第三章 孤獨癥譜系障礙早期及后續癥狀——早期發現并幫助高危嬰幼兒和兒童

本章所介紹的發展模式的優點之一，是鼓勵及早開始干預治療。照顧者及臨床工作者可以在兒童發展的早期階段就開始注意到他們的困難，而不必等到所有癥狀都出現后再安排治療方案。一旦發現兒童學習看、聽及移動都遵循著固定的節奏方式，在與照顧者的相處方式、解讀及回應情緒信號的方式上等方面有問題，他們可以立即著手治療。如果能趕在這些高危或顯示出孤獨癥癥狀的兒童的發展還沒落后太多，或癥狀還沒惡化之前，盡早安排他們接受治療，那么他們最后追趕上正常發展水平的可能性就會更大。

我們的研究和其他同行做的研究都已確認了第一章所描述的孤獨癥譜系障礙的核心缺陷。通過分別觀察正常發展的嬰幼兒和發展路徑偏向孤獨癥譜系障礙的嬰幼兒兩個組群，我們已經能夠清楚定義這些缺陷。通過觀察這兩組兒童的家庭生活錄像帶，我們可以更完整地分析出正常發展及核心缺陷的必要基礎。我們也做了一些研究來探討高危群體及正常發展群體之間的不同，以便精確調整我們的定義及分析結果。觀察后的結果表明：孤獨癥譜系障礙的核心缺陷從嬰兒早期開始，逐步形成，而且一出現就能夠被發現。在觀察兒童邁向正常指標的進步過程中，我們也能區分出普通兒童、孤獨癥譜系障礙兒童以及其他發展障礙兒童之間的不同。（"格林斯潘社交—情緒成長圖表”已作為工具之一被納入到新版貝利發展量表中，經過對1500名兒童組成的代表性樣本進行測試后證實有效，可以用來判斷嬰幼兒是否已具備正常發展的基礎能力。）

本章將對照正常發展的表現，詳細描述孤獨癥譜系障礙的最早期癥狀，并概述孤獨癥譜系障礙在不同年齡階段的癥狀表現。即使正式的評估及干預方案還在醞釀中，家人及合作的專業人員也可以根據這些癥狀反映出的發展問題立即開始行動。（我們會在第二部逐一說明家長應該如何幫助兒童克服這些困難）

生理方面的障礙經常阻礙孤獨癥譜系障礙兒童功能性情緒的正常發展。根據生理障礙的不同嚴重程度，孤獨癥兒童會在初期發展的四個階段中的不同階段出現發展遲緩現象。有些兒童在第四個階段才出現了障礙的癥狀；有些兒童則可能在第一個階段就已出現遲緩。看似能力退步的幼兒（他們本來發展正常，后來卻喪失了某些能力），常常會在第四階段出現明顯的問題，本應在早期出現的脆弱性會在后面的階段出現。表3.1列出了基本的發展階段，以及孤獨癥譜系障礙的嬰幼兒在每個階段所出現的最早期癥狀，此外也列出其他相關的癥狀。

孤獨癥譜系障礙在每個階段的最早期癥狀

現在，我們再來更仔細地分析一下孤獨癥譜系障礙嬰幼兒在每個階段出現的癥狀。

第一階段

一個發展正常的嬰兒能夠將自己的情緒與動作及感覺聯結起來，比如，他看到媽媽臉上開心的笑容、聽到媽媽溫和的聲音，就會轉頭去看媽媽。一個孤獨癥譜系障礙高危嬰兒常常無法在情感與感覺能力及動作之間形成完整連接。這種障礙的癥狀可能會以不同的程度表現出來。第一，他發現自己很難做出有目標的動作，比如轉頭去看媽媽。第二，他發現自己很難從整體上調節及協調動作。他的動作缺乏條理且看起來隨意。第三，他的動作無法與照顧者同步發生。

第二階段

在這個階段，那些沒有能力將自己的感覺系統與情緒及動作經驗相聯結的嬰兒，無法像普通嬰兒一樣完全參與別人。他們或許感到愉悅和強烈的親密感，但卻無法用開心的笑容、豐富的面部表情及專注且令人愉悅的注意力來傳達這些感受。因此，這樣的互動通常比較短暫，而且很少由嬰兒主動引發。少了嬰兒的笑容及開心笑聲的吸引力，更難以激發照顧者很投入地與嬰兒一起玩。不過，如果照顧者憑直覺感受到嬰兒表達不出的喜悅，他們可能會主動引逗嬰兒并維持親密感。

第三階段

通常我們在這個階段看到的一些愉快的無語言對話，包括面部表情及其他一些姿勢動作的快速溝通，需要嬰兒能夠持續將某種感覺與因這個感覺所產生的情緒聯結在一起，而后再將這個情緒與某個適當的動作反應相聯結。以一個簡單的游戲為例。嬰兒看到媽媽手上的奶嘴，伸手去拿，盯著奶嘴，當媽媽向她伸出手時嬰兒把奶嘴還給了媽媽。要玩這個游戲，嬰兒必須將自己看到的奶嘴與愉悅或有興趣的情緒反應聯結在一起，然后用這種喜悅的感覺主動做出伸手去拿的動作反應。

