縱向概念化的操作流程如下。

第一步，以自動思維為起點，通過箭頭向下技術，確認來訪者核心信念的內容。

第二步，通過搜集來訪者早年父母的養育等方面的童年經歷，取得決定其核心信念的相關童年資料。

第三步，通過了解其個人成長史方面的素材，確定其補償策略類型。

第四步，根據其補償策略和當下的問題情境，確認其中間信念內容。

我們舉兩個案例來說明縱向概念化。我們先來看第一個案例的信息。

劉先生，男，40歲，已婚，本科學歷，某市刑警支隊技術大隊的一名干警，妻子是本市小學教師，有一個14歲的兒子。

一、個人陳述

大約是兩個月前，發生了一起特大殺人案，當時根據各種線索來看，犯罪嫌疑人的作案動機都不明確，但案子影響很大，上級要求限期破案。大家壓力都比較大，好不容易找出了數名嫌疑人，只能靠測謊技術去確定或者排除，然后尋找線索。我是支隊唯一的心理測試員，經常一個人連續地做測試，差點累倒了。

十幾天后，真正的罪犯落網了。局里為順利偵破這個案子慶功，給一些人發了獎金，我發現獎勵名單上卻沒有我，心里很不爽：我和他們一樣辛苦，一樣工作，憑什么沒有我呢？錢雖然不多但也是一種榮譽，而且我向來什么榮譽都落不下，怎么這次就得不到？

最近心情特別差，焦躁心煩，坐立不安。我感覺自己被大家排擠，被領導瞧不起，被同事們看不起。我不愿意見到領導，要是見到領導遠遠地走過來，我就繞道而行或者退回來。不與辦公室的同事主動說話，要是同事和我說話，也就強裝笑臉應付一下。回到家里，妻子讓我幫忙做點家務什么的，我也常常會感覺妻子瞧不起我，讓我干這些女人的活，是貶低我。我常常對妻子發火，夫妻關系受到了影響，兩個人常常拌嘴鬧矛盾。

二、個人成長史

劉先生是家中獨子，從小父母就對其管教嚴格并寄予了很高的期望，性格比較好強而且追求完美。在讀小學和中學期間，他都十分努力用功讀書，學習成績在班上經常名列前茅。其他家長夸獎他們家孩子學習好的時候，父母會表現出對孩子學習感到自豪的神情。由于高考發揮不理想，進入警校學習，在警校以優異成績畢業，并被本市公安局招聘進入刑警支隊工作。

在警隊工作期間，工作努力，認真完成本職工作，工作成績優異，經常得到單位領導夸獎，也常獲得各種獎狀和獎勵。由于心理學的日漸普及，自己主動參加了省里組織的心理測試員培訓，回到工作單位后，成了單位里唯一的心理測試員。

咨詢師根據上面的信息，并通過提問獲得了橫向概念化信息。

昨天上午在辦公樓外，我正要出辦公樓，見到領導從外面回來，正往辦公樓走，和我相向而行（情境）→我不知道怎么面對他，他不會理我，會視我為無物（自動思維）→會感到沮喪（情緒），退回辦公室（行為）。

前天下班時，同事走過來對我說：“你的活兒還沒干完，我有事先回去了。”（情境）→他在話里話外諷刺我，貶低我（自動思維）→生氣（情緒）、裝笑臉（行為）。

周三晚上，妻子讓我把洗衣機里洗好的衣服晾起來（情境）→她瞧不起我，暗示我像女人一樣沒有本事（自動思維）→憤怒（情緒），假裝沒聽見，最后吵起來（行為）。

咨詢師在橫向概念化的基礎上，通過箭頭向下技術找到其核心信念（箭頭向下技術的大致操作方法就是假設對方的說法是成立的，不斷探索其背后深層意涵的過程）。

咨詢師：當你與領導面對面時，若“他不會理我，視我為無物”真發生，對你意味著什么？

來訪者：我在他心中不再重要了。

咨詢師：如果你真“在他心中不再重要了”，意味著什么呢？

來訪者：我就被人看不起了。

咨詢師：如果你“被人看不起”成為事實，對你意味著什么呢？

來訪者：我不討人喜歡。

咨詢師：如果你真“不討人喜歡”，這又是什么意思呢？

來訪者：我不值得被愛。

通過上述會談，咨詢師找到其核心信念是“我不值得被愛”（即不可愛）。為了方便說明，我們只是簡單呈現了對一個自動思維應用箭頭向下技術，并找到核心信念的過程，在實際工作中，我們需要通過對多個自動思維進行箭頭向下技術找到其背后的核心信念。通常情況下，多個自動思維通過箭頭向下技術得到的結果都會指向相同的核心信念。

