- 悟變中醫:瞿岳云教授別具一格的中醫理論解讀
- 瞿岳云
- 4253字
- 2020-02-14 18:37:04
19 黑苔未必主寒熱兩極屬危候
黑苔,臨床上常與灰苔相提并稱灰黑苔。苔色呈淺黑者,謂之灰苔;苔色呈深黑者,稱為黑苔,可見灰苔與黑苔,僅有輕重程度的差別。黑苔根據其色澤的淺深不同,一般又分為灰黑、棕黑、焦黑和漆黑四種。其主病,古人認為“黑苔之證,非火極,即水極”。火極,即熱極化火,陰傷枯涸,似物被火燒灼而變化為焦黑之象;水極,即寒極陰盛,由于陽氣虛衰,陰寒內盛,水(腎)之本色上泛而成。正如《舌胎統志》解釋所云:“黑色本主寒水,滑潤者,寒水之性也;其不滑潤而燥者,主熱……火性熱而其色赤,理之常也,其火熱之為病,多見于苔黑者,何也?蓋熱極反見勝已之化也。猶薪之得火則赤,火過而為炭黑者是也。”而且,古人還認為病至黑苔的出現,多屬危重死證。例如,《敖氏傷寒金鏡錄》云:“舌見黑色,水克火明矣,患此者,百無一治。”“若見舌苔如黑漆之光者,十無一生。”《傷寒舌鑒》亦云:“傷寒五、七日,舌見黑苔,最為危候,表證皆無此舌,如兩感一、二日間見之,必死。”《望診遵經》也有類似認為:“兩感一、二日,舌苔中黑邊白者,不治之證也;苔白而舌根俱黑,汗后脈躁者,死證也。”李梴在《醫學入門》中亦云:“凡黑苔,不論多少,俱系危證。”
黑苔的形成極為復雜,既可見于外感疾病,又可見于內傷雜病。內傷雜病的黑苔未必主兇,即使是外感病所見的黑苔也不能一概而論,《傷寒全生集》中就有“如夏月人病生黑苔者,因時火與邪火內外合而炎燒,故舌易生苔刺,不在必死之例”的論述。
對黑苔主病為寒熱兩極,證屬危候之論,早在明代就有醫家提出過異議,認為并不以然。如《景岳全書·舌色辨篇》云:“按傷寒諸書,皆云心為君主之官,開竅于舌,心主火,腎主水,黑為水色而見于心部,是為鬼賊相刑,故知必死。此雖據理之談,然實有未必然者;夫五行相制,難免無克,此其所以為病,豈因克為病,便為必死?……若舌心焦黑而質地紅活,未必皆為死證。陽實者,其色亦黃黑;真水涸竭者,其舌亦干焦,此腎中水火俱虧;原非實熱之證,欲辨此者,但察其形氣脈色,自有虛實可辨,而從補從清。”
《醫門棒喝》亦云:“凡黑色苔垢,大有虛、實、寒、熱之異……黑苔干燥者,此水枯也,當大劑涼潤滋補。”可見黑苔也主陰虛證。《醫徹》則進一步指出:“舌黑焦枯,或腫或刺,群工視之不辨,而知其熱證,非黃連解毒,則大、小承氣下之也;殊不知,脈虛數,或微細,胸腹無脹滿,舌苔黑,雖焦枯、雖腫、雖生刺,乃真水衰竭,不能制火,惟以六味地黃大劑飲之;虛寒加桂、附、五味子,則焦黑腫刺渙若冰釋,若芩、連、花粉,愈投愈甚。”此不僅論述了黑苔既主腎陰虛,又主腎陽虛實,因而治療上前者用大劑六味地黃湯,后者則加附子、桂枝以溫陽,并告誡人們不要一見黑苔,不參脈癥,就只知其主熱證,動則信手就投黃連、黃芩苦寒之品以清熱解毒,或用大承氣湯、小承氣湯通腑以瀉熱,這樣的后果就只能是“愈投愈甚”。
同時,證之于臨床實際,黑苔不但并非都是危險之證,而且也不都是寒極、熱極所致。尚可見下列諸證。
1.腎陰虧虛而見黑苔:李某,女,42歲。患者平素常月經前腰腹疼痛,刻下月經前1日,小腹墜脹,腰痛,頭暈耳鳴,口干,舌質紅絳,舌苔黑而少津,脈細而數。辨證為腎陰虧虛,治當滋陰補腎,方選六味地黃丸合丹梔逍遙散加減。
處方:當歸、益母草、天花粉各15g,生地黃、山藥、山茱萸各12g,茯苓、澤瀉、牡丹皮、柴胡各、梔子各10g,黃連5g,薄荷(后下)5g,甘草3g。每日1劑,水煎分2次服。
服藥1周后,諸癥消失,黑苔消退。繼服藥1個月,舌質淡潤,經前無痛,亦無黑苔。(河北中醫,2005,1:27)
