19 黑苔未必主寒熱兩極屬危候

黑苔，臨床上常與灰苔相提并稱灰黑苔。苔色呈淺黑者，謂之灰苔；苔色呈深黑者，稱為黑苔，可見灰苔與黑苔，僅有輕重程度的差別。黑苔根據其色澤的淺深不同，一般又分為灰黑、棕黑、焦黑和漆黑四種。其主病，古人認為“黑苔之證，非火極，即水極”。火極，即熱極化火，陰傷枯涸，似物被火燒灼而變化為焦黑之象；水極，即寒極陰盛，由于陽氣虛衰，陰寒內盛，水（腎）之本色上泛而成。正如《舌胎統志》解釋所云：“黑色本主寒水，滑潤者，寒水之性也；其不滑潤而燥者，主熱……火性熱而其色赤，理之常也，其火熱之為病，多見于苔黑者，何也？蓋熱極反見勝已之化也。猶薪之得火則赤，火過而為炭黑者是也。”而且，古人還認為病至黑苔的出現，多屬危重死證。例如，《敖氏傷寒金鏡錄》云：“舌見黑色，水克火明矣，患此者，百無一治。”“若見舌苔如黑漆之光者，十無一生。”《傷寒舌鑒》亦云：“傷寒五、七日，舌見黑苔，最為危候，表證皆無此舌，如兩感一、二日間見之，必死。”《望診遵經》也有類似認為：“兩感一、二日，舌苔中黑邊白者，不治之證也；苔白而舌根俱黑，汗后脈躁者，死證也。”李梴在《醫學入門》中亦云：“凡黑苔，不論多少，俱系危證。”

黑苔的形成極為復雜，既可見于外感疾病，又可見于內傷雜病。內傷雜病的黑苔未必主兇，即使是外感病所見的黑苔也不能一概而論，《傷寒全生集》中就有“如夏月人病生黑苔者，因時火與邪火內外合而炎燒，故舌易生苔刺，不在必死之例”的論述。

對黑苔主病為寒熱兩極，證屬危候之論，早在明代就有醫家提出過異議，認為并不以然。如《景岳全書·舌色辨篇》云：“按傷寒諸書，皆云心為君主之官，開竅于舌，心主火，腎主水，黑為水色而見于心部，是為鬼賊相刑，故知必死。此雖據理之談，然實有未必然者；夫五行相制，難免無克，此其所以為病，豈因克為病，便為必死？……若舌心焦黑而質地紅活，未必皆為死證。陽實者，其色亦黃黑；真水涸竭者，其舌亦干焦，此腎中水火俱虧；原非實熱之證，欲辨此者，但察其形氣脈色，自有虛實可辨，而從補從清。”

《醫門棒喝》亦云：“凡黑色苔垢，大有虛、實、寒、熱之異……黑苔干燥者，此水枯也，當大劑涼潤滋補。”可見黑苔也主陰虛證。《醫徹》則進一步指出：“舌黑焦枯，或腫或刺，群工視之不辨，而知其熱證，非黃連解毒，則大、小承氣下之也；殊不知，脈虛數，或微細，胸腹無脹滿，舌苔黑，雖焦枯、雖腫、雖生刺，乃真水衰竭，不能制火，惟以六味地黃大劑飲之；虛寒加桂、附、五味子，則焦黑腫刺渙若冰釋，若芩、連、花粉，愈投愈甚。”此不僅論述了黑苔既主腎陰虛，又主腎陽虛實，因而治療上前者用大劑六味地黃湯，后者則加附子、桂枝以溫陽，并告誡人們不要一見黑苔，不參脈癥，就只知其主熱證，動則信手就投黃連、黃芩苦寒之品以清熱解毒，或用大承氣湯、小承氣湯通腑以瀉熱，這樣的后果就只能是“愈投愈甚”。

同時，證之于臨床實際，黑苔不但并非都是危險之證，而且也不都是寒極、熱極所致。尚可見下列諸證。

1．腎陰虧虛而見黑苔：李某，女，42歲。患者平素常月經前腰腹疼痛，刻下月經前1日，小腹墜脹，腰痛，頭暈耳鳴，口干，舌質紅絳，舌苔黑而少津，脈細而數。辨證為腎陰虧虛，治當滋陰補腎，方選六味地黃丸合丹梔逍遙散加減。

處方：當歸、益母草、天花粉各15g，生地黃、山藥、山茱萸各12g，茯苓、澤瀉、牡丹皮、柴胡各、梔子各10g，黃連5g，薄荷（后下）5g，甘草3g。每日1劑，水煎分2次服。

服藥1周后，諸癥消失，黑苔消退。繼服藥1個月，舌質淡潤，經前無痛，亦無黑苔。（河北中醫，2005,1:27）

2．濕熱中阻而見黑苔：李某，女，33歲。因車禍腰椎體粉碎性骨折于骨科手術，1個月后漸感腹脹，納差噯氣，不思飲食，大便秘結，舌苔黑而濁膩，脈滑。辨證為濕熱中阻，治用清熱燥濕，方選平胃散合清胃散加減。

