第三篇 診法辨證

18 有瘀象非皆瘀證，瘀證未必都見瘀象

瘀象，即瘀血之象。是指瘀血證表現(xiàn)于外的一系列征象。瘀證，是對疾病所處某一階段，其病理本質(zhì)屬“瘀”的一種診斷性結(jié)論。一般而言，瘀血證必然有瘀血之象表現(xiàn)于外，憑借外在瘀血之象，即可診為內(nèi)在瘀血之證，兩者每每相應(yīng)而具有同步性。但臨床實(shí)際中，即又有相悖者。

舌見瘀點(diǎn)或瘀斑；疼痛如錐刺，部位固定不移；肌膚甲錯這些瘀血之象，作為診斷瘀血證的主要客觀標(biāo)志，業(yè)已被今天的中醫(yī)學(xué)理論所公認(rèn)，無論教材講義，還是論文專著，皆習(xí)以成俗，沿襲其說，幾乎無一例外。然而實(shí)際并非完全如此。

有瘀象非皆瘀證

1．肌膚甲錯非皆瘀血之證：肌膚甲錯，是指皮膚粗糙干燥，如干魚鱗甲交錯重迭之狀。其名，首見于張仲景《金匱要略·血痹虛勞病篇》云：“內(nèi)有干血，肌膚甲錯。”所以后世一般認(rèn)為，“肌膚甲錯”是瘀血病證的外顯證候。北京中醫(yī)研究院等編寫的《中醫(yī)名詞術(shù)語選釋》，現(xiàn)行全國高等中醫(yī)院校《內(nèi)科學(xué)》《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》教材，均宗此論。說明它對瘀血證的判斷，具有一定程度的客觀性。

然而，“肌膚甲錯”又不皆是瘀血證候。例如，《靈樞·論疾診尺篇》云：“尺膚粗如枯魚之鱗者，水泆飲也。”此“如枯魚之鱗”即是“甲錯”，可它不是瘀血所致，而是“溢飲”所為，此其一也。《金匱要略·水氣病篇》云：“黃汗之病……若汗出已，反發(fā)熱者，其身必甲錯。”這是指黃汗汗出后，發(fā)熱不退，熱邪消灼津液，肌膚失其濡潤，而致身體枯槁，皮膚甲錯，并非瘀血，此其二也。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》附方，千金葦莖湯治“咳有微熱，煩滿，胸部甲錯，是為肺癰”，以及《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病篇》第四條“腸癰之為病，其身甲錯”，這里的肌膚甲錯，是氣血為內(nèi)癰所傷，不能外榮肌膚所致，此其三也。《金匱要略·婦人雜病篇》第八條云：“婦人之病，因虛積冷結(jié)氣……或結(jié)熱中，痛在關(guān)元，脈數(shù)無瘡，肌若魚鱗。”此乃虛冷結(jié)氣，干犯肝脾，化熱結(jié)中而致魚鱗甲錯。是其四也。可見，肌膚甲錯還可見于溢飲、肺癰、腸癰、黃汗等多種病證。瘀血證雖然可以表現(xiàn)“肌膚甲錯”的瘀血之象，但“肌膚甲錯”的瘀血之象，卻并非全是瘀血之證。驗(yàn)之臨床，亦有醫(yī)案可資佐證。

邱某，女，52歲，工人。20多年前，曾以漿洗被服為業(yè)，經(jīng)常浸漬水濕而得手掌膚疾。爪甲皮膚隆厚，灰暗干燥開裂，蛻皮落悄，長年若此。春夏及氣候潮濕時殊為嚴(yán)重，知覺減退，麻木不仁。曾用過多種西藥內(nèi)服外用，及中藥活血化瘀之品，均無效。診時，患者舌苔濁膩，舌下布有青筋，舌色暗滯，其脈弦細(xì)。癥狀、舌質(zhì)雖有瘀象，然屢用化瘀無效，遂念其惡濕，苔膩濁，故從濕濁立法，予化濕燥濕勝濕之品。

處方：土茯苓、白鮮皮、當(dāng)歸、赤芍、荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、地膚子各10g。每日1劑，水煎分2次服。并用苦參、苦楝根皮、蛇床子、地膚子加醋煎浸。

1周后，皮膚較前變薄，知覺較前靈敏。再1周，皮膚明顯潤澤，甲錯顯著好轉(zhuǎn)。（中醫(yī)雜志，1984,12:73）

2．固定刺痛非皆瘀血之證：疼痛，是臨床上最覺的自覺癥狀之一。可發(fā)生于機(jī)體的各個不同部位，根據(jù)疼痛的不同特點(diǎn)，中醫(yī)常將其分為脹痛、刺痛、冷痛、灼痛、掣痛、絞痛等。而且歷來都認(rèn)為，脹痛屬氣滯，刺痛是瘀血。然而，痛如錐刺，部位固定不移，也有不屬于瘀血者。例如：

