1.2 認(rèn)知概念化模型

認(rèn)知概念化就是將認(rèn)知行為療法的模型應(yīng)用到具體個案中，理解患者的問題及其成因的心理過程，認(rèn)知概念化也是搜集資料并評估患者心理問題的過程。

認(rèn)知行為療法是由眾多認(rèn)知行為心理學(xué)家共同創(chuàng)造的，但認(rèn)知行為的眾多研究者都共同認(rèn)為“事件/情境”“認(rèn)知”“情緒反應(yīng)”“行為反應(yīng)”“生理反應(yīng)”是核心要素。在認(rèn)知行為學(xué)派內(nèi)不同的研究者對情境/事件、認(rèn)知、情緒和行為的關(guān)系的理解不同，所得到的認(rèn)知行為的模型也有所差別。

下面我們選擇幾個有代表性的模型介紹給大家。

1.2.1 流程認(rèn)知行為模型

1.2.1.1 艾利斯情緒ABC模型

阿爾伯特·艾利斯（Albert Ellis）是第一位認(rèn)知行為療法心理學(xué)家，他提出的情緒ABC理論，就是一個典型的認(rèn)知行為模型。該模式主要解釋了情緒由什么決定，這個模型說明情緒（C）是由事件（A）和認(rèn)知（B）共同決定的。在這個模型中，事件是外部因素，而認(rèn)知則是內(nèi)部因素。遇到相同的事件，不同的人認(rèn)知不同，自然就有不同的情緒結(jié)果（見圖1-1）。

我們以一位有考試焦慮的學(xué)生為例來說明。學(xué)生面對考試（事情A），擔(dān)心考試結(jié)果不理想（認(rèn)知B），因而出現(xiàn)焦慮情緒（情緒C）。按照艾利斯的模型，如果沒有考試事件（A），或者沒有擔(dān)心考試結(jié)果不理想的想法（B），就不會有焦慮的情緒結(jié)果（C）。這位學(xué)生面臨考試，他是無法回避這個事件的，因此，其認(rèn)知（擔(dān)心考試結(jié)果不理想）就成為其考試焦慮的重要原因了。

1.2.1.2 斯蒂芬·霍夫曼的認(rèn)知行為模型

很多CBT專家都對上面的模型做了拓展，斯蒂芬·霍夫曼（Stefan Hoffman）就是其中之一?；舴蚵岢龅腃BT模型與艾利斯的模型部分相同，不同的地方在于結(jié)果部分：他在認(rèn)知結(jié)果方面增加了生理和行為兩種結(jié)果，即包含情緒、生理和行為三種結(jié)果；同時他強(qiáng)調(diào)生理、情緒和行為之間的相互作用（見圖1-2）。

我們還是以上面存在考試焦慮的學(xué)生為例，對這個模型稍作解釋。這位學(xué)生做家庭作業(yè)的時候，發(fā)現(xiàn)有一道題思考半天也做不出來（情境），于是他想到，試題太難了，但其他人肯定做出來了，而自己卻不會，月考成績肯定會很糟（認(rèn)知），這個認(rèn)知會先引發(fā)沮喪的情緒反應(yīng)，情緒反應(yīng)引發(fā)胃不舒服的生理反應(yīng)，這些反應(yīng)又導(dǎo)致其停止作業(yè)的行為反應(yīng)。而他停止作業(yè)（行為）又會加重其沮喪情緒（情緒），也會讓他更加感到胃不舒服（生理）。

1.2.1.3 威斯特布魯克等人的認(rèn)知行為模型

大衛(wèi)·威斯特布魯克（David Westbrook）等人對情緒、行為等方面的相互作用持不同看法，他們把認(rèn)知也放入相互作用的因素中，即認(rèn)知也參與情緒、行為、生理之間的相互作用（見圖1-3）。

