16 肝屬中焦而非下焦論

“肝屬下焦”之說，始見于溫病學說盛贊的明清時期。繼葉天士創溫病衛氣營血辨證理論之后，清代吳鞠通著《溫病條辨》發展葉氏理論，又創立三焦辨證綱領，以闡述溫病發生發展變化的一般規律。其云：“溫病自口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆傳則為心包，上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦（《溫病條辨·中焦篇》）?！焙笫老嘁u其說，謂肝屬下焦，沿用至今。如《中醫學基礎》教材就云：“現常用的上、中、下三焦，主要是用于人體部位的劃分，即橫膈以上為上焦，包括內臟心與肺；橫膈以下到臍，為中焦，包括內臟脾與胃；臍下為下焦，包括內臟肝、腎、大小腸、膀胱等?！?/p>

然而，從臟腑分屬上、中、下三焦而論，無論就其解剖部位，生理功能，還是病理變化及診斷來辨析，肝當屬中焦，而非下焦也?，F論證如下。

解剖部位，肝居中焦

中醫三焦學說對人體部位的劃分，《難經·三十一難》云：“上焦者，在心下，下膈，在胃上……中焦者，在胃中脘，不上不下……下焦者，當膀胱上口?！睏钚賹Υ俗⑨屧疲骸白噪跻陨?，名曰上焦；自臍以上，名曰中焦；自臍以下，名曰下焦。”肝位于右脅，在腹腔之下，根據三焦學說，從現代解剖學角度來看，肝屬中焦，醫者皆知，毋容置疑。然而更重要的是要在中醫本身的認識中，來探求它的依據。

《內經》對肝臟的位置未有專論，但《素問·金匱真言論》云：“腹為陰，陰中之陰，腎也；腹為陰，陰中之陽，肝也?！敝秲冉洝纷⒓彝醣鶎Υ私忉屧疲骸澳I為陰臟，位處下焦，以陰居陰，故謂陰中之陰也。”“肝為陰臟，位處中焦，以陽居陰，故謂陰中之陽也?！边@里不但明確指出了肝“位處中焦”，而且與腎相對比，從陰陽分屬上，闡明了腎處下焦，肝位中焦的道理。實際上也就否定了肝、腎同屬下焦之說。同時，從對肝的病癥描述來分析，《內經》本身對此已有較為明確的認識?！鹅`樞·脹論篇》云：“五臟六腑者，各有畔界，其病各有形狀?！蹦敲?，肝臟“畔界”與病之“形狀”如何呢？如《靈樞·本臟篇》云：“肝大則逼胃迫咽，迫咽則苦膈中，且脅下痛?！薄案纹珒A，則脅下痛也?！痹摻浳闹赋?，肝大則壓迫胃腑，牽扯食道而形成膈中證，且脅下作痛。由此可見肝臟位于脅下，與胃相鄰，同屬中焦?！鹅`樞·脹論篇》云：“肝脹者，脅下滿而痛引小腹?！睆牟±砩嫌纸沂玖烁闻K的位置，“脅下滿”即肝臟本病，“痛引小腹”乃是經絡所屬。與“膽脹者，脅下痛脹”相參，進一步證實了肝膽同居中焦?！鹅`樞·本臟篇》又指出：“廣胸反骰者，肝高；合脅兔骰者，肝下；胸脅好者，肝堅；脅骨弱者，肝脆；膺腹好相得者，肝端正；脅骨偏舉者，肝偏傾也?！闭f明肝位之高與低、正與傾及肝臟之堅與脆，均可從胸部、肋骨及胸脅連接處的外觀得以推測。其肝居脅里，位于上腹，更是明矣。

肝的解剖部位，在其他醫籍中亦有諸多記載。如元代滑伯仁《十四經發揮》指出：“肝之為臟……并胃著脊之第九椎。”明代李梴《醫學入門》云：“肝之系者，自膈下著右脅肋下?！鼻宕跚迦巍夺t林改錯》對肝的部位與形態有更為明確的描述：“肝四葉，膽附于肝右邊第二葉，總提長于胃上，肝又長于總提之上，大面向上，后連于脊?！边@些有關肝臟解剖部位的記載，與現代解剖學中所及的肝臟大體相似。尤其是王清任已觀察到肝大面向上，后連于脊，位于胃之上，這與肝的實際位置系上界與膈穹窿相吻合，后緣緊貼腹壁大抵一致。中焦，是指膈以下臍以上的部位。從古代醫籍有關解剖部位的記載，不難看出肝位當在中焦。

