書名: 悟變中醫:瞿岳云教授別具一格的中醫理論解讀作者名: 瞿岳云本章字數: 3644字更新時間: 2020-02-14 18:37:04
第三篇 診法辨證
18 有瘀象非皆瘀證,瘀證未必都見瘀象
瘀象,即瘀血之象。是指瘀血證表現于外的一系列征象。瘀證,是對疾病所處某一階段,其病理本質屬“瘀”的一種診斷性結論。一般而言,瘀血證必然有瘀血之象表現于外,憑借外在瘀血之象,即可診為內在瘀血之證,兩者每每相應而具有同步性。但臨床實際中,即又有相悖者。
舌見瘀點或瘀斑;疼痛如錐刺,部位固定不移;肌膚甲錯這些瘀血之象,作為診斷瘀血證的主要客觀標志,業已被今天的中醫學理論所公認,無論教材講義,還是論文專著,皆習以成俗,沿襲其說,幾乎無一例外。然而實際并非完全如此。
有瘀象非皆瘀證
1.肌膚甲錯非皆瘀血之證:肌膚甲錯,是指皮膚粗糙干燥,如干魚鱗甲交錯重迭之狀。其名,首見于張仲景《金匱要略·血痹虛勞病篇》云:“內有干血,肌膚甲錯。”所以后世一般認為,“肌膚甲錯”是瘀血病證的外顯證候。北京中醫研究院等編寫的《中醫名詞術語選釋》,現行全國高等中醫院校《內科學》《中醫學基礎》教材,均宗此論。說明它對瘀血證的判斷,具有一定程度的客觀性。
然而,“肌膚甲錯”又不皆是瘀血證候。例如,《靈樞·論疾診尺篇》云:“尺膚粗如枯魚之鱗者,水泆飲也。”此“如枯魚之鱗”即是“甲錯”,可它不是瘀血所致,而是“溢飲”所為,此其一也。《金匱要略·水氣病篇》云:“黃汗之病……若汗出已,反發熱者,其身必甲錯。”這是指黃汗汗出后,發熱不退,熱邪消灼津液,肌膚失其濡潤,而致身體枯槁,皮膚甲錯,并非瘀血,此其二也。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》附方,千金葦莖湯治“咳有微熱,煩滿,胸部甲錯,是為肺癰”,以及《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病篇》第四條“腸癰之為病,其身甲錯”,這里的肌膚甲錯,是氣血為內癰所傷,不能外榮肌膚所致,此其三也。《金匱要略·婦人雜病篇》第八條云:“婦人之病,因虛積冷結氣……或結熱中,痛在關元,脈數無瘡,肌若魚鱗。”此乃虛冷結氣,干犯肝脾,化熱結中而致魚鱗甲錯。是其四也。可見,肌膚甲錯還可見于溢飲、肺癰、腸癰、黃汗等多種病證。瘀血證雖然可以表現“肌膚甲錯”的瘀血之象,但“肌膚甲錯”的瘀血之象,卻并非全是瘀血之證。驗之臨床,亦有醫案可資佐證。
邱某,女,52歲,工人。20多年前,曾以漿洗被服為業,經常浸漬水濕而得手掌膚疾。爪甲皮膚隆厚,灰暗干燥開裂,蛻皮落悄,長年若此。春夏及氣候潮濕時殊為嚴重,知覺減退,麻木不仁。曾用過多種西藥內服外用,及中藥活血化瘀之品,均無效。診時,患者舌苔濁膩,舌下布有青筋,舌色暗滯,其脈弦細。癥狀、舌質雖有瘀象,然屢用化瘀無效,遂念其惡濕,苔膩濁,故從濕濁立法,予化濕燥濕勝濕之品。
處方:土茯苓、白鮮皮、當歸、赤芍、荊芥、防風、蟬蛻、地膚子各10g。每日1劑,水煎分2次服。并用苦參、苦楝根皮、蛇床子、地膚子加醋煎浸。