處方：蒼術、藿香、佩蘭、厚樸、法半夏、生地黃、牡丹皮、陳皮各10g，黃連8g，炒白術、生大黃、甘草各5g，升麻3g。每日1劑，水煎分2次服。

服藥10劑后，癥狀明顯緩解，大便通暢，黑濁苔漸化。原方去大黃繼服15劑而愈。（河北中醫，2005,1:27）

3．陰虛火旺而見黑苔：李某，女，24歲。自述婚后2年來，經常五心煩熱，盜汗，疲乏無力，形體消瘦，性欲減退，腰膝酸軟無力，特別在房事后明顯加重。患者身高172cm，體重卻不足50 kg。觀其形體羸瘦，面色黑枯，舌質紅而干燥，舌苔明顯黑色，中部較重，隨追問是否染苔，破患者否定，并說舌苔黑色已有1年余，常刮之再生，脈細而數。辨證為陰虛火旺，治當滋陰降火。

處方：牡蠣（先煎）30g，太子參、山藥各20g，生地黃、五味子、金櫻子、菟絲子各15g，山茱萸、澤瀉、知母、黃柏、續斷、牡丹皮、地骨皮各10g。每日1劑，水煎分2次服。

連續服藥10劑后，盜汗減輕。原方去山藥、澤瀉，加當歸、白芍、川芎各10g，繼服10劑后，五心煩熱明顯減輕，盜汗基本消失，黑苔漸退。再服藥月余，黑苔完全消失，而現薄白苔象，五心煩熱、腰膝酸軟盡除，面色略顯紅潤之氣，囑其繼服知柏地黃丸、當歸片，以善其后。（中醫研究，2003,6:59）

4．脾胃虛弱而見黑苔：董某，男，76歲。患腦梗死左側肢體偏癱1年余。初起左側肢體活動不利，反應遲鈍，長期服用華佗再造丸、健步虎潛丸及補陽還五湯等藥，肢體活動有所恢復。但近半年來出現不思飲食，舌苔始呈黃厚而膩，漸現黑而膩苔，用清熱化濕中藥施治，黑苔始終不退。患者刻下無口干口苦，且喜溫熱飲食，大便干結，脘腹不脹。辨證為脾胃虛弱，治擬健脾養胃之法，方選六君子湯加減。

處方：黨參、白術、茯苓、法半夏各10g，谷芽、山藥、石斛、北沙參、白扁豆各12g，陳皮、甘草各5g。每日1劑，水煎分2次服。

服藥8劑后，食欲明顯增加，精神好轉，面色轉潤，黑膩苔漸退，繼服原方3劑，黑苔退凈。（中醫雜志，1992,12:15）

5．濕熱留滯而見黑苔：熊某，男，53歲。半個月前患熱病，壯熱汗出，汗出熱不退，骨節酸痛，腰痛，口干苦，在某醫院用中西藥治療數日，熱勢已退，但仍口干苦，舌上黑苔，口內黏膩不適，須漱口洗數次，方覺舒松，胃納減少。疲乏無力，舌紅苔黃膩中根部苔黑，脈弦滑。此為熱病后期，余邪未盡，濕熱殊留，困阻脾胃所致。擬清泄余熱，佐芳香化濕。

處方：板藍根、薏苡仁各12g，桑葉、菊花、桔梗、牛蒡子、佩蘭、藿香、炒枳殼、厚樸各10g，砂仁5g，六一散（包煎）18g。每日1劑，水煎分2次服。

服藥3劑后，黑苔退凈。口內黏膩等諸癥悉減。（上海中醫藥雜志，1985,7:19）

6．濕邪困脾而見黑苔：

張某，男，38歲。納呆嘔惡，脘腹痞脹，體倦身重，口膩不渴，大便溏薄，脈象濡緩，舌質淡胖，舌中布有灰黑膩苔。經云：“消氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹。”今脾胃濕滯，治宜化濕濁，調氣機，振奮中陽。

處方：法半夏12g，茯苓15g，蒼術、厚樸、砂仁、大腹皮各10g，陳皮、藿香、生姜各5g。每日1劑，水煎分2次服。

服藥3劑后，癥狀漸緩，惟納呆，灰黑膩苔退而未盡。擬健脾和胃法續治。

處方：黨參、茯苓各15g，法半夏12g，白術、砂仁、制香附各10g，陳皮、廣木香、炙甘草各5g，荷葉蒂3個。

藥進3劑，灰黑苔退盡而病愈。（云南中醫雜志，1984,3:5）

7．陰損濁泛而見黑苔：孫某，女，14歲，學生。因患腸傷寒住院治療，體溫正常后出院。越2日，突然舌布黑苔，復來院診視，轉延于中醫。癥見舌苔前半盡黑，后半白膩，中間界限分明，呈“W”狀曲線分隔。診脈稍數。患者年屆二七，經事已通，面容消瘦，納谷少馨，口干思飲，小溲偶黃，或見左腹疼痛。綜觀上癥，似屬虛熱日久，氣陰耗損濕濁上泛。欲化其濕，恐傷其正；欲扶其正，恐礙其邪。籌思再三，擬用健脾和中，稍佐清熱化濕，冀其胃氣健旺，正勝邪卻。