2.濕熱中阻而見黑苔:李某,女,33歲。因車禍腰椎體粉碎性骨折于骨科手術,1個月后漸感腹脹,納差噯氣,不思飲食,大便秘結,舌苔黑而濁膩,脈滑。辨證為濕熱中阻,治用清熱燥濕,方選平胃散合清胃散加減。
處方:蒼術、藿香、佩蘭、厚樸、法半夏、生地黃、牡丹皮、陳皮各10g,黃連8g,炒白術、生大黃、甘草各5g,升麻3g。每日1劑,水煎分2次服。
服藥10劑后,癥狀明顯緩解,大便通暢,黑濁苔漸化。原方去大黃繼服15劑而愈。(河北中醫,2005,1:27)
3.陰虛火旺而見黑苔:李某,女,24歲。自述婚后2年來,經常五心煩熱,盜汗,疲乏無力,形體消瘦,性欲減退,腰膝酸軟無力,特別在房事后明顯加重。患者身高172cm,體重卻不足50 kg。觀其形體羸瘦,面色黑枯,舌質紅而干燥,舌苔明顯黑色,中部較重,隨追問是否染苔,破患者否定,并說舌苔黑色已有1年余,常刮之再生,脈細而數。辨證為陰虛火旺,治當滋陰降火。
處方:牡蠣(先煎)30g,太子參、山藥各20g,生地黃、五味子、金櫻子、菟絲子各15g,山茱萸、澤瀉、知母、黃柏、續斷、牡丹皮、地骨皮各10g。每日1劑,水煎分2次服。
連續服藥10劑后,盜汗減輕。原方去山藥、澤瀉,加當歸、白芍、川芎各10g,繼服10劑后,五心煩熱明顯減輕,盜汗基本消失,黑苔漸退。再服藥月余,黑苔完全消失,而現薄白苔象,五心煩熱、腰膝酸軟盡除,面色略顯紅潤之氣,囑其繼服知柏地黃丸、當歸片,以善其后。(中醫研究,2003,6:59)
4.脾胃虛弱而見黑苔:董某,男,76歲。患腦梗死左側肢體偏癱1年余。初起左側肢體活動不利,反應遲鈍,長期服用華佗再造丸、健步虎潛丸及補陽還五湯等藥,肢體活動有所恢復。但近半年來出現不思飲食,舌苔始呈黃厚而膩,漸現黑而膩苔,用清熱化濕中藥施治,黑苔始終不退。患者刻下無口干口苦,且喜溫熱飲食,大便干結,脘腹不脹。辨證為脾胃虛弱,治擬健脾養胃之法,方選六君子湯加減。
處方:黨參、白術、茯苓、法半夏各10g,谷芽、山藥、石斛、北沙參、白扁豆各12g,陳皮、甘草各5g。每日1劑,水煎分2次服。
服藥8劑后,食欲明顯增加,精神好轉,面色轉潤,黑膩苔漸退,繼服原方3劑,黑苔退凈。(中醫雜志,1992,12:15)
5.濕熱留滯而見黑苔:熊某,男,53歲。半個月前患熱病,壯熱汗出,汗出熱不退,骨節酸痛,腰痛,口干苦,在某醫院用中西藥治療數日,熱勢已退,但仍口干苦,舌上黑苔,口內黏膩不適,須漱口洗數次,方覺舒松,胃納減少。疲乏無力,舌紅苔黃膩中根部苔黑,脈弦滑。此為熱病后期,余邪未盡,濕熱殊留,困阻脾胃所致。擬清泄余熱,佐芳香化濕。
處方:板藍根、薏苡仁各12g,桑葉、菊花、桔梗、牛蒡子、佩蘭、藿香、炒枳殼、厚樸各10g,砂仁5g,六一散(包煎)18g。每日1劑,水煎分2次服。
服藥3劑后,黑苔退凈。口內黏膩等諸癥悉減。(上海中醫藥雜志,1985,7:19)
6.濕邪困脾而見黑苔:
張某,男,38歲。納呆嘔惡,脘腹痞脹,體倦身重,口膩不渴,大便溏薄,脈象濡緩,舌質淡胖,舌中布有灰黑膩苔。經云:“消氣在下,則生飧泄;濁氣在上,則生脹。”今脾胃濕滯,治宜化濕濁,調氣機,振奮中陽。
處方:法半夏12g,茯苓15g,蒼術、厚樸、砂仁、大腹皮各10g,陳皮、藿香、生姜各5g。每日1劑,水煎分2次服。
服藥3劑后,癥狀漸緩,惟納呆,灰黑膩苔退而未盡。擬健脾和胃法續治。
處方:黨參、茯苓各15g,法半夏12g,白術、砂仁、制香附各10g,陳皮、廣木香、炙甘草各5g,荷葉蒂3個。
藥進3劑,灰黑苔退盡而病愈。(云南中醫雜志,1984,3:5)