威斯特布魯克等人的認(rèn)知行為模型強(qiáng)調(diào)反應(yīng)（情緒、生理、行為）會影響個體的認(rèn)知，而個體的認(rèn)知又會引起新的反應(yīng)（情緒、生理、行為）。

我們還是以那位有考試焦慮的學(xué)生為例解釋這個模型。當(dāng)他遇到不會做的題目（情境）時，他想到，試題太難了，但其他人肯定做出來了，而自己卻不會，月考成績肯定會很糟（認(rèn)知），這個認(rèn)知先引發(fā)了沮喪的情緒反應(yīng)，情緒反應(yīng)引發(fā)胃不舒服的生理反應(yīng)，這些反應(yīng)又導(dǎo)致了他停止寫作業(yè)的行為反應(yīng)。當(dāng)他把注意力轉(zhuǎn)移到胃上面，他感到更加沮喪（情緒），從而加重了“自己無法考好”的認(rèn)識（認(rèn)知），他越是感到自己無法考好（認(rèn)知），他的情緒就越沮喪，最終他可能為了逃避這種體驗(yàn)，決定拿出手機(jī)來玩（行為）。當(dāng)他玩手機(jī)后（行為）時，心情變得好起來（情緒），胃也就不疼了（生理）。

1.2.2 環(huán)式認(rèn)知行為模型

有些認(rèn)知行為專家認(rèn)為，用流程認(rèn)知行為模型相互作用的方式并不能很好地描述認(rèn)知、情緒和行為之間的相互關(guān)系，他們傾向于用環(huán)式認(rèn)知行為模型來表示。所謂環(huán)式認(rèn)知行為模型，就是用閉環(huán)的方式描述它們之間的相互作用。

1.2.2.1 基本環(huán)式認(rèn)知行為模型

流程認(rèn)知行為模型主要強(qiáng)調(diào)了認(rèn)知在認(rèn)知行為中的重要作用（雖然也包含認(rèn)知、情緒和行為、生理等方面的相互作用），而環(huán)式認(rèn)知行為模型則同時強(qiáng)調(diào)認(rèn)知和行為在模型中的重要作用（見圖1-4）。

在認(rèn)知行為療法中，有一個通用的、基本的環(huán)式認(rèn)知行為模型。這個模型是由單向的箭頭構(gòu)成閉環(huán)，在這個閉環(huán)中，情境引發(fā)認(rèn)知，認(rèn)知引起情緒，情緒驅(qū)動行為，行動帶來后果，這個后果構(gòu)成新的情境，新的情境又再次引發(fā)認(rèn)知、情緒和行為。

這個模型的前半部分與艾利斯的情緒ABC模型一致：情境引發(fā)認(rèn)知，認(rèn)知引起情緒。后面部分則是強(qiáng)調(diào)了情緒驅(qū)動行為和行為導(dǎo)致結(jié)果（新情境）。在情緒驅(qū)動行為這個方面，普通心理學(xué)有研究表明情緒有驅(qū)動行為的作用，在普通心理學(xué)看來，情緒具有動機(jī)功能：情緒是動機(jī)之一，是動機(jī)系統(tǒng)的一個基本成分，它能夠激勵人的活動。情緒驅(qū)動行為部分是抑郁障礙和焦慮障礙的重要心理機(jī)制之一，抑郁患者由于其抑郁的負(fù)面情緒激發(fā)了患者的消極行為，如臥床、獨(dú)處等，而焦慮患者則因?yàn)槠浣箲]情緒，誘發(fā)了回避行為和反應(yīng)預(yù)防行為，如回避引發(fā)焦慮的情境，回避社交、去廣場、坐電梯、坐飛機(jī)，而反應(yīng)預(yù)防行為則表現(xiàn)為反復(fù)檢查、過度洗滌等。

