第七節 六問“4+7”

被稱為中國醫藥產業“又一個里程碑事件”的國家組織藥品集中采購試點（以下簡稱“4+7集采”）于2018年11月15日發文，12月6日開標，12月8日醫保局就發表了答記者問，官方反應不可謂不快。但是，方案出來后業內對此褒貶不一，對這件事業內和百姓的反映并不像醫保局答記者問說的那樣好，而2018年12月6日結果出來后，業內一片批評聲，資本市場反應更直接，三天內市值蒸發3000億元左右。

市場、產業和資本為什么會有這樣的反應？“以量換價”這么“好”的“設想”為何資本市場不買賬？醫藥產業內也不買賬？想讓百姓用“比較低廉的價格用上質量更高的藥品”，這樣的邏輯向社會解釋有說服力嗎？中國醫藥產業走高品質發展之路還有多長時間？什么樣的采購政策能夠推動產業健康發展？“低廉”價格與“高品質”藥品是否可以兼得？

這次國家組織藥品集中采購在以下方面具有積極和正面作用，并且摒棄了十幾年來的一些痼疾。

（1）過去的招投標和藥品二十三次降價“量價脫鉤”，使藥品生產企業降價帶來的代價并沒有換來應有的規模。這次集采采用“以價換量”，并且明確采購數量承諾。

（2）質量標準高。這次質量準入門檻標準高，只允許原研藥、仿制藥一致性評價參比制劑、通過一致性評價仿制藥、2016年及以后批準的仿制藥入圍參與競標。

（3）規模大。這次集采同時有四個直轄市和七個省會城市參加，統一行動，規模空前，這十一個城市的醫藥市場規模占2017年全國的29.2%左右。

但是，副作用同樣大，而且可能影響中國醫藥產業整體向高品質健康發展的進程，由此讓人產生以下六個疑問。

一問：本次集采平均降價52%，最多降幅達到96%，比周邊國家和地區降價25%，幅度不可謂不大。生產廠家還有多少利潤用于再生產？還有多少資本積累用于新藥、新技術研發？擠出的是“水分”，還是產業發展的“自信心”？

2013年至2017年中國醫藥工業企業研發投入金額（億元）見圖1-3。

從圖1-3中可以看出，5年研發投入金額翻了一倍，即使這樣，我們的投入比例仍然無法與跨國醫藥巨頭相比。中國醫藥產業如果不想長期落后于跨國醫藥巨頭，如果想讓百姓早些用上高水平的藥，自主研發和高投入是必然選擇，而這樣大幅度的降價措施必將重創中國醫藥產業。

參與仿制藥“一致性評價”的藥品和企業都投入重金，289個藥品只有幾十個完成，突然這樣大幅度降價，一定會讓這些藥企有被欺騙的感覺。如果在決策當初就是這樣的政策，許多企業也許會放棄這項投資。

“為了讓人民群眾以比較低廉的價格用上質量更高的藥品”，這顯然是有關部門的一廂情愿，想一想世界上有這樣免費的午餐嗎？不僅在制藥行業幾乎在所有行業，一分投入一分收獲是常識。這樣傷筋動骨的價格砍殺，怎樣實現“降價提質”“轉型升級”的目標？

二問：中國醫藥產業要走創新之路必須能夠吸引全球的技術資源、人力資源和資本資源，三者缺一不可。但是，吸引這些資源光講“情懷”是不夠的，必須有較高的回報率，這是國際新藥研發的通則和慣例。這樣一個集采看似省了幾個小錢，但是重創醫藥創新發展大勢，不知道這是大智慧還是小聰明？

三問：“以量換價”集采能否解決帶金銷售的痼疾？回答顯然是模糊的或者說具有相當的不確定性。帶金銷售的問題涉及更為復雜的醫療、制藥、醫藥商業乃至更廣泛的范圍，與醫療市場的市場化程度不夠有直接關系，但我們習慣于用行政命令的辦法解決，所以幾十年下來越解決越復雜越嚴重，難道不該反思嗎？

四問：如何保證承諾的量兌現？醫院如何要求醫生遵守承諾的采購量？集采中標藥品與患者用藥習慣發生沖突怎么解決？聯想到一些醫院出現的將小病拖成大病，醫生以自己的方式規避職業風險，而影響到患者的健康，不應該從制度安排上去反思嗎？

五問：“4+7”后如果試點結束，國家組織集采的方式是否會普及全國？是否會普及所有產品？這樣大的計劃是否能夠完全取代市場化方法？聯系到最近短缺藥由上藥、國藥和四川倍特制藥承接，這是市場化改革取向還是計劃經濟取向？為什么會有短缺藥？說白了，就是降價降到制藥企業無法生產，不解決根源問題而采用計劃或行政命令的方式能否從根本上解決問題，還是造成新的問題？

六問：如何解決由于中標和未中標而帶來的產品線開停問題。停產期間如何保證員工隊伍穩定？而員工隊伍穩定又是保證產品穩定的前提。特別是答記者問中“輿論認為這是一件盼望已久的利國利民的好事，群眾可以得到質優價廉的藥品，生產企業可以節省交易成本，專注搞研發抓質量”這句話，意味著制藥企業的銷售由集采包辦了，藥企只要做好生產和研發就行了。這與計劃經濟時期的藥廠有何區別？成功過嗎？那種低價的缺醫少藥的日子還沒有過夠嗎？

從2015年開始的醫改新政受到了業內越來越多藥企的歡迎，高水平新藥研發投入不斷增長，仿制藥一致性評價雖然緩慢但確實有進展，同時吸引了更多的資本進入中國，進入醫藥創新領域。在此關鍵時刻，需要給產業以信心和支持，希望這種市場化措施、推動產業進步措施、提升產業品質措施能夠持續，走回頭路是沒有出路的。

值得欣慰的是，國家帶量集采試點結束后，在2019年的擴大方案中，悄悄修改了“獨家中標”條款，改為取前三名，從而使本方案向可行和合理的方向又近了一步。