咨詢師在了解其核心信念以后，接下來的工作就是要圍繞其核心信念，了解其核心信念的成因（童年經歷）和應對核心信念的策略（補償策略）。補償策略是中間信念的一種表現形式，在這里，為了簡化，我們用補償策略的形式來表示中間信念。

童年經歷：父母管教嚴格、期望很高，父母為孩子的成績感到自豪。

補償策略：性格好強，追求完美；努力讀書，成績名列前茅；工作努力、成績優異（順從策略）。

另外再舉一個例子來說明縱向概念化，下面是來訪者的一些基本信息。

王女士，35歲，已婚，大學學歷，醫生，有一個8歲的兒子。

一、個人陳述

兩個月前我與同事同臺手術，我是主刀，同事是助手。患者為宮外孕病人。術中發現左側輸卵管妊娠破裂，右側輸卵管增粗，并有疤痕，臺上問患者，患者說自己有三個孩子，已做了絕育術，故行左側輸卵管切除術。為防止右側輸卵管再次宮外孕，征求患者同意后，進行右側輸卵管結扎術。手術順利，術后患者生命體征正常。

因術中無法讓家屬簽字，我術后向家屬說明了情況，家屬立即沉下臉，埋怨我沒有告知他。我當時給了解釋后，家屬也沒什么反應。

第二天家屬就氣勢洶洶地找過來不依不饒，非讓我賠償損失。隨后幾天，家屬只要看到我就追著不放，甚至罵罵咧咧，鬧得科里不得安寧。醫院也不敢強行制止，反而埋怨我不該多事，是我不對，家里也責怪我不該因好心眼多事，自找活該。

我感到委屈，氣得吃不下飯，睡不著覺，哭了很多次，同時也很自責，后悔自己一時疏忽造成這么大的麻煩，我怎么能犯下這樣的錯誤呢？

事件后來得到了解決。可是我總是放不下這件事，一想起這件事，心里就感到后悔和自責。時間已經過去幾個星期了，我還常常想起這件事。這件事讓我落下了后遺癥。我在上班的時候總擔心自己考慮不周到。尤其是做手術的時候，我總擔心自己有什么事情沒有交代清楚，自己做事不周到，落下話柄被人責難。

二、個人成長史

王女士是獨生女，家庭經濟條件優越，父母給她提供了優質的學習條件，讀書時參加過各種課外班。同時父母對她的要求很嚴厲。她的學習成績非常好，班級排名總在前幾名。盡管如此，媽媽還會對她提出更高的要求，常常因她在考試中的各種粗心和錯誤而批評她，她至今還記得有一次因為寫錯了一個字，被她媽媽懲罰抄寫100遍。

在中小學期間，她由于學習成績好被老師青睞，并被委以重任擔任班干部。她擔任班干部期間會認真完成老師交代的任務，并熱心幫助同學，得到了老師和同學們的喜歡。高中畢業后她考入某醫學院，畢業后分配來醫院工作。進入醫院后，她嚴格要求自己，工作認真，特別勤奮，掌握技術較快，很快就能獨自實施各項手術，成為單位最年輕的業務尖子。

結合上述信息，并通過與來訪者的會談，咨詢師完成了橫向概念化。

晚上躺在床上，想到這件事（情境）→我明明是為患者好，他們怎么能這樣對我，好心沒有好報；我怎么能犯下這樣的錯誤，沒有讓家屬簽字（自動思維）→委屈（情緒），自責（行為）。

昨天上午做了一個婦科手術（情境）→我可能會考慮不周到，落下話柄被他人責難（自動思維）→擔憂（情緒）。

在橫向概念化的基礎上，咨詢師從“我可能會考慮不周到，落下話柄被他人責難”的自動思維開始，應用箭頭向下技術，得到來訪者的核心信念是“我是不討人喜歡的”。同樣，咨詢師從“我明明是為患者好，他們怎么能這樣對我，好心沒有好報”的自動思維開始，應用箭頭向下技術，得到來訪者的核心信念也是“我是不討人喜歡的”。