7.陰損濁泛而見黑苔:孫某,女,14歲,學生。因患腸傷寒住院治療,體溫正常后出院。越2日,突然舌布黑苔,復來院診視,轉延于中醫。癥見舌苔前半盡黑,后半白膩,中間界限分明,呈“W”狀曲線分隔。診脈稍數。患者年屆二七,經事已通,面容消瘦,納谷少馨,口干思飲,小溲偶黃,或見左腹疼痛。綜觀上癥,似屬虛熱日久,氣陰耗損濕濁上泛。欲化其濕,恐傷其正;欲扶其正,恐礙其邪。籌思再三,擬用健脾和中,稍佐清熱化濕,冀其胃氣健旺,正勝邪卻。
處方:白扁豆、滑石(包煎)各12g,太子參、玉竹、谷芽、茯苓、白術、蒼術各10g,橘紅、桔梗各5g,綠萼梅3g,升麻1.5g。每日1劑,水煎分2次服。
服藥2劑后,納欲有增,腹痛亦止。黑苔退去大半,少留灰白,惟根尚膩,脈仍稍數,此胃氣得升之佳兆。上方去升麻、玉竹,加杏仁5g,神曲10g。又進2劑,黑苔盡退,納谷大增,面轉紅潤,一如常人。(江蘇中醫雜志,1983,4:26)
8.痰濕內蘊而見黑苔:趙某,男,64歲。咳嗽有痰,延將半年,近1個月來癥狀加重,痰黃黏稠,咳出不爽,頭昏心悸,胸悶氣短,口干惡心,胃納差,舌質紅,苔前半色黑,后帶黃膩,脈滑多間歇。心電圖:頻發性結性早搏。病機為痰濕內蘊,郁結化火,肺失肅降,心脈不暢。治以肅肺寬胸,清化痰濕。
處方:炙桑皮、瓜蔞皮、炒黃芩、法半夏、茯苓、前胡、紫菀各10g,車前子(包煎)12g,枳實、橘紅各5g。每日1劑,水煎分2次服。
服藥5劑后,咳嗽有所好轉,仍胸悶口干,惡心,胃納差,乏力,黑苔稍減,脈滑間歇仍多。痰蘊未除,火郁未解。原方加丹參12g,萊菔子10g。連服10劑,黑苔消失,復查心電圖已恢復正常。(江蘇中醫雜志,1981,5:18,)
9.瘀血阻滯而見黑苔:周某,男,36歲。因翻車事故,從車上摔下,跌于水渠中,右背第10~12肋處,枕在水中石頭上,當即昏迷約30分鐘。蘇醒后,受傷局部瘀腫,疼痛,舌質青紫,舌苔薄白,脈沉弦。予復元活血湯加減治療,先后經過五診,服藥15劑疼痛顯著減輕,能慢步行來所診治,可轉側、仰臥,咳嗽、呼吸已無疼痛現象,但不能前后俯仰,不能負重和勞作。雖按傷科后期補、活兼治之法治療,病情尚無進展。患者舌面布滿黑苔,稍偏濕潤,此瘀阻經絡也。
處方:血竭、蟲各5g,制乳香、制沒藥各3g,制馬錢子1.5g,研細末,稱準和勻,分作6包,臨睡前用白酒吞服,每日1次,每次1包。
藥未盡劑,而疼痛若失,黑苔全退。隨訪至今,未見復發。(湖南中醫雜志,1986,2:56)
10.肝腎陰虛而見黑苔:李某,男,35歲。自述半個月前晨起忽覺頭暈目眩,如坐車船,泛惡欲嘔,耳如蟬鳴。隨即暈倒在地,不省人事3~4分鐘。醒后汗出,嘔吐黃涎,頭昏神倦,腰酸膝軟。后經某醫院診斷為“梅尼埃綜合征。”曾服西藥10余日未見緩解。診時起病三候,舌質紅,苔干黑,脈細數。血壓為90/60 mmHg。證屬肝腎陰陰。蓋肝主藏血,陰血不足,則不能上榮頭面;腎為陰液之本,陰虧則腦失所養。治宜滋陰補腎,佐以潛陽。
處方:磁石(先煎)30g,熟地黃、山藥、茯苓、肉蓯蓉各15g,山茱萸、麥冬、牡丹皮、澤瀉各10g,五味子5g,荷葉蒂3個。每日1劑,水煎分2次服。
服6劑后,癥狀稍緩,惟黑苔未退,是為陰液未充。續守上方連進10余劑,后改投補中益氣湯,以滋后天生化之源。服10余劑后,病瘥黑苔退盡。隨訪至今未見復發。(云南中醫雜志,1984,3:6)
以上各類例證僅在于說明辨治黑苔,不可拘于常理,囿于寒極、熱極,危證之說,而應悉心體察,全面分析。正如《景岳全書·論苔色》所云:“舌苔色黑,雖云火證,然實火虛火俱能為之,凡治此者當察脈,以虛實為之,而再以辨色之法參之,庶可無誤。”