21 黃膩苔不純屬濕熱

黃膩苔是臨床常見的病理舌象變化，外感，內(nèi)傷多種疾病均可見之。黃苔主熱，膩苔主濕，因而黃膩苔，一般認(rèn)為屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證，治療也就多從清熱利濕立論。這已為中醫(yī)學(xué)術(shù)界所公認(rèn)，幾成定律。然而這只是一般的規(guī)律，病有常變，惟知常達(dá)變者，方能游刃有余，深悉辨證論治之精髓。正如《辨舌指南》所云：“淡白舌亦有熱病，黃厚滿舌亦有寒證，舌絳無津亦有痰證。”在臨床實(shí)際當(dāng)中，黃膩苔的出現(xiàn)不能概以濕熱而統(tǒng)之，尚有不屬于此者。臨證當(dāng)慎審明晰，辨證求因，窮本極源，方能切中病情。

黃膩苔非濕熱驗(yàn)案

1．陰虛氣滯而見黃膩苔：

陳某，男，35歲。患胃竇炎12年，有胃癌家族史，近期胃鏡檢查，見腸腺上皮化生、胃壁纖維增生性息肉。因懼怕“胃癌”，四處求醫(yī)不效。癥見胃胱隱痛，灼熱易饑，噯氣嘈雜，口苦口干，腹脹便溏，舌苔黃膩而厚，舌質(zhì)紅絳有裂紋，脈洪大弦滑。觀前醫(yī)所用不效之方，計(jì)有瀉心湯、小柴胡湯、柴胡疏肝散、理中湯及清熱解毒之藥和多種驗(yàn)方。綜合脈癥，辨證為肝陰虧虛，氣機(jī)有滯，胃失和胃，肝脾不和。

處方：生地黃、白芍各30g，枸杞子12g，沙參、麥冬、川楝子、烏梅、白術(shù)、旋覆花（包煎）、赭石（先煎）、當(dāng)歸各10g，沉香5g，丁香、砂仁、甘草各3g。每日1劑，水煎分2次服。

藥進(jìn)6劑后，略感舒適。守方治療2個(gè)月，諸癥減輕，黃膩苔漸化。半年后胃鏡復(fù)查，胃竇炎好轉(zhuǎn)，未見腸腺上皮化生、纖維增生性息肉。（四川中醫(yī)，2003,7:8）

2．脾虛下陷而見黃膩苔：張某，女，38歲。患慢性萎縮性胃炎5年余，曾服三九胃泰、得樂沖劑、維酶素等藥。2個(gè)月前又在某省人民醫(yī)院胃鏡復(fù)查，示胃竇黏膜充血、水腫、糜爛，有腸上皮化生，病理示慢性萎縮性胃炎。自覺四肢困倦，勞作后四肢煩熱，頭暈心悸，納少痞悶，胃脘飽脹，面黃不澤，白帶增多，少腹墜脹，大便溏瀉，舌質(zhì)淡胖，舌苔黃膩，脈濡。辨證為脾虛陰火下降，治仿《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》補(bǔ)氣運(yùn)脾湯合異功散加味。

處方：生黃芪、太子參、生白術(shù)、薏苡仁各30g，柴胡、升麻、葛根、澤瀉、白茯苓、法半夏、陳皮、生甘草各10g。每日1劑，水煎分2次服。

服藥7劑后，四肢煩熱始減，帶下亦少，守原法健脾益氣，升清降濁調(diào)治月余，服藥28劑后，脘痞飽脹消失，納食增加，黃膩苔退凈。改補(bǔ)氣運(yùn)脾丸連服3個(gè)月，再做胃鏡復(fù)查，胃黏膜充血、水腫、糜爛均已逆轉(zhuǎn)。

