20 鏡面舌非獨主胃陰枯竭

舌質之上，本應有苔。《醫門捧喝》云：“觀舌質，可驗其證之陰、陽、虛、實；審苔垢，即知其邪之寒、熱、淺、深。”故審察舌質舌苔的變化，是中醫望診的重要內容。其舌苔的形成，吳坤安云：“舌之有苔，猶地之有苔，地之苔，濕氣上泛而生，舌之苔，胃蒸脾濕上潮而生。”由于舌苔“乃胃氣之所薰蒸，五臟皆稟氣于胃，故可借以診五臟之寒熱虛實也”（《形色外診簡摩》）。

病理條件下，若舌苔驟然退去，以致舌面光滑如鏡，稱為“鏡面舌”，又稱“光剝舌”。通常認為此舌象是陰津虛損，胃陰枯竭的表現。如《辨舌指南》云：“若驟然退去，不復生新苔，若如駁去，斑斑駁駁存留……胃氣胃陰均被傷殘，故現此候。”又云：“舌色鮮紅，無苔點……陰虛火炎也。”《舌鑒辨正》亦云：“舌色絳紅，無苔無點，光亮如鏡……水涸火炎，陰虛已極也。”不少教科書，均皆宗于此說。如《中醫診斷學》（上海科學技術出版社，1984）云：“舌面光潔無苔，無論何種舌色，皆屬胃氣將絕的危候……若紅絳而光瑩，是水涸火炎，胃腎陰液枯竭。”現行新世紀全國高等中醫院校規劃教《中醫診斷學》云：“鏡面舌色紅絳者，為胃陰枯竭，胃乏生氣之兆，屬陰虛重證。”此是言其常，而更有其變。變者，不但不屬“危候”，而且也不屬“陰液枯竭”所致。臨床所見，尚有屬于下列諸證者。

1．脾胃虛寒而見鏡面舌：王某，女，38歲。平素患有慢性胃炎，每遇受涼而癥狀加重，復因外感高熱而服用大劑清熱解毒之品，致胃脘痛1個月余，輾轉求診，療效不佳。現癥胃脘隱痛，倦怠乏力，面色暗滯，食欲不振，大便溏瀉，舌體胖大，舌面光潔如鏡，脈沉弱。舌、脈、癥合參，辨證為脾胃虛寒證，治當溫中健脾。

處方：黨參、白術、茯苓各12g，焦三仙各15g，干姜、砂仁各10g，吳茱萸5g，甘草3g。每日1劑，水煎分2次服。

服藥5劑后，諸癥好轉，舌生薄白苔，原方加減治療半個月余而獲痊愈。

按語：由此可見，診治鏡面舌不可拘于“胃陰枯竭，胃氣大傷”之說，當詳辨舌脈及全身癥狀，識其病機，不可用滋陰而生其舌苔，誠為深悟其病因病機之諦要也。（中醫藥學報，2000,5:6）

2．肝郁氣滯而見鏡面舌：患者，女，51歲。胃脹悶，納呆半年之久。因生氣后胃脘脹滿，納呆食少，日漸加重，胸痛，左胸尤劇，經某醫院檢查未發現異常，心電圖正常。服西藥無效，又服中藥數十劑病情未見好轉。刻診，左胸部時有針刺樣作痛陣作，胃脘脹悶，欲噫氣而不能作，納呆食少，飲食不馨，咽干口燥，兩目干澀，視力銳減，舌質淡，光滑無苔，脈細。辨證為肝郁氣滯，胃失和降，陰津虧耗，脈絡失養，治以舒肝解郁，理氣和胃，養陰生津，活絡止痛。

處方：石斛、天花粉各15g，赤芍、白芍各12g，柴胡、香附、川楝子、佛手、延胡索、當歸、麥冬、枳殼、甘草各10g。每日1劑，水煎分2次服。

服藥5劑后，胸痛大減，胃脘脹滿減輕，咽干口燥緩解，舌面可見少量舌苔，脈細。仍以原方加百合15g，臺烏藥10g，又服10劑而愈。（中醫雜志，1996,2:84）

3．濕熱郁滯而見鏡面舌：那某，男，52歲。

兩旬前吃沾黃油黏豆包和肥豬肉后，突然胸骨后痛，飲水或進食后加重，進而出現黃疸，渾身瘙癢，上腹壓痛拒按，尿色赤。檢查肝功能：黃疸指數30 U，谷丙轉氨酶300 U（正常值100 U），麝香草本酚濁度試驗6 U。舌光剝無苔呈鏡面舌，質淡紅少津，脈沉細。中醫診斷為陽黃（膽熱腑實證）。西醫診斷為急性膽囊炎、膽石癥。分析病機，胸骨后疼痛，上腹壓痛拒按，得食痛增，均為里實證。全身出現黃疸，并瘙癢，尿色赤，此乃肝膽濕熱郁滯，膽液疏泄不舒暢，泛溢肌膚所致。脈沉細，沉主里，細主氣血不足，但證實脈細，顯系中焦氣機阻滯所致，不應作虛論。鏡面色多主胃氣陰虛而得飲食后痛增，又屬胃實，故本例乃由腑氣壅塞不通，阻礙脾胃氣機升降，胃氣不得熏蒸于舌，脾氣不得布津于舌而形成鏡面舌。脈癥合參，脈舌似虛而非真虛，實由膽腑濕熱郁滯，胃腸積滯壅塞，致使氣機不得宣暢升發而使然。故屬濕熱郁阻肝膽，膽熱腑實證。治以清濕熱利膽通腑，方用大柴胡湯合茵陳蒿湯加減。

