第三節(jié)　自閉癥譜系障礙的合并癥狀

ASD兒童的不同，除了體現(xiàn)在上述核心癥狀的程度差異外，也同時體現(xiàn)在以下各個方面。

一、智力狀況

智力或認(rèn)知的準(zhǔn)確定義甚為復(fù)雜，標(biāo)準(zhǔn)化智力測試是了解智力的手段之一。臨床上也會根據(jù)兒童對自身和外在世界“知道”或“懂得”多少做出初步判斷。例如可以指認(rèn)自己的身體五官；命名人物（爸爸、媽媽、舅舅、叔叔等）和事物（桌子、蘿卜、兔子等）；知道事物之間的關(guān)系（熊貓吃竹子、兔子愛吃胡蘿卜、寶寶是媽媽的孩子、遠(yuǎn)近、上下等）；學(xué)業(yè)能力（認(rèn)識字和數(shù)字，做作業(yè)，學(xué)習(xí)成績等）；人際關(guān)系（模仿、交流、對話、揣摩等）等。

ASD兒童的智力從顯著低下到天才能力呈譜系分布。過去認(rèn)為，多數(shù)（70%～90%）ASD兒童智力落后，近年來，隨著自閉癥譜系障礙概念的提出，眾多輕度ASD被診斷發(fā)現(xiàn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅30%～50%左右的ASD兒童智力落后，50%～70%智力在正常或超常。智力正常（韋氏智力測試>70）和超常的ASD稱為高功能ASD（High Functioning Autism，簡稱HFA）（鄒小兵，靜進(jìn)，2005）。HFA往往較智力落后的ASD發(fā)現(xiàn)得晚。應(yīng)注意，在采用標(biāo)準(zhǔn)化智力測驗(yàn)測試ASD兒童時，因其社會交往障礙，測試時可能不合作，導(dǎo)致分?jǐn)?shù)偏低，結(jié)果與兒童實(shí)際能力有明顯差距。

觀察發(fā)現(xiàn)，無論是智力正常還是落后的ASD兒童，無論測試中合作與否，在智力分測驗(yàn)的“領(lǐng)悟能力”中多數(shù)得分很低。說明包含有社會交往內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化智力測試也可以提供ASD診斷線索。

在前述的病因描述中，提出存在癥候群性ASD和經(jīng)典ASD（鄒小兵，2013）。一般癥候群性ASD往往合并中到重度的智力障礙，而經(jīng)典ASD智力正常者比例較高，尤其是在低年齡階段。ASD兒童（尤其是經(jīng)典型）智力發(fā)展受社交障礙影響甚大，隨著年齡增長，如果沒有科學(xué)干預(yù)，會逐漸落后。

盡管智力水平各異，但有較多ASD兒童表現(xiàn)有較好的機(jī)械記憶能力，尤其是在記憶數(shù)字、時刻表、地圖、國旗、車牌、標(biāo)志、日歷計算等方面，往往給他人很深的印象。部分（約5%～10%）輕度ASD或HFA兒童在音樂、美術(shù)等藝術(shù)領(lǐng)域或某一些科學(xué)（天文、地理、生物、數(shù)學(xué)等）知識方面顯得能力較強(qiáng)甚至超強(qiáng)，值得關(guān)注。

二、動作能力

動作能力包括粗大運(yùn)動和精細(xì)動作兩個方面。粗大運(yùn)動如走、跑、跳等，精細(xì)運(yùn)動如抓握、捏小球、抓筷子、用湯勺等。人體運(yùn)動是肌肉的功能，但受外周感覺和運(yùn)動神經(jīng)控制，而外周感覺運(yùn)動又受中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制，其中大腦皮層中的中央后回負(fù)責(zé)感覺（包括感知運(yùn)動），中央前回負(fù)責(zé)運(yùn)動（發(fā)起、維持運(yùn)動），小腦和前庭負(fù)責(zé)運(yùn)動的平衡和協(xié)調(diào)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周神經(jīng)系統(tǒng)與肌肉、骨骼協(xié)同，保證了人體的運(yùn)動功能。其中任何一個部位的結(jié)構(gòu)和功能受損都會影響人體正常的運(yùn)動功能。觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)經(jīng)典ASD兒童運(yùn)動能力和身體協(xié)調(diào)平衡能力正常，說明這部分兒童負(fù)責(zé)運(yùn)動的神經(jīng)系統(tǒng)是正常的。多數(shù)癥候群性ASD兒童運(yùn)動落后或顯著落后，說明癥候群性ASD兒童的基因異常不僅影響了其社會交往和認(rèn)知功能，也影響了其運(yùn)動功能，兩者之間在病因和發(fā)病機(jī)制方面盡管存在聯(lián)系，但差異可能更大，需要今后通過研究加以區(qū)分。值得注意的是，在過去稱為阿斯伯格綜合征（在DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)中屬于輕度ASD）的兒童中，有大約50%存在著運(yùn)動笨拙和協(xié)調(diào)能力落后現(xiàn)象，ASD兒童的臨床異質(zhì)性可見一斑。其實(shí)這也是部分學(xué)者反對DSM-5將阿斯伯格綜合征歸類為ASD的原因之一。同樣是ASD，他們在運(yùn)動能力方面的差異提示我們，在ASD兒童的教育訓(xùn)練過程中，需要針對他們不同的運(yùn)動能力，開展個體化的運(yùn)動訓(xùn)練。