按語：本案慢性萎縮性胃炎已歷5年，癥見四肢因頓煩熱，心悸腹脹，白帶增多，少腹墜脹，舌苔黃膩，不作脾胃濕熱為辨治者，經(jīng)云：“陽氣者，煩勞則張。”“勞則氣耗。”虛陽強(qiáng)越于外，故四肢煩熱加重，脾氣虛餒顯然，并成下陷之勢。若治用苦泄，則會徒傷脾氣，此乃李東垣“脾虛陰火”之候，惟當(dāng)辛甘溫補(bǔ)，補(bǔ)其中而升其陽，少佐甘寒瀉火之品。東垣云：“黃芪、人參、甘草三味除煩熱之圣藥也。”誠為經(jīng)驗(yàn)之談，切忌苦寒瀉脾敗胃。補(bǔ)氣健脾湯、異功散恢復(fù)脾胃生生之氣，使其轉(zhuǎn)輸有序，水濕得運(yùn)，清濁堪分，清升濁降，水津四布，五經(jīng)并行，污濁自蠲，黃膩苔始化，胃病痼疾自可逆轉(zhuǎn)。（上海中醫(yī)藥雜志，1996,11:1）

3．氣血兩虛而見黃膩苔：孫某，右足三趾干枯壞死，疼痛異常，猶如湯潑火燎，徹夜不能安寐，頭昏食少，舌苔黃膩，曾從寒濕化火立論，治而無效，故作截肢。術(shù)后劇痛雖除，但傷口遲遲難以愈合，黃膩苔不退，余再三思之，潰瘍后期多用益氣養(yǎng)血，生肌長肉之法，遂處以十全大補(bǔ)丸（人參、黃芪、熟地黃、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、川芎、肉桂、茯苓、甘草）成藥，每日3丸，分3次服完。而患者誤按每次3丸，每日服3次。3日后再診時(shí)，竟見舌苔薄白如常，食欲頓開，并無不良反應(yīng)。當(dāng)把藥物減量后，黃苔膩復(fù)生，藥物再增量時(shí)，黃膩苔又復(fù)退去。如是者3次，最后仍讓患者按每日9丸連服7日，食欲大增，停藥后黃膩苔不再復(fù)長。后因傷口仍不愈合，遂改用十全大補(bǔ)丸方作湯劑，服用藥2個(gè)月，亦無效。經(jīng)仔細(xì)檢查，見傷口內(nèi)有死骨一塊，取出后，再服湯劑約1個(gè)月，痊愈出院。（中醫(yī)雜志，1981, 5:32）

4．腎虧陰火而見黃膩苔：

徐某，男，38歲。患慢性萎縮性胃炎6年，曾服用胃萎靈、胃康寧、奧美拉唑（奧克）等藥。近3個(gè)月來脘痞不適，胸脅隱痛，納少泛惡，頭面烘熱，午后加重，腰背酸困，口干咽燥，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。此乃腎陰虧虛，陰火上擾之證。投自擬貞芪飲、六味地黃湯加味。

處方：熟地黃、女貞子、桑寄生、生黃芪、丹參各30g，山茱萸、枸杞子、當(dāng)歸、炒白芍、黃精、白茯苓、澤瀉、牡丹皮、薏苡仁、川黃柏、懷牛膝各10g。每日1劑，水煎分2次服。

服藥8劑后，自覺下肢有力，頭暈減輕，黃膩苔稍減，原方去黃柏，加菝葜12g。守法服藥56劑后，黃膩苔退凈，胃部癥狀消失，四肢輕健，飲食如常。囑繼服六味丸，以善其后。

按語：腎者主水，內(nèi)寓元陰元陽，水火之宅，生命之根，人體水液代謝賴以蒸化。今腎之陰陽兩虛，陽損及陰，龍雷之火升騰，水熱相搏，津液內(nèi)停，氣化不利，胃津不布，脾氣亦弱，清濁相混，黃膩苔不化。藥用貞芪飲、六味地黃丸滋腎養(yǎng)陰，以柔涵剛，本清相火而無礙于濕。本案陰虛之軀，陰火內(nèi)乘，故頭暈烘熱，午后為甚。治以滋養(yǎng)充其腎陰，氣化以行津液，水濕分消，黃膩濁苔自化。（上海中醫(yī)藥雜志，1996,11:2）