對于“行為導(dǎo)致結(jié)果，結(jié)果構(gòu)成新情境”這部分內(nèi)容，正是環(huán)式模型獨(dú)特的地方。在認(rèn)知行為療法專家看來，心理過程是流動變化的，個體的不同行為與外界互動，自然會產(chǎn)生不同的結(jié)果。個體面對這不同的結(jié)果自然會產(chǎn)生不同的認(rèn)知，從而使得個體有可能改變其認(rèn)知，進(jìn)而改變其情緒和行為。

1.2.2.2 懷特的認(rèn)知行為模型

有的認(rèn)知行為專家在上述基礎(chǔ)環(huán)式模型基礎(chǔ)上，考慮到各要素之間的相互影響的可能性，增加了不同的影響路徑，其中以杰西·懷特（Jesse Wright）等人的認(rèn)知行為模型為代表。相比基本環(huán)式認(rèn)知行為模型，懷特的認(rèn)知行為模型增加了兩條逆向的路徑：（1）情緒影響認(rèn)知；（2）行為影響認(rèn)知（見圖1-5）。

這個認(rèn)知行為模型表達(dá)了這樣的觀點(diǎn)：除了一般性的事件引發(fā)認(rèn)知，認(rèn)知導(dǎo)致情緒和行為之外，情緒和行為本身也能影響認(rèn)知，導(dǎo)致認(rèn)知的改變。其實(shí)這種逆向影響箭頭，可以被看作一個包含事件在內(nèi)的、拓展版本的威斯特布魯克等人的認(rèn)知行為模型。威斯特布魯克等人的認(rèn)知行為模型是一個沒有事件因素在內(nèi)的相互作用模型，而懷特等人的模型則把事件也包含在內(nèi)了。

1.2.2.3 郭召良的環(huán)式認(rèn)知行為模型

從普通心理學(xué)觀點(diǎn)看，基本環(huán)式認(rèn)知行為模型和懷特等人的包括逆向路徑的環(huán)式模型都有瑕疵，為此，筆者提出了自己的環(huán)式認(rèn)知行為模型。這個模型與上述兩個模型相比，有兩個明顯不同：其一是增加了認(rèn)知直接影響行為的路徑；其二是沒有逆向路徑，沒有懷特等人模型中的逆向路徑（情緒和行為直接影響認(rèn)知的逆向路徑）（見圖1-6）。

普通心理學(xué)認(rèn)為，認(rèn)知過程是情緒和意志過程的基礎(chǔ)。個體對外界事物進(jìn)行心理活動時，首先發(fā)生的是認(rèn)知活動，然后再出現(xiàn)情緒和意志行為。例如，當(dāng)你站在鏡子面前，發(fā)現(xiàn)自己有些胖了時（認(rèn)知），你對于自己的肥胖會感到有些沮喪（情緒），然后下定決心要減肥，并且少吃多鍛煉（行為）。又例如，在考試成績出來后，你發(fā)現(xiàn)考試分?jǐn)?shù)超出了自己的期望（認(rèn)知），感到非常興奮（情緒），然后下定決心努力學(xué)習(xí)，爭取在下次考試中取得更好的成績。因此，根據(jù)普通心理學(xué)的觀點(diǎn)，認(rèn)知既可以直接引起情緒，也可以直接引起行為，不必然經(jīng)過情緒中介環(huán)節(jié)。

普通心理學(xué)還認(rèn)為，情緒反過來也會影響認(rèn)知。有位社交焦慮患者，他對人際交往、公眾演講有著焦慮情緒，這種焦慮情緒影響了他對社交活動的認(rèn)知。他認(rèn)為別人會關(guān)注并且評價自己的一舉一動，并借此貶低自己。然而這些并不是事實(shí)，而是在焦慮情緒影響下的認(rèn)知歪曲。