譚某，男，48歲，干部。訴左側(cè)腰腿痛10余年，扶杖入院。痛處不移其痛如刺，晝輕夜重，不能入睡。住院13個月，邀各科會診10余次，中藥內(nèi)服外敷，又加針灸按摩，無濟(jì)于事。回顧以往治法，用藥不外祛風(fēng)勝濕，活血通絡(luò)。詳審病情，只見患肢屈而不伸，動搖不寧，面赤見于午后，尿短黃而不灼痛，大便干而不腹脹，舌質(zhì)紅而嬌薄，脈弦大而左關(guān)尺弱。思考再三，認(rèn)為證似血瘀，實(shí)非血，故用活血通絡(luò)，久治無效。殊不知脈弦而左關(guān)尺弱，應(yīng)屬肝腎陰虛，筋失濡養(yǎng)。治宜滋腎養(yǎng)肝，柔筋緩急。

處方：熟地黃、生地黃、黃精、沙參、白芍各30g，枸杞子15g，川楝子10g，甘草3g。每日1劑，水煎分2次服。

上方服10劑，患肢動搖已止。服至15劑，腿能伸展，夜能安睡，至20劑，疼痛消失，已能棄拐杖行走。服至30劑，康復(fù)出院。爾后偶然相遇，問其舊疾，一直堅(jiān)持工作未發(fā)。（北京中醫(yī)，1985,2:28）

3．舌質(zhì)瘀斑非皆瘀血之證：察舌斷病，是中醫(yī)獨(dú)特的診斷方法。舌見瘀斑或瘀點(diǎn)，咸言是有瘀血，幾乎不容可否。但從臨床來看，卻又有可議之處。臨床上，有相當(dāng)一部分病例，舌質(zhì)有明顯瘀象，四診合參確不屬瘀血之證。若囿于以舌斷瘀，極易造成誤診誤治。有這樣兩則病案：

陳某，女，40歲。因感冒而就診，診見其舌尖有小指大瘀斑一塊，詢之患者10余年前，曾有過腰部外傷史，乃告其有重瘀血證，患者亦深信其說。外感愈后，續(xù)服活血化瘀劑1個余月，致神疲肢乏，舌質(zhì)瘀象卻毫無改變，停藥即無他癥，后隨查10年，舌瘀如故，體健無恙。

田某，女性，35歲。全舌瘀點(diǎn)遍布，隨訪10年如故，現(xiàn)婚后已生1子，亦健康無病。若一見舌質(zhì)瘀象，即投活血化瘀之品，實(shí)為傷及無辜。

4．舌質(zhì)紫暗亦非皆瘀血之證：舌質(zhì)出現(xiàn)紫暗，從中醫(yī)病機(jī)學(xué)而言乃是血液運(yùn)行不暢所致，故一般認(rèn)為舌質(zhì)紫暗是為瘀血之征象。特別是近幾年來，從微循環(huán)檢測發(fā)現(xiàn)青紫舌乳頭襻頂瘀血，微血管叢擴(kuò)張，血細(xì)胞聚集，證實(shí)微循環(huán)瘀滯與青紫舌之間有著密切關(guān)系，進(jìn)一步肯定了舌質(zhì)紫暗作為使用活血化瘀法的指征之一。然而，潘文奎氏積30余年之臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，舌質(zhì)紫暗誠然有血流減慢瘀滯的病理，但卻亦存在陽虛不運(yùn)的病機(jī)，尤其在冬寒之季，致此之陽虛病機(jī)更為多見，故治療主以溫陽通脈之法，不采用活血化瘀之技，頻頻獲效。舌質(zhì)紫暗是為瘀血之象征，這是其常，但卻尚存有屬于陽虛病機(jī)之變的另一方面。那么，如何從舌診中審察其是屬于陽虛所致者，辨識要點(diǎn)主要有四個方面。一是舌質(zhì)之紫暗是全舌抑系局部。若系瘀血之由，其常見瘀斑或紫斑，全舌之青紫色深淺不勻，而陽虛常全舌一片紫暗，色澤均勻，且紫色泛青，有缺氧之兆。二是舌下青筋是迂曲怒張還是僅現(xiàn)青筋。凡瘀血者此舌下靜脈大多怒張且延伸至舌尖部，而陽虛者常見青筋始于舌中部，坦直前伸，末端不達(dá)舌尖，翹舌以觀之，呈上尖下粗之維形。三是舌面。瘀血者常呈苔凈而質(zhì)偏干，陽虛者多見薄膩而偏濕潤。四是全身伴隨癥狀。瘀血者多見有郁而化熱之象征，陽虛者大多是為虛寒見癥。在此四方面，尤以前二者為主，綜合判斷是可分辨。