5．脾虛濕阻而見黃膩苔：患者，男，76歲。曾有黃疸型肝炎病史，經(jīng)治療后肝功能恢復(fù)正常。近1年來，經(jīng)常感冒，身體疲勞，腹脹，便溏而不臭穢，嘔惡納呆，精神憂郁，舌質(zhì)淡紅而胖嫩，舌苔黃膩，根底浮淺，脈沉緩。前醫(yī)按清利肝膽，利濕化濁治療，初服投之輒效，但后又復(fù)發(fā)，未能根治。辨證為脾虛肝郁，濕阻氣滯之證，治以健脾化濕，疏肝理氣之法。

處方：太子參、炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、香附、紫蘇梗、藿香梗、佛手、大棗各10g，茯苓20g，炒薏苡仁、半夏曲各15g，豆蔻、砂仁（后下）、厚樸花各5g，生姜3片。每日1劑，水煎分2次服。

服藥3劑后黃膩苔轉(zhuǎn)薄，繼服5劑，舌苔正常，腹脹便溏已愈，精神已振，食欲增進(jìn)。又進(jìn)7劑，諸癥無恙。隨訪半年，身體健康。

按語：本例患者因苦寒清利太過，反礙濕化，其舌苔雖黃膩，但辨其根底浮淺，舌質(zhì)淡紅胖嫩，知非熱證。如為熱證，則舌苔根底深痼，舌質(zhì)紅絳堅(jiān)斂蒼老粗糙，此為辨舌苔虛實(shí)之要點(diǎn)。（肖森茂．百家驗(yàn)案辨證心法．北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999:3）

6．中焦陽虛而見黃膩苔：李某，男，35歲。患黃疸病，面目及周身皮膚黃染，色如橘，身熱不揚(yáng)，體溫一般在37.5℃左右，倦怠乏力，食欲不振，口干不欲飲，厭油膩，時(shí)有惡心，嘔吐，脘腹脹滿，食后加重，心煩脅痛，大便時(shí)稀，小便呈濃茶色，無尿急、尿頻、尿痛感。檢查：腹部平軟，無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝大劍突下4.5cm，脅下1.5cm，肝區(qū)叩擊痛，脾臟未觸及，舌體胖嫩，尖邊紅有齒印及瘀血點(diǎn)，苔黃厚膩，脈象沉弦數(shù)。化驗(yàn)血常規(guī)，均屬正常范圍。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶320 U，硫酸鋅濁度試驗(yàn)18 U。盧戈氏碘液試驗(yàn)（+++），黃疸指數(shù)30 U。尿膽紅素（+），尿膽原（+），甲胎試驗(yàn)（-）。超聲檢查：肝臟心肺（-）。上消化道鋇餐透視，胃及十二指腸位置、形態(tài)均未見特殊。肝掃描：右葉大，未見占位性病變。診斷為急性黃疸型肝炎。中醫(yī)辨證為濕熱型黃疸。

治療除用保肝類西藥外，投以中藥清熱燥濕、利濕，疏肝利膽、健脾，佐芳化、活血等法，連進(jìn)20余劑。始服藥病情減輕，以后療效不佳，癥有增勢，察黃厚膩苔，未減反劇。復(fù)查肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞400 U，硫酸鋅濁度試驗(yàn)＞20 U，盧戈氏碘液試驗(yàn)（++++），黃疸指數(shù)22 U。尋求一老中醫(yī)診治。

處方：黨參、巴戟天各15g，炒白術(shù)、白茯苓、生山楂各30g，制附子（先煎）、桂枝各10g，肉桂、三七（研末沖服）各5g。每日1劑，水煎分2次服。

服藥2劑后，無不良反應(yīng)，又進(jìn)15劑，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，舌之瘀血及黃苔變淺，厚膩化薄。守方共服30余劑，除舌尖較紅嫩外，齒印及瘀血點(diǎn)消失，苔已化為薄白，黃疸已退，諸癥悉減。查肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＜40 U，硫酸鋅濁度試驗(yàn)14 U，盧戈氏碘液試驗(yàn)（+）。尿膽紅素（-），尿膽原（-）。以后隨癥出入調(diào)理，日漸康復(fù)。（山東中醫(yī)雜志，1985, 5:46）