行為或者意志行為也會影響認(rèn)知。有位來訪者擔(dān)心鬧鐘不能叫醒自己，于是在鬧鐘響之前醒來，便不再入睡了。咨詢師邀請他做一個行為試驗(yàn)，看看鬧鐘是否真的不能叫醒他，這位來訪者同意了。他回去進(jìn)行試驗(yàn)，在鬧鐘響之前醒來，然后繼續(xù)入睡，直到鬧鐘響。經(jīng)過多次試驗(yàn)后，來訪者發(fā)現(xiàn)鬧鐘響時，自己能夠醒來。這就是一個行為影響認(rèn)知的例子。在這里來訪者改變了行為，繼續(xù)入睡，結(jié)果他發(fā)現(xiàn)自己能夠醒來，原來“鬧鐘不能叫醒自己”的想法被改變了。其他如愛鍛煉的人和不愛鍛煉的人對鍛煉的看法是不一樣的，有吸煙習(xí)慣和不吸煙的人對吸煙的看法也是不同的。這些例子都說明了行為對認(rèn)知的影響。

情緒與行為也是相互影響的。在這里，我們以強(qiáng)迫洗滌為例加以說明。強(qiáng)迫洗滌患者對于臟東西會感到非常焦慮，激發(fā)洗滌欲望并進(jìn)行洗滌行為，做出洗滌行為后其焦慮就減輕了。過了一會兒，他可能會再次感到焦慮，于是又進(jìn)行一輪洗滌。焦慮與洗滌行為之間相互影響，焦慮激發(fā)洗滌行為，洗滌行為降低了焦慮。

其實(shí)，上述的情緒影響認(rèn)知、行為影響認(rèn)知，抑或是情緒與行為的相互影響，都是以認(rèn)知為中介的，也就是說，它們之間的影響并不是直接存在的，而是透過對其結(jié)果的評價而起作用的。例如，前面說社交焦慮患者的焦慮情緒影響認(rèn)知，實(shí)際上是患者對焦慮情緒下的情緒體驗(yàn)和生理感受或者觀眾反應(yīng)（這些都是情緒和行為的結(jié)果，它構(gòu)成新的情境）的評價強(qiáng)化了患者的負(fù)面認(rèn)知——別人會關(guān)注自己，并貶低自己。又例如，來訪者擔(dān)心鬧鐘不能叫醒自己，通過行為試驗(yàn)，來訪者發(fā)現(xiàn)鬧鐘能夠叫醒自己，來訪者對鬧鐘能夠叫醒自己的結(jié)果（也就是新情境）的認(rèn)知，改變了來訪者擔(dān)心鬧鐘不能叫醒自己的認(rèn)知。強(qiáng)迫性洗滌患者的焦慮和洗滌行為之間的關(guān)系，也是因?yàn)榛颊哒J(rèn)識到洗滌行為可以降低焦慮情緒的結(jié)果而產(chǎn)生的。

1.2.3 T形認(rèn)知行為模型

大家需要明白，上述兩種模型，無論是流程模型還是環(huán)式模型，都是僅涉及心理問題的表層部分。有關(guān)問題的深層原因，即問題的根源，還有“功能失調(diào)性假設(shè)”“圖式”等認(rèn)知要素。這些要素在上述模型中并沒有被體現(xiàn)。

把心理問題癥狀以及表層原因和深層原因解釋得非常好的理論模型當(dāng)屬亞倫·貝克（Aaron Beck）的T形認(rèn)知行為模型（見圖1-7）。

在亞倫·貝克的認(rèn)知行為模型里，與其他理論模型有若干不相同的地方。

首先，這里是情境而不是事件。情境與事件不同的地方是，事件是對一件事的籠統(tǒng)的表達(dá)，情境是指在特定時間和地點(diǎn)事件的具體表現(xiàn)。例如，有考試焦慮的學(xué)生，他在做家庭作業(yè)的時候，發(fā)現(xiàn)有一道題思考半天也做不出來（情境），于是他想到，試題太難了，但其他人肯定做出來了，而自己卻不會，月考成績肯定會很糟（自動思維，即認(rèn)知），于是感到沮喪（情緒反應(yīng)），感到胃有些不舒服（生理反應(yīng)），停止做作業(yè)（行為反應(yīng)）。