處方：茵陳30g，白芍20g，大黃15g，柴胡、法半夏、玄明粉（沖服）、延胡索、甘草各12g，黃芩、香附、梔子、郁金各10g，良姜5g。每日1劑，水煎分2次服。

服藥2劑后，瀉水樣便，每日4次，腹痛大減。又服2劑，腹痛緩解。原方將元明粉減為6g，連服12劑，黃疸消退，舌上漸生薄白苔而潤。共服35劑，肝功能正常，身體漸復而出院。（北京中醫學院學報，1984,3:28）

4．胃寒氣虛而見鏡面舌：

王某，女，25歲。平素食欲欠佳，食后胃脘飽悶半年多。近來加重，飲食無味，每日食150g許，喜熱飲，腹部畏寒，形體消瘦。查肝功能無異常，胃腸鋇劑造影未見器質性改變，考慮慢性胃炎。疲倦乏力，脈沉緩無力，舌質偏淡而光滑無苔，呈鏡面舌而潤澤。分析病機，脾主運化，主四肢。食后飽悶，為脾失健運；疲乏無力，為脾氣虛；喜熱胃畏寒，為胃有寒。脈緩無力為脾虛，鏡面舌質偏淡而潤，為寒象，乃由胃寒氣虛不能薰蒸于舌，脾氣虛不能濡養于舌而形成鏡面舌。治以溫補脾胃，方用附子理中湯加味。

處方：黨參15g，白術、神曲各12g，制附子（先煎）、炮姜、炙甘草各10g，吳茱萸5g。每日1劑，水煎分2次服。

服藥6劑，胃納及精神疲倦等均好轉，脈緩較有力，共服24劑，諸癥消失，舌生薄白苔。原方黨參、白術加量，又進4劑以鞏固之。（北京中醫學院學報，1984,3:29）

5．脾腎陽虛而見鏡面舌：王某，女，62歲。頭暈目眩，時輕時重已5年。西醫診斷為高血壓病，2期動脈硬化。近半月來，眩暈又作，步履不正，夜臥少寐，目視不明，舌紅苔光剝，脈弦大。初用滋陰降火，平肝潛陽，投鎮肝熄風湯加減。眩暈未衰，飲食大減。改服西藥，則惡心嘔吐頻作。細審其癥，脈大無根，勞作則眩暈甚，口渴喜熱飲。素嗜飲姜湯，腰膝足冷，溲清。證屬命火不足，脾土失養。治以腎氣合理中加減，藥用干姜5g，山茱萸12g，肉桂5g，山藥15g，牡丹皮12g，黨參15g，龍骨15g，牡蠣15g，炙甘草5g。始恐過于溫熱，先擬輕劑。服后納增暈減，去龍骨、牡蠣，加制附子10g，熟地黃12g，漸加重劑量。服10余劑，諸癥若失，血壓降至正常。

翌年王某去探親，旅途勞累，眩暈又作。某醫院處以中藥服之不適，復診時出示原方，醫者以為如此舌象（舌紅苔光剝），大劑溫熱，似難合拍。患者述其病史，服后果效。（遼寧中醫雜志，1983,5:44）

上述病案說明，鏡面舌并非都屬陰津虧損。與此相反，臨床尚有證屬陰虛，而舌苔卻呈現厚膩者。例如：

史某，女，65歲。頭昏納呆，日晡發熱10余日不解。口渴不欲飲，大便秘結，尿頻量少，喜和衣被而臥，有少汗，舌淡苔白厚膩，中帶灰黃，脈弦數。初以上感治，服西藥不效。

時值仲夏，作暑濕治，服霍香正氣散、三仁湯之類，后見腹脹。以為病進，服達原飲、調胃承氣湯增損亦無功。以其神疲肢倦，更用健中運脾，升陽祛濕法又不應。近3日，又出現左腰腿酸痛，牽引左腹，甚則不得轉側，納食亦差，久思無良策。其老伴亦曉醫理，言昔有類似發作，曾服滋陰藥取效。今精神日益疲怠，試予西洋參5g調服，翌日告精神略爽，腰痛似減，自此恍然而悟，從陰虛圖治。

處方：地骨皮15g，生地黃、生白芍、枸杞子、女貞子、人參、麥冬、火麻仁各10g，山茱萸、牛膝各5g。每日1劑，水煎分2次服。

調治周余，便通熱退納增，諸癥亦隨之而悉除。（遼寧中醫雜志，1983,5:44）

可見臨證舌苔望診斷病，既要守常，又要知變。