7．肝郁脾虛而見黃膩苔：劉某，女，21歲。右脅疼痛，食少乏力1年余，確診為慢性膽囊炎，經(jīng)多方醫(yī)治，其效不顯。患者神形怯弱，面色白，右脅脹痛，口渴咽干，腹?jié)M食少，大便秘結(jié)，3～5日1行，舌黃微膩，脈沉細(xì)無力。擬診脅痛，按肝膽濕熱，以龍膽瀉肝湯治之，3劑不效。思之，病重藥輕，故其效不顯耳。加大劑量再予之，仍不效。審視脈癥，濕熱依然如故，繼用清熱利濕之法，先后更方治之，如清熱利膽湯、黃芩滑石湯等，又旬余，證情愈演愈烈。雖大便已通，但一日數(shù)次不爽，并兼有畏寒肢冷等癥。至此，恍然省悟，洞悉幽微，始知咸非濕熱所為。乃肝郁不達(dá)，脾陽不運(yùn)之故也。擬疏肝健脾，溫中化濕之法，投茵陳術(shù)附湯合理中湯化裁，治10余日，黃膩苔除，諸癥盡瘥。（黑龍江中醫(yī)藥，1986,1:34）

8．虛寒痰阻而見黃膩苔：一糜氏女性，48歲。去年9月病起，操持勞心，思虛傷脾，復(fù)加饑飽失常，勞逸失度，始則尚能支持，繼則漸覺胸脘痞悶，納谷減少，憎寒，越半載病情日重，以致形體不支，臥床不起，就診時(shí)適逢春季，天氣溫和，患者仍衣著冬服，還嫌不能御寒。平素在家尚須重衾擁被，足用熱水袋取暖。面色晦滯，口吐痰涎，清稀色白，頻頻不絕，每日約有2杯之多，胸悶如窒，欲長嘆為快。大便溏薄，日行1～2次，診脈沉細(xì)無力，察苔黃膩而滑，舌中甚厚，舌質(zhì)淡白。

綜觀證情，系由中焦虛寒，痰濕內(nèi)盛，清陽被遏所致。方投附子理中湯合平胃散，溫運(yùn)中陽，蠲除痰濕。服藥月余，諸癥如釋，飲食復(fù)常。在用藥過程中，隨著病情的改善，舌苔由黃膩而滑，轉(zhuǎn)為淡黃滑膩，白膩罩黃，白膩，最終轉(zhuǎn)為白薄苔，舌質(zhì)亦由淡白轉(zhuǎn)為淡紅活潤。方中附子、干姜兩藥用量，共達(dá)400g之多。（云南中醫(yī)雜志，1982,5:46）

9．脾胃氣虛而見黃膩苔：謝某，男，59歲。因患膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎，急性發(fā)作而住院。癥見發(fā)熱，右上腹部疼痛及目黃，黃疸指數(shù)20 U。舌質(zhì)邊尖紅，舌苔黃膩，脈小弦。按常規(guī)辨證為肝膽濕熱，結(jié)石郁滯，擬疏肝利膽，清熱利濕，佐以通下為治。疏方服藥月余，癥狀雖有緩解但黃膩苔仍不化。次年5月，因舊病復(fù)發(fā)，再次入院，病情與辨證同前，手術(shù)取石。

術(shù)后仍予中藥治療，癥見神被乏力，頭昏心悸，納呆胸悶，大便溏薄，汗多。苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈弦。辨證為濕熱阻滯，重用清熱化濕方藥為治。癥狀略有緩解，但黃膩苔不化。于是，根據(jù)一再應(yīng)用清熱化濕之劑，始終不能使黃膩苔化薄，又加術(shù)后體虛氣弱，便溏，宜健脾益氣消導(dǎo)為先，以固后天之本，改用香砂六君湯化裁。續(xù)服4劑，胃納大增，大便成形，黃膩苔開始化薄。再守原方連服4劑，舌苔化為薄白。觀察治療半個(gè)月余，舌苔一直薄白。未再用清熱化濕藥，竟獲顯效，可見黃膩苔不純屬濕熱。（中醫(yī)雜志，1982,12:73）