生理功能中焦如漚，肝膽脾胃共參

關于“三焦”的生理功能，《靈樞·營衛生會篇》高度概括為：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！彼^“中焦如漚”之“漚”，是對中焦腐熟消化食物作用的形容。然而這一功能，既有脾胃主司，又有肝膽參同。肝主疏泄，胃主受納，脾主運化，脾胃對飲食物的消化吸收過程，離開了肝的疏泄功能是不能完成的。正如《血證論》所云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！薄端貑枴毭握摗芬嘣疲骸巴恋媚径_?！狈粗⑽富?，也輸養于肝膽，即《內經》“食氣于胃，散精于肝”之謂。肝體陰而用陽，只有體陰充足，用陽方能正常；用陽正常，方能保持肝木生脾土的協調關系。由此可見，土需木疏，木賴土榮，肝膽與脾胃，在生理上相互支持、制約，共同完成“中焦如漚”的職能。

膽屬中焦，無可爭議。然而膽與肝相連，膽汁乃肝之余氣積聚而成。膽汁的分泌與排泄，也是肝主疏泄的一個重要方面。肝之疏泄正常，則膽汁能正常地分泌和排泄，有助于脾胃的運化功能。就氣機升降而論，中焦為升降之樞，脾主升清，胃主降濁，相反相成。而要維持中焦升清降濁的協調平衡，肝在生理上主升、主動、主疏泄條達的功能起著至關重要的作用。無論肝的疏泄功能減退，還是肝的升發作用太過，均會影響中焦氣機的疏通暢達，從而出現臨床常見的肝脾不調與肝胃不和之證。就血液方面而言，肝脾協和，同生血氣。血之生化，主在中焦。即《靈樞·決氣篇》所云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血也。”過去，都把中焦生血的功能皆歸之于脾胃，這是片面的。肝與中焦血之化生有著不可分割的聯系。首先，“泌糟粕，蒸津液”，是肝疏脾運的結果，因此，化精生血的功能，不應全歸于脾胃，應包括肝在內的整個中焦。同時，肝臟本身也能生血，《素問·六節臟象論》云：“肝者……以生血氣。”葉天士《本草經解》亦云：“肝者，敢也，以生血氣之臟也?！备紊鋪碓从卸?，一是受脾散之精而化血，即《內經》“食氣入胃，散精于肝”之謂；二是受腎泄之精而化血，即《張氏醫通》所云：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！闭f明脾既主裹血，又主生血；肝既主藏血，又主化血；肝脾同居中焦，共主血液化生。

綜上所述，凡谷物之消磨，精微之輸布，血液之生化，這一“中焦如漚”的功能，都是肝（膽）與脾（胃）所共司，既然脾胃屬中焦，肝膽亦當不例外。由此，有必要對中焦的功能含義進行重新認識，應重視肝膽在中焦的生理作用。

病理變化，肝膽脾胃互累

病理上，肝失疏泄，最易影響中焦脾胃的升清降濁功能。脾之升清失司，在上則為眩暈，在下則為飧泄。胃之降濁障礙，在上則為噯氣呃逆，在中同為脘腹脹痛，在下則為大便秘結。故肝失疏泄，侮脾犯胃，所謂“木旺乘土”，為臨床常見的中焦病癥。肝氣郁結，影響膽汁的分泌和排泄，而出現脅下脹痛，口苦泛惡，納食不化，甚則黃疸等癥。肝與膽、肝與脾胃在病理上的影響，即便是在吳鞠通《溫病條辨》中亦有所論述。《溫病條辨·中焦篇》第77條“加減人參瀉心湯”方后按：“肝之與膽，合而為一，膽即居于肝之內，肝動則膽亦動，膽動則肝即隨?！薄捌鋰I吐噦痞，有時上逆，升者胃氣，所以使胃氣上升者，非胃氣也，肝與膽也。故前人以嘔為肝病，今人則以為胃病已耳?！狈粗嗳唬⑽钢。＠奂案文?。如脾胃濕熱，郁久不化，往往熏蒸肝膽，而發為黃疸。脾虛生血無源，或脾虛統血無權，失血過多，又均可導致肝血不足。而月經過多，崩漏不止等癥，有不少又系肝藏血脾統血之失司所致。正因為肝膽與脾胃共居中焦，所以其病理變化也就相互累及而病證常相兼并見。