辨識舌質(zhì)紫暗是屬瘀血抑或陽虛，是旨在決定主體的治療法則。瘀血證者當(dāng)用活血化瘀之法，陽虛證者則主用溫陽通脈之法，或可兼取活血之術(shù)，但一般均不伍化瘀搜剔之品。溫陽通脈是為溫陽益氣與通脈助運(yùn)兩法之融合，溫陽益氣以顧其陽虛之本，是為扶正固本之術(shù)，以促陽氣復(fù)正而諸癥遂消，通脈助運(yùn)僅是輔助之策，賴通滯消散以緩其癥。

因此，不要一見舌質(zhì)紫暗，即一味取用桃仁、紅花，血府遂瘀輩活血化瘀之品。悟其病機(jī)之真諦尚有屬于陽虛者，臨證不可徒執(zhí)一法。

瘀證未必皆見瘀象

絕大部分外傷所致瘀血病證，舌質(zhì)并不見有瘀象。有人觀察過50余例外傷患者的舌質(zhì)，并訪問過一些外科、骨科行家，結(jié)論是凡新傷致瘀證，無論跌仆閃挫，重力撞擊，金刃所傷，還是傷外損內(nèi)，舌質(zhì)均不易見到瘀斑或瘀點(diǎn)。新傷初期，幾乎是百分之百的沒有，時間稍長，如1個月至半年，也很難見到舌瘀現(xiàn)象。只有少數(shù)陳舊性損傷，偶爾可從舌質(zhì)上觀察到瘀點(diǎn)或瘀斑。外傷致瘀，系臨床最多見的瘀血病證，若以舌質(zhì)是否有瘀象為憑，對此幾乎無診斷價值。就婦科雜癥而言，多數(shù)瘀血閉經(jīng)患者，舌診無瘀象。有人觀察過30例閉經(jīng)患者，病程最長者1年零4個月，最短者3個月，其中辨證屬瘀血證者將近一半，但除2例以外，其余舌質(zhì)竟然均無瘀點(diǎn)或瘀斑。其他婦科疾病，諸如痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、少腹癥瘕等病癥，病機(jī)屬瘀而舌無瘀象者，亦屢見不鮮。

臨床上，某些疑難雜癥，怪病痼疾，審察脈象舌象，形體癥征并無瘀象可觀，但根據(jù)“怪病多瘀”“奇病多瘀”立論，處用活血化瘀法治療竟可獲效，這類病例便更不易見到舌質(zhì)瘀象。例如：

張某，男，35歲。患熱病（間質(zhì)性肺炎）之后，出現(xiàn)胸中窒悶，舌苔厚膩，已歷4月，輾轉(zhuǎn)易醫(yī)，服逐痰開胸劑40余劑無效，后改從瘀論治，投血府逐瘀湯10劑而愈。此例患者，診治全過程，不但無其他瘀血之象可憑，也絲毫未見舌質(zhì)有瘀斑瘀點(diǎn)。可見，病本屬瘀血之證，未必皆見瘀血之象，特別是舌質(zhì)之瘀象。

盡管我們不否認(rèn)臨床上舌質(zhì)瘀象與瘀血病證，有相應(yīng)而互相吻合者，如部分陳舊性損傷，心、肝、肺臟郁血重證，可在舌質(zhì)上見到瘀象，但較之上述大量瘀血證與舌質(zhì)瘀相悖的事實(shí)，說明憑舌辨瘀具有很大的局限性和不可靠性，因而不能視為瘀血診斷上的普遍規(guī)律。

查考以舌辨瘀之說，《內(nèi)經(jīng)》似無明訓(xùn)。《金匱要略》之中雖有“病從唇萎舌青……其人為有瘀血”的論述，但《傷寒論》《金匱要略》治諸瘀血方證，如桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、大黃蟲丸、桂枝茯苓丸等方證，均不以舌質(zhì)瘀象為瘀證依據(jù)。更引人注目、發(fā)人深思的是，被譽(yù)為醫(yī)林瘀血學(xué)說大家的王清任，所著《醫(yī)林改錯》詳論瘀血的病機(jī)、診斷和治療，創(chuàng)方30余首，例舉50多種瘀血病癥，卻從未提到舌瘀，這絕非偶然，倒足以說明王氏立言注重實(shí)際，辨瘀血之證不獨(dú)以舌質(zhì)瘀象為憑。

瘀血之象與瘀血之證，有相應(yīng)者，亦有相悖者，醫(yī)者不可只知其一，而不知其二也。