10．中氣下陷而見黃膩苔：

劉某，女性，23歲。四肢發(fā)熱，困煩2個(gè)月余，以肘、膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)為重，自覺勞累后，熱煩困乏尤甚。就診時(shí)感頭暈心悸，倦怠乏力，飲食尚可，平時(shí)白帶多，少腹墜脹。既往有慢性腹瀉史，脈濡，舌苔黃膩，舌質(zhì)正紅。初診，以脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)為治，處以三妙散加味。藥后四肢煩熱不減，帶下反多腹墜脹加重。此乃藥證不符，不可囿于黃膩苔屬濕熱之論。蓋脾主四肢、肌肉，而勞累后煩熱尤甚。經(jīng)云：“陽氣者，煩勞則張。”勞則氣耗，虛陽張?jiān)接谕夤始又亍Ｆ⑽笟馓撁饕印Ｉ俑箟嬅洝讕Ф啵瑲庀萦谙鹿室玻嗪罚絺狻４怂茖贃|垣所謂“脾虛陰火”之證，“惟當(dāng)以辛甘溫劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉火則愈……大忌苦寒之藥瀉胃土耳”。遂投以補(bǔ)中益氣湯加味，以甘溫之劑，升補(bǔ)脾胃，稍佐苦寒，以瀉陰火。

處方：黃芪、黨參、當(dāng)歸各15g，白術(shù)12g，葛根、澤瀉各10g，柴胡、陳皮、炒黃柏各5g，升麻3g，炙甘草3g。每日1劑，水煎分2次服。

服藥3劑，四肢煩熱頓減，帶下亦減少。前方進(jìn)退10余劑，病狀若失，黃膩苔亦退。東垣謂黃芪、人參、甘草三味，“除濕熱煩熱之圣藥也”，誠為經(jīng)驗(yàn)之論。（河南中醫(yī)，1984, 4:31）

11．脾腎陽虛而見黃膩苔：

張某，男，52歲。患慢性萎縮性胃炎15年，常服胃寧、胃蘇沖劑等藥物。近2個(gè)月來胃脘痞悶，隱痛飽脹，納少便溏，面色灰滯，頭暈耳鳴，四肢不溫，口苦泛惡，舌質(zhì)淡，舌苔黃膩水滑，脈沉遲。辨證為脾腎陽虛，氣不化水，方選四逆、苓桂術(shù)甘湯合而化裁。

處方：丹參、生白術(shù)、薏苡仁各40g，炒白芍、桂枝、澤瀉、枳實(shí)、生甘草各10g，制附子、高良姜、吳茱萸各5g。每日1劑，水煎分2次服。

服藥7劑后頭暈止，口苦除，脘痞輕，黃膩苔漸化，納食漸增，大便轉(zhuǎn)實(shí)。復(fù)診去制附子、高良姜，加砂仁、豆蔻、木香各10g。守法服藥38劑后，黃膩苔退凈，胃部癥狀消失。又以香砂養(yǎng)胃丸、參芪健胃沖劑調(diào)治4個(gè)月后，胃鏡復(fù)查，胃竇輕度充血，病理示輕度淺表萎縮性胃炎。

按語：本案脾腎陽虛，氣不化水，水飲上泛則頭暈耳鳴；內(nèi)停中脘則痞脹飽滿，納少便溏；水郁之處，必有伏陽，苔見黃膩水滑，此為水濕內(nèi)郁之真寒假熱癥。脾腎陽氣得振，陰霾自散，清升濁降，健運(yùn)復(fù)常，游溢精氣，則氣血津液不致乖戾。雖苔黃口苦，放膽投以四逆、苓桂確也無妨。此方助陽化氣，溫化水飲，水飲化而伏陽伸，故黃膩苔漸去，隨之而胃脘痞脹諸癥亦消。（上海中醫(yī)藥雜志，1996,11:1）