1周后,皮膚較前變薄,知覺較前靈敏。再1周,皮膚明顯潤澤,甲錯顯著好轉。(中醫雜志,1984,12:73)
2.固定刺痛非皆瘀血之證:疼痛,是臨床上最覺的自覺癥狀之一。可發生于機體的各個不同部位,根據疼痛的不同特點,中醫常將其分為脹痛、刺痛、冷痛、灼痛、掣痛、絞痛等。而且歷來都認為,脹痛屬氣滯,刺痛是瘀血。然而,痛如錐刺,部位固定不移,也有不屬于瘀血者。例如:
譚某,男,48歲,干部。訴左側腰腿痛10余年,扶杖入院。痛處不移其痛如刺,晝輕夜重,不能入睡。住院13個月,邀各科會診10余次,中藥內服外敷,又加針灸按摩,無濟于事。回顧以往治法,用藥不外祛風勝濕,活血通絡。詳審病情,只見患肢屈而不伸,動搖不寧,面赤見于午后,尿短黃而不灼痛,大便干而不腹脹,舌質紅而嬌薄,脈弦大而左關尺弱。思考再三,認為證似血瘀,實非血,故用活血通絡,久治無效。殊不知脈弦而左關尺弱,應屬肝腎陰虛,筋失濡養。治宜滋腎養肝,柔筋緩急。
處方:熟地黃、生地黃、黃精、沙參、白芍各30g,枸杞子15g,川楝子10g,甘草3g。每日1劑,水煎分2次服。
上方服10劑,患肢動搖已止。服至15劑,腿能伸展,夜能安睡,至20劑,疼痛消失,已能棄拐杖行走。服至30劑,康復出院。爾后偶然相遇,問其舊疾,一直堅持工作未發。(北京中醫,1985,2:28)
3.舌質瘀斑非皆瘀血之證:察舌斷病,是中醫獨特的診斷方法。舌見瘀斑或瘀點,咸言是有瘀血,幾乎不容可否。但從臨床來看,卻又有可議之處。臨床上,有相當一部分病例,舌質有明顯瘀象,四診合參確不屬瘀血之證。若囿于以舌斷瘀,極易造成誤診誤治。有這樣兩則病案:
陳某,女,40歲。因感冒而就診,診見其舌尖有小指大瘀斑一塊,詢之患者10余年前,曾有過腰部外傷史,乃告其有重瘀血證,患者亦深信其說。外感愈后,續服活血化瘀劑1個余月,致神疲肢乏,舌質瘀象卻毫無改變,停藥即無他癥,后隨查10年,舌瘀如故,體健無恙。
田某,女性,35歲。全舌瘀點遍布,隨訪10年如故,現婚后已生1子,亦健康無病。若一見舌質瘀象,即投活血化瘀之品,實為傷及無辜。
4.舌質紫暗亦非皆瘀血之證:舌質出現紫暗,從中醫病機學而言乃是血液運行不暢所致,故一般認為舌質紫暗是為瘀血之征象。特別是近幾年來,從微循環檢測發現青紫舌乳頭襻頂瘀血,微血管叢擴張,血細胞聚集,證實微循環瘀滯與青紫舌之間有著密切關系,進一步肯定了舌質紫暗作為使用活血化瘀法的指征之一。然而,潘文奎氏積30余年之臨床經驗認為,舌質紫暗誠然有血流減慢瘀滯的病理,但卻亦存在陽虛不運的病機,尤其在冬寒之季,致此之陽虛病機更為多見,故治療主以溫陽通脈之法,不采用活血化瘀之技,頻頻獲效。舌質紫暗是為瘀血之象征,這是其常,但卻尚存有屬于陽虛病機之變的另一方面。那么,如何從舌診中審察其是屬于陽虛所致者,辨識要點主要有四個方面。一是舌質之紫暗是全舌抑系局部。若系瘀血之由,其常見瘀斑或紫斑,全舌之青紫色深淺不勻,而陽虛常全舌一片紫暗,色澤均勻,且紫色泛青,有缺氧之兆。二是舌下青筋是迂曲怒張還是僅現青筋。凡瘀血者此舌下靜脈大多怒張且延伸至舌尖部,而陽虛者常見青筋始于舌中部,坦直前伸,末端不達舌尖,翹舌以觀之,呈上尖下粗之維形。三是舌面。瘀血者常呈苔凈而質偏干,陽虛者多見薄膩而偏濕潤。四是全身伴隨癥狀。瘀血者多見有郁而化熱之象征,陽虛者大多是為虛寒見癥。在此四方面,尤以前二者為主,綜合判斷是可分辨。