處方：白扁豆、滑石（包煎）各12g，太子參、玉竹、谷芽、茯苓、白術、蒼術各10g，橘紅、桔梗各5g，綠萼梅3g，升麻1.5g。每日1劑，水煎分2次服。

服藥2劑后，納欲有增，腹痛亦止。黑苔退去大半，少留灰白，惟根尚膩，脈仍稍數，此胃氣得升之佳兆。上方去升麻、玉竹，加杏仁5g，神曲10g。又進2劑，黑苔盡退，納谷大增，面轉紅潤，一如常人。（江蘇中醫雜志，1983,4:26）

8．痰濕內蘊而見黑苔：趙某，男，64歲。咳嗽有痰，延將半年，近1個月來癥狀加重，痰黃黏稠，咳出不爽，頭昏心悸，胸悶氣短，口干惡心，胃納差，舌質紅，苔前半色黑，后帶黃膩，脈滑多間歇。心電圖：頻發性結性早搏。病機為痰濕內蘊，郁結化火，肺失肅降，心脈不暢。治以肅肺寬胸，清化痰濕。

處方：炙桑皮、瓜蔞皮、炒黃芩、法半夏、茯苓、前胡、紫菀各10g，車前子（包煎）12g，枳實、橘紅各5g。每日1劑，水煎分2次服。

服藥5劑后，咳嗽有所好轉，仍胸悶口干，惡心，胃納差，乏力，黑苔稍減，脈滑間歇仍多。痰蘊未除，火郁未解。原方加丹參12g，萊菔子10g。連服10劑，黑苔消失，復查心電圖已恢復正常。（江蘇中醫雜志，1981,5:18,）

9．瘀血阻滯而見黑苔：周某，男，36歲。因翻車事故，從車上摔下，跌于水渠中，右背第10～12肋處，枕在水中石頭上，當即昏迷約30分鐘。蘇醒后，受傷局部瘀腫，疼痛，舌質青紫，舌苔薄白，脈沉弦。予復元活血湯加減治療，先后經過五診，服藥15劑疼痛顯著減輕，能慢步行來所診治，可轉側、仰臥，咳嗽、呼吸已無疼痛現象，但不能前后俯仰，不能負重和勞作。雖按傷科后期補、活兼治之法治療，病情尚無進展。患者舌面布滿黑苔，稍偏濕潤，此瘀阻經絡也。

處方：血竭、蟲各5g，制乳香、制沒藥各3g，制馬錢子1.5g，研細末，稱準和勻，分作6包，臨睡前用白酒吞服，每日1次，每次1包。

藥未盡劑，而疼痛若失，黑苔全退。隨訪至今，未見復發。（湖南中醫雜志，1986,2:56）

10．肝腎陰虛而見黑苔：李某，男，35歲。自述半個月前晨起忽覺頭暈目眩，如坐車船，泛惡欲嘔，耳如蟬鳴。隨即暈倒在地，不省人事3～4分鐘。醒后汗出，嘔吐黃涎，頭昏神倦，腰酸膝軟。后經某醫院診斷為“梅尼埃綜合征。”曾服西藥10余日未見緩解。診時起病三候，舌質紅，苔干黑，脈細數。血壓為90/60 mmHg。證屬肝腎陰陰。蓋肝主藏血，陰血不足，則不能上榮頭面；腎為陰液之本，陰虧則腦失所養。治宜滋陰補腎，佐以潛陽。

處方：磁石（先煎）30g，熟地黃、山藥、茯苓、肉蓯蓉各15g，山茱萸、麥冬、牡丹皮、澤瀉各10g，五味子5g，荷葉蒂3個。每日1劑，水煎分2次服。

服6劑后，癥狀稍緩，惟黑苔未退，是為陰液未充。續守上方連進10余劑，后改投補中益氣湯，以滋后天生化之源。服10余劑后，病瘥黑苔退盡。隨訪至今未見復發。（云南中醫雜志，1984,3:6）

以上各類例證僅在于說明辨治黑苔，不可拘于常理，囿于寒極、熱極，危證之說，而應悉心體察，全面分析。正如《景岳全書·論苔色》所云：“舌苔色黑，雖云火證，然實火虛火俱能為之，凡治此者當察脈，以虛實為之，而再以辨色之法參之，庶可無誤。”