12．肝腎陰虛而見黃膩苔：馬某，女，35歲。患者自覺頭暈，頭部烘熱多年，每以夏月或午后加重；伴有腰酸、腰痛、訴午后“陰燒”，但體溫不高，口干不欲飲，二便如常。素有下肢膝關(guān)節(jié)疼痛史，診得右脈弦細(xì)而數(shù)，左脈細(xì)數(shù)，尺部弱，舌紅，苔根部黃而厚膩。證屬肝腎陰虧，髓海不足，水不制火，虛火上擾，故頭暈，頭熱；午后及夏日為盛陽之時(shí)，陰虛之體，盛陽加之，故癥狀加重；舌苔黃膩者，知有濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以滋養(yǎng)陰為主，兼清相火，但當(dāng)不礙于濕，用左歸飲加減。

處方：熟地黃24g，當(dāng)歸、枸杞子、桑寄生各15g，黃精、女貞子各30g，杜仲、白芍、山茱萸各12g，川芎5g，黃柏3g，小黑豆為引。每日1劑，水煎分2次服。

服藥6劑后，諸癥均明顯減輕，黃膩之苔漸退。（河南中醫(yī)，1984,4:31）

按語：黃膩苔本多主濕熱，今反為寒濕等，人們多奇之，其實(shí)黃膩苔中寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽、燥、濕皆有，所謂常無定法，變化無窮，全在臨證時(shí)細(xì)心辨察。

黃膩苔非純主濕熱探析

中醫(yī)察舌斷病，是以綜合審察舌象的變化為依據(jù)的。所謂“舌象”，是指由舌質(zhì)的神、色、形、態(tài)，舌苔的苔色、苔質(zhì)所組成的一種形象。而黃膩苔之“黃”是對苔色而言，黃膩苔之“膩”是指苔質(zhì)而言。然而，它們畢竟只是組成“舌象”的綜合因素之一，因此患者出現(xiàn)黃膩苔是否主濕熱之證，尚要綜合分析整個(gè)“舌象”方可定奪。

那么，臨床上哪些情況下出現(xiàn)黃膩苔而不主濕熱呢？總其大要，可概括于如下幾個(gè)方面。

1．舌體胖嫩，黃膩苔潤滑不屬濕熱：例如，薄氏治1例脫疽患者，右足趾壞死如湯潑火燎，舌苔黃膩，舌面滑潤，從寒濕化火論治無效，后以十全大補(bǔ)湯治而取效。（中醫(yī)雜志，1981,5:32）趙氏治1例心力衰竭水腫患者，舌苔黃膩而舌面津液滿布，自訴心中熱，不能耐受熱藥，先予茵陳四苓湯不效，后以陽氣虧虛，不能化水論治，給真武湯、實(shí)脾飲而取效。（浙江中醫(yī)雜志，1989,3:131）李氏治1例慢性膽囊炎患者，舌苔黃膩，舌邊有齒痕而滑潤，初用清熱燥濕法不效，改用附子理中湯加辛燥化濕藥而效。（中醫(yī)雜志，1982,1:78）分析其因，此類患者之黃膩苔，苔質(zhì)多疏松而不細(xì)膩，苔色多淺黃而不深濃，舌面潤滑，此乃水濕上泛所致。因此，施治非但不能用清熱利濕方藥，反而要用溫陽益氣行水之品。

2．舌色不紅或淡，黃膩苔不屬濕熱：例如，楊氏治1例持續(xù)發(fā)熱2年不愈之患者，踝關(guān)節(jié)紅腫，舌苔黃膩，以濕熱痹證論治，予苦寒燥濕清利之藥不效。診其脈無力，舌色暗淡，以益氣溫陽法治愈。（湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1990,4:243）季氏治1例腸梗阻術(shù)后腹脹患者，舌苔黃膩，舌色淡紅，下利清谷，以溫運(yùn)脾腎之姜、附劑治愈。（上海中醫(yī)藥雜志，1988, 11:32）臨床上，舌苔黃膩但舌色不紅或反淡的情況確實(shí)可見，但多中部厚而四周薄，鋪蓋面積大，有的從正面甚至看不到舌本質(zhì)，這類患者，癥狀和體征多無其他熱象，治療以“濕勝則陽微”而立論，芳香化濕，苦溫燥濕，溫陽利濕之藥相互配伍，往往能收到較好療效。