明白其核心信念后，咨詢師繼續探究來訪者核心信念的成因（童年經歷）和應對核心信念的策略（補償策略）。

童年經歷：父母要求嚴厲，常批評其所犯錯誤，并提出更高要求。

補償策略：努力學習，成績好（順從策略）；班主任委以重任，認真完成（順從策略）；工作認真，成為業務尖子（順從策略）；熱心幫助同學（努力策略）。

1.3.3 現在與過去：橫向概念化與縱向概念化

心理咨詢學派，有的關注過去（如心理動力學派），有的關注未來（如人本主義），而認知行為療法則是以關注當下為特點的心理咨詢流派。認知行為療法通常是從當下尋找問題的原因，并從當下去著手加以解決，一般不溯及過往，也不預測未來。

最能體現認知行為療法關注當下的特點是橫向概念化。橫向概念化是所有認知行為療法心理研究者都認可的內容（雖然大家在橫向概念化的模型圖上有差別）。橫向概念化的所有要素，如情境、自動思維、情緒和行為，都是當下發生的。

認知行為療法認為要解決問題，我們最好從當下的時間點的因素中尋找原因或解決辦法。在橫向概念化的模型中，情境和自動思維是決定情緒和行為問題的原因，所以認知行為療法主要從情境和自動思維方面去著手加以解決。由于情境通常是外在的、客觀的，而自動思維是內在的和主觀的，認知行為療法研究者通常會從自動思維著手去加以解決。當然，如果情境也能改變的話，他們也會去考慮改變情境的。

從這個角度看，橫向概念化就是關注當下，從當下尋找問題原因，并從當下尋找辦法，為對癥治療奠定基礎。在橫向概念化的基礎上，我們可以知道當下存在的自動思維（和情境）是問題原因，而評價自動思維（有時包括情境）是尋找情緒和行為的辦法。

我們都知道人是從過去走來，并從現在走向未來的。所以認知行為療法研究者也同意，人的過去影響著人的現在，過去形成的觀念自然也影響當前對問題的看法。既然當下的自動思維是當下問題的原因，那么當下的自動思維肯定是會受到過去形成的觀念的影響。

心理咨詢的學派甚多，在發展過程中大家相互學習和借鑒。精神分析或者心理動力學就是以“關注過去”并以“過去決定現在”為核心理念的學派。認知行為療法借鑒了精神分析的上述思想，應用認知行為學派的框架，探究個體過去如何影響現在。

縱向概念化就是探究過去如何影響現在的工具。縱向概念化的目標就是了解什么樣的核心信念決定了當下的自動思維。因為核心信念是童年時期形成的，自動思維是現在的，所以核心信念決定自動思維也是“過去決定現在”的思想的體現，這與精神分析的理念有相似之處。

橫向概念化中有三個要素：情境、自動思維、情緒和行為，這三個要素是當下存在的，因此可以把橫向概念化看成關于“現在”的。縱向概念化也有三個核心要素：核心信念、童年經歷和補償策略，這三個要素是過去形成的，是個人成長過程中形成的，因此我們可以把縱向概念化看成關于過去的。

而核心信念通常是從自動思維中通過箭頭向下技術得來的，所以我們把兩個概念化繪制成為“工”字形，中間這一豎就代表箭頭向下技術，上面這一橫則代表現在，下面這一橫則代表過去（見圖1-8）。

在縱向概念化的三個核心因素中，核心信念解釋了“是什么”，童年經歷說明了“為什么”，補償策略則回答了“怎么辦”。核心信念說明了患者的心理問題所在，而童年經歷則解釋了患者為什么形成這樣的核心信念，補償策略則說明患者如何應對其核心信念，采取了什么方式來應對的。

從上面關于橫向概念化和縱向概念化的討論中，我們就知道咨詢師收集資料的時候，要抓住兩個時間點，一個是現在，一個是過去（見表1-1）。

關于現在，咨詢師主要了解來訪者的問題及其具體表現，也就是要做橫向概念化。在通常情況下，心理問題的產生會有一個誘因事件，咨詢師在搜集資料時也應當了解誘發事件或者起因，并確定病程。另外，從認知行為療法的觀點看，誘因往往是補償策略失效的結果，咨詢師在了解了誘因事件的時候，要著重從補償策略的角度去探究。

關于過去，咨詢師主要了解來訪者的核心信念和補償策略是如何形成的。關于來訪者的過去，我們可以分為兩個方面。第一個方面是重要他人的影響，正是這些重要他人的期望、評價、表揚與批評等讓來訪者形成了核心信念。我們要知道重要他人的影響構成了其童年經歷的重要組成部分。第二個方面是個體如何應對的，來訪者如何應對他人的期望與評價，應對人生中的成功與失敗，來訪者應對生活的成敗過程，就構成了他的成長經歷。個體正是在應對成敗過程中形成補償策略的。