我們經常能夠觀察到孤獨癥高危兒童在上述階段中表現出明顯的障礙癥狀，因為這種連續、雙向的使用信號和動作的溝通過程對于那些缺少感覺—情感—動作連接的兒童來說實在是太困難了。孤獨癥高危嬰兒，可能會有瞬間的反應和互動，卻很難主動引發或持續這些反應和互動。

第四階段

孤獨癥譜系障礙高危兒童總是在社交互動和解決問題方面有很大困難。有些兒童即使具有出色的接受技能，比如，理解詞語，甚至能識別字母或數字的幼兒，也都會在持續的情緒和社會溝通中存在明顯障礙。他們最多只能維持5～6個互動循環，而無法展現與別人一起解決問題時通常需要的超過30個以上的互動循環。這項基本能力的缺乏會干擾在此階段發展的所有核心技能，其中包括：辨認模式、形成自我感以及開始建立和運用象征符號。

第五、第六階段及之后的發展

孤獨癥譜系障礙高危兒童很少能掌握第四階段的基本技能，因此他們常常無法發展到有創造性地使用詞語和象征符號的階段。他們只會反復或者以一種機械或照本宣科的方式使用詞語。有些高危兒根本不會開口說話，還有些高危兒會利用圖片或其他視覺符號。至于更高程度的想象、創造及邏輯思考等能力，要等他們學會交換情緒及社交信號的能力，并會以一種有意義的情緒方式運用想法以后才能學習，否則根本無法掌握。

在接下來的這一章以及本書第二、第三部，我們會提出一些細則，用以鼓勵兒童在每個階段可能的最早時間開始正常學習。如同第二部提到的，如果家長和其他照顧者認為兒童屬于高危群體，那么在等待正式評估的期間，其實可以做很多事情。

年齡較大的兒童及青少年

兒童、青少年和成人的孤獨癥譜系障礙的癥狀，與以上描述的幼兒癥狀十分相似。表3.2描述了普通人群在每個發展階段的典型特質、孤獨癥譜系障礙的癥狀以及相關的癥狀。

對于那些想增強年齡較大兒童及青少年的核心能力的家長和專業人員，我們鼓勵他們從第二部提到的各項活動開始，培養他們的核心能力。與兒童的互動應該建立在觀察的基礎上，了解什么事會帶給他或她樂趣，以及他或她回應觸覺、聽覺、視覺及動作刺激的方式（也可參考第三部，特別是第十五章）。

早期干預

我們對孤獨癥譜系障礙發展路徑的形成方式了解越多，就越有可能盡早識別高危嬰幼兒，并且在嚴重癥狀和慢性模式形成之前實施治療方案。以下列出用以盡早發現及盡早治療的一般性原則。

包括篩查工作在內的早期發現應該涵蓋嬰兒情緒、社交、智力及相關的動作和感覺功能，這樣才能確定其患孤獨癥譜系障礙及其他發展障礙的風險。這個方法可防止專家們過早將重點放在假設的"神奇窗口”上，也就是說只依據某個特殊行為或生理反應進行診斷。研究人員還沒有發現什么是孤獨癥譜系障礙的神奇窗口。此外，適當的篩查工作（全面檢查孤獨癥譜系障礙中可能涉及的功能）也有利于發現各種影響情緒、社交及智力正常發展的相關危險因子。

早期發現及早期干預方案對嬰幼兒具有非常特殊的意義。當及早識別出危險因子或問題時，干預方案具有兩個目標——緩解已識別出來的危險因子或問題和促進情緒、社交及智力整體正常的發展。如果早期干預方案只強調特殊行為或癥狀，卻沒有鼓勵甚至減少照顧者與兒童之間的正常互動以促進整體的適應功能，那么這樣的方案可能會帶來更多的發展障礙。例如，面對一個反復觸摸同一個玩具的9個月的嬰兒，干預重點不能只強調如何抑制這個特殊的碰觸行為模式，還應促進與年齡相當的正常技能的發展，比如交換笑容、聲音及其他的姿勢動作。另一方面，還要能夠將兒童的問題行為轉換為自發性互動，比如玩一種交替式的游戲，先讓兒童觸摸一個玩具，然后你再把它蓋起來，這樣不只幫助嬰兒克服這項問題行為，同時也促進了他的正常發展。

越早發現孤獨癥譜系障礙的癥狀，越早開始適當的治療，就有越多的機會促進兒童發展出與人相處、溝通及思考的能力，換句話說，扭轉孤獨癥核心缺陷的可能性就越大。