3．無濕熱癥狀，黃膩苔不屬濕熱：此類情況，大多先以濕熱證治療一兩次或數(shù)次失敗后，才細(xì)審脈癥或詳詢病史獲得不屬濕熱之根據(jù)。如楊氏報(bào)道3例苔黃膩患者，初以濕熱治療無效，后發(fā)現(xiàn)患者有夜間小便多，惡寒喜溫癥狀，施以與濕熱證治療相反的益氣、溫陽、祛寒治法而獲效。宋氏治1例咳喘患者，舌質(zhì)紅，苔黃膩，以麻杏石甘湯、清氣化痰湯不效，后思其病久，身惡寒傍晚重，悟?yàn)樘撽柹瞎ィ蕴K子降氣湯治愈。（陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1987, 3:8）汪氏觀察39例有黃膩苔的慢性肝炎患者，脈、癥均符合濕熱證者僅3例，陽氣不足者則占10例，按此辨證治療，近期達(dá)到治愈的有30例。（中醫(yī)雜志，1984,4:26）臨床的治療效果，是檢驗(yàn)辨證正確與否的唯一標(biāo)準(zhǔn)，說明對慢性肝炎的辨證治療不應(yīng)拘泥舌苔黃膩就一定屬濕熱。韓氏也列舉了3例苔黃膩患者，綜合脈癥，1例辨證為脾胃氣虛，以補(bǔ)中益氣湯治愈；1例辨證為陽虛水冷，以真武湯合苓桂術(shù)甘湯治念；1例辨證為腎陰虧虛，以左歸飲加用清相火之藥而治愈。（河南中醫(yī)，1984,4:31）綜合上述臨床黃膩苔不屬濕熱之案例，內(nèi)傷雜病占多數(shù)，說明內(nèi)傷雜病中黃膩苔不應(yīng)濕熱證的情況較為多見。

4．按濕熱屢治無效，黃膩苔不屬濕熱：此指不但舌苔黃膩與濕熱證符，而且其他癥狀也與濕熱證相符，但按濕熱證治療無效的情況。例如，曾氏報(bào)道2例舌苔黃膩案，俱伴有口中干苦，尿黃脘悶，大便不調(diào)，但多年來按脾胃濕熱論治不效，遂改弦易轍以疏肝法治效。（云南中醫(yī)雜志，1989,4:47）宋氏治1例冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，胸脘痞滿，面紅目赤，便溏不爽，望其舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，常感口苦，咽干不欲飲，已多次發(fā)生暈厥。長期以來治以芳香清利，理氣化痰，病情始終不見減輕。因思其脈遲（每分鐘40～48次），予參附龍牡湯加參麥散10劑，未再發(fā)生暈厥，后在此方基礎(chǔ)上加淫羊藿、枸杞子等，各種癥狀都有了很大改善，黃膩苔也逐漸消退。（浙江中醫(yī)雜志，1992,6:257）

黃膩苔不主濕熱的原因諸多，一是黃膩苔本身主病就有多重性；二是診斷中出現(xiàn)誤差容易造成“假”黃膩苔出現(xiàn)，這里有醫(yī)生技術(shù)水平不高，經(jīng)驗(yàn)局限的因素，也有患者體質(zhì)、飲食、藥物干擾等因素；三是望診的客觀化問題依然沒有得到較好解決。誠然，提出黃膩苔非概屬濕熱的問題，并非是要否定黃膩苔為濕熱證主苔的傳統(tǒng)認(rèn)識，而是指出包括黃膩苔在內(nèi)的所有舌象主病中存在的共同問題。臨床上既要抓住舌象主病的一般性規(guī)律，但也不能忽視殊性之存在。