其次，認(rèn)知在這里被具體化為“自動思維”。貝克之所以用這個詞，主要是強(qiáng)調(diào)患者的認(rèn)知內(nèi)容是自動涌現(xiàn)，并非刻意思考的結(jié)果。梅肯鮑姆用“自我陳述”或“自我對話”意在說明認(rèn)知內(nèi)容是自我暗示的意思。在許多認(rèn)知行為療法圖書中，你經(jīng)常看到的是“評價”這個詞。

再次，認(rèn)知結(jié)果部分包括了情緒、行為和生理三種反應(yīng)。這就是說，情緒問題如焦慮、抑郁和恐懼，行為問題如拖延行為、強(qiáng)迫行為和沖動行為，生理問題如睡眠、飲食、性等方面問題，都可以通過改變認(rèn)知而得以解決。

最后，也是最重要的是，貝克把認(rèn)知劃分為三個層次。關(guān)于認(rèn)知的具體含義，在艾利斯那里是不合理信念或合理信念，而在貝克這里卻把它一分為三，即自動思維、中間信念和核心信念。

自動思維是具體情境中的具體認(rèn)知，是心理問題的直接原因，也是表面原因，解決了它，也就是實(shí)現(xiàn)了對癥治療，達(dá)到治標(biāo)的效果。中間信念是具體某個心理領(lǐng)域（或側(cè)面）的一些心理策略，核心信念則是人們有關(guān)自我、他人和世界的最一般、最概括性的認(rèn)識，后者比前者更為抽象。核心信念決定中間信念，中間信念決定自動思維，自動思維歸根結(jié)底是由核心信念決定的，這三個信念又是決定與被決定的關(guān)系。

依據(jù)認(rèn)知行為療法的觀點(diǎn)，造成患者心理問題的直接原因是自動思維，而決定自動思維的則是核心信念。如果只解決自動思維而不解決決定它的核心信念，心理咨詢當(dāng)然只能做到治標(biāo)而沒有治本。解決自動思維就解決了心理問題的表層原因，如果還能解決核心信念，這就是在矯正心理問題的深層原因，也就達(dá)到治本的效果。

自動思維是當(dāng)下情境中所產(chǎn)生的認(rèn)知內(nèi)容，是屬于現(xiàn)在的；而核心信念和中間信念都是過去形成的（特別是核心信念），與患者的童年有關(guān)系，把自動思維與核心信念聯(lián)系在一起，就實(shí)現(xiàn)了既關(guān)注當(dāng)下又關(guān)注過去的聯(lián)系，解決自動思維的同時又處理核心信念，就實(shí)現(xiàn)了治標(biāo)與治本的結(jié)合。

介紹這些認(rèn)知行為的模型的目的是，希望大家了解不同認(rèn)知行為療法專家的認(rèn)知思維模型是不一樣的，便于大家在閱讀其他認(rèn)知行為療法圖書的時候，去思考和關(guān)注作者的觀點(diǎn)。另外，從眾多認(rèn)知行為療法的模型中，相信大家可以看到，認(rèn)知行為療法專家的共識有哪些，差異又有哪些？從而既有助于擴(kuò)展大家的視野，也有助于大家思考。

特別需要跟大家說明，本書以貝克的T形認(rèn)知行為模型為基礎(chǔ)，特別是三層信念模型的結(jié)構(gòu)。使用貝克的T形認(rèn)知行為模型，主要是因?yàn)樗且粋€標(biāo)本兼治的認(rèn)知行為結(jié)構(gòu)，它解釋了問題的表面原因，更重要的是它還解釋了問題的深層原因。在表層病因模型方面，根據(jù)情況不同，咨詢師可以應(yīng)用流程認(rèn)知行為模型或環(huán)式認(rèn)知行為模型，向來訪者或患者解釋以便于幫助他們理解。二者的選擇沒有什么正確與錯誤，恰當(dāng)與不恰當(dāng)?shù)膯栴}。