辨識舌質紫暗是屬瘀血抑或陽虛,是旨在決定主體的治療法則。瘀血證者當用活血化瘀之法,陽虛證者則主用溫陽通脈之法,或可兼取活血之術,但一般均不伍化瘀搜剔之品。溫陽通脈是為溫陽益氣與通脈助運兩法之融合,溫陽益氣以顧其陽虛之本,是為扶正固本之術,以促陽氣復正而諸癥遂消,通脈助運僅是輔助之策,賴通滯消散以緩其癥。
因此,不要一見舌質紫暗,即一味取用桃仁、紅花,血府遂瘀輩活血化瘀之品。悟其病機之真諦尚有屬于陽虛者,臨證不可徒執一法。
瘀證未必皆見瘀象
絕大部分外傷所致瘀血病證,舌質并不見有瘀象。有人觀察過50余例外傷患者的舌質,并訪問過一些外科、骨科行家,結論是凡新傷致瘀證,無論跌仆閃挫,重力撞擊,金刃所傷,還是傷外損內,舌質均不易見到瘀斑或瘀點。新傷初期,幾乎是百分之百的沒有,時間稍長,如1個月至半年,也很難見到舌瘀現象。只有少數陳舊性損傷,偶爾可從舌質上觀察到瘀點或瘀斑。外傷致瘀,系臨床最多見的瘀血病證,若以舌質是否有瘀象為憑,對此幾乎無診斷價值。就婦科雜癥而言,多數瘀血閉經患者,舌診無瘀象。有人觀察過30例閉經患者,病程最長者1年零4個月,最短者3個月,其中辨證屬瘀血證者將近一半,但除2例以外,其余舌質竟然均無瘀點或瘀斑。其他婦科疾病,諸如痛經、月經不調、少腹癥瘕等病癥,病機屬瘀而舌無瘀象者,亦屢見不鮮。
臨床上,某些疑難雜癥,怪病痼疾,審察脈象舌象,形體癥征并無瘀象可觀,但根據“怪病多瘀”“奇病多瘀”立論,處用活血化瘀法治療竟可獲效,這類病例便更不易見到舌質瘀象。例如:
張某,男,35歲。患熱病(間質性肺炎)之后,出現胸中窒悶,舌苔厚膩,已歷4月,輾轉易醫,服逐痰開胸劑40余劑無效,后改從瘀論治,投血府逐瘀湯10劑而愈。此例患者,診治全過程,不但無其他瘀血之象可憑,也絲毫未見舌質有瘀斑瘀點。可見,病本屬瘀血之證,未必皆見瘀血之象,特別是舌質之瘀象。
盡管我們不否認臨床上舌質瘀象與瘀血病證,有相應而互相吻合者,如部分陳舊性損傷,心、肝、肺臟郁血重證,可在舌質上見到瘀象,但較之上述大量瘀血證與舌質瘀相悖的事實,說明憑舌辨瘀具有很大的局限性和不可靠性,因而不能視為瘀血診斷上的普遍規律。
查考以舌辨瘀之說,《內經》似無明訓。《金匱要略》之中雖有“病從唇萎舌青……其人為有瘀血”的論述,但《傷寒論》《金匱要略》治諸瘀血方證,如桃核承氣湯、抵當湯、大黃蟲丸、桂枝茯苓丸等方證,均不以舌質瘀象為瘀證依據。更引人注目、發人深思的是,被譽為醫林瘀血學說大家的王清任,所著《醫林改錯》詳論瘀血的病機、診斷和治療,創方30余首,例舉50多種瘀血病癥,卻從未提到舌瘀,這絕非偶然,倒足以說明王氏立言注重實際,辨瘀血之證不獨以舌質瘀象為憑。
瘀血之象與瘀血之證,有相應者,亦有相悖者,醫者不可只知其一,而不知其二也。