三、注意缺陷與多動

多動和注意力分散在大多數(shù)ASD兒童中表現(xiàn)較為明顯，常常成為被家長和醫(yī)生關(guān)注的主要問題，也因此常常被誤診為兒童注意缺陷多動障礙，即多動癥（Attention Deficit and Hyperactivity Disorder，簡稱ADHD）。事實(shí)上，很多ASD兒童的注意缺陷和多動問題可能與單純ADHD不同，其注意力往往過度集中與過度分散并存，與兒童對游戲、活動或?qū)W習(xí)內(nèi)容的興趣密切相關(guān)；也與兒童核心的社交障礙有不可分割的關(guān)聯(lián)，即缺乏對社交規(guī)則的理解，缺乏榮辱意識；此外，這還可能與ASD兒童獨(dú)有的感知覺和學(xué)習(xí)方式有關(guān)，即兒童可能外顯性學(xué)習(xí)（Explicit Learning）較弱，內(nèi)隱性學(xué)習(xí)（Implicit Learning）較強(qiáng)，體現(xiàn)在部分ASD兒童表現(xiàn)出的“一心二用”能力，看似沒有專注所教導(dǎo)和學(xué)習(xí)的內(nèi)容，但實(shí)際上也吸收了所教的內(nèi)容。在教育過程中應(yīng)該寬容其注意力分散和多動行為，堅(jiān)持持之以恒的干預(yù)和教育。少數(shù)ASD兒童表現(xiàn)安靜甚至過分安靜，總是一人在某個角落或場所玩耍，以至于被家長忽略，也需要注意。不過也有學(xué)者認(rèn)為ASD兒童內(nèi)隱性學(xué)習(xí)弱。有待進(jìn)一步研究。部分ASD兒童安靜不喜動，給人特別好帶的感覺，尤其是在嬰兒時期，其需求容易被忽略。

四、睡眠、進(jìn)食和排泄問題

ASD兒童有較高的睡眠障礙患病率。表現(xiàn)為睡眠時間偏少、入睡困難、夜間易醒、夜驚夜啼、晝睡夜醒等，這與ASD兒童大腦中的下丘腦垂體分泌的褪黑素不足可能有關(guān)，睡眠障礙對孩子情緒和次日的注意力以及活動均有不良影響；不少ASD兒童偏食嚴(yán)重，愛吃某一類食物或拒絕吃某一類食物現(xiàn)象均很常見，與ASD兒童感知覺敏感或遲鈍有密切關(guān)系，也與刻板行為有關(guān)。不過已有的研究未發(fā)現(xiàn)偏食對其營養(yǎng)和生長發(fā)育造成了嚴(yán)重的影響；一些ASD兒童排便習(xí)慣培養(yǎng)十分困難，表現(xiàn)為只能在固定的場所以固定的方式排大小便，否則就會遺尿遺便，一些兒童有便秘現(xiàn)象，但一些兒童初始大便性狀并不堅(jiān)硬，卻常常拒絕排便，導(dǎo)致多日排便一次，也會易致繼發(fā)性便秘。需要培養(yǎng)兒童定時大便習(xí)慣。少數(shù)ASD兒童易患腹瀉。

五、情緒障礙

較多ASD兒童表現(xiàn)出較嚴(yán)重的情緒紊亂，包括容易啼哭、尖叫、發(fā)脾氣，難于撫慰，甚至暴怒發(fā)作，出現(xiàn)攻擊、破壞和自傷等行為，這類行為可能與兒童社交溝通障礙，需求表達(dá)不易理解有關(guān)，也與父母教育中要求過高或方法簡單粗暴不當(dāng)、較多使用打罵或懲罰有一定關(guān)系。少數(shù)ASD兒童性情溫順安靜，對其治療比較有益。

六、其他

由于社交障礙以及行為我行我素、不服從指令，多數(shù)家長感覺ASD兒童生活自理能力差，家庭照料和看管難度很大。由于缺乏對危險的認(rèn)識能力和安全意識，走失和意外發(fā)生率高，需要引起家庭和社會的高度重視。