脈診舌診，肝膽位應在中宮

寸口診脈，分為寸、關、尺三部。三部脈又可分別候測五臟六腑的病變。盡管在具體分屬的對應部位上，《內經》《難經》《脈經》及《景岳全書》和《醫宗金鑒》等各家意見略有不同，但在肝膽和脾胃應脈部位的認識上卻是一致的。即左手關脈俱候肝膽，右手關脈皆候脾胃。王叔和《脈經·分別三關境界脈候所主第三》云“寸主射上焦”“關主射中焦”“尺主射下焦”，并云：“肝部在左手關上是也?！薄夺t宗金鑒》遵《內經》診脈之法，及王叔和平脈論所編的“四言脈訣”云：“右關脾胃，左肝關膈膽。”并注釋云：“關候膈中，主中焦也。”關部脈診主中焦，右關應脾胃，左關應肝膽。脾胃者，中焦也，故肝膽亦屬中焦自可印證。

察舌望苔，分部診病，其方法有二：一是以臟腑分，一是以三焦分。以臟腑分者，舌尖部屬心肺，舌根部屬腎，舌中部及兩旁屬脾胃與肝膽。以三焦分者，舌尖部屬上焦，舌中部屬中焦，舌根部屬下焦。以舌之同部位分候三焦所屬臟腑來分析，肝亦非下焦，而當歸于中焦。由此可見，無論脈診，還是舌診，前賢早已把肝膽和脾胃同列于中焦了。

肝位在中與“綱領”在下，概念有別

前面我們已經辨析，肝的解剖生理位置當在中焦，那么吳鞠通在《溫病條辨》中為何曰肝在下焦呢？吳氏所云：“肝屬下焦。”是其在創立三焦辨證綱領中提出的，細析《溫病條辨·中焦篇》提出此說的原文，他之所以把肝入在下焦立論，其根據無非是由于溫病后期，因熱邪久羈，腎水劫爍，腎陰耗損，水不涵木，而出現了手足蠕動、瘈疭等肝之虛風內動的證候。但是應該看到，三焦辨證作為一種辨證綱領，遠遠不只是臟腑位置的分部概念了。它除了病位的概念外，尚包括發病情況、病勢傳變、病證特征、病期早晚、證治規律等內容的綜合體系的疾病綱領性辨證概念。因此三焦辨證中的下焦肝病，就不應只局限于肝的病位去理解。這猶如六經與六經辨證、衛氣營血與衛氣營血辨證一樣，不能將生理的六經、衛氣營血的概念，與辨證綱領的六經辨證、衛氣營血辨證的要領混為一談。正是由于三焦辨證并非單純的病位概念，所以《溫病條辨》在下焦病辨證中，不但論述了肝腎病變，尚論有胃陰虛“不思食”的“益胃”湯證及“五汁”湯證，胃不和“徹夜不寐”的半夏湯證，肺寒飲阻“倚息不得臥”的小青龍湯證，太陽三瘧“腹脹嘔水”的溫脾湯證等。顯然，不能據此而認為肺、胃、脾亦屬下焦。

由是可見，吳氏將肝病歸屬于下焦辨證中，并不是從臟器位置上立論的。肝屬下焦之說，是一個特定的辨證概念，不能因此而改變肝在解剖生理上歸屬中焦的特征，從而造成理論上的模糊、混亂。

重新認識中焦與中氣的概念

肝位中焦的辨析，其意義不僅關系到肝的部位問題，還在于由此而認識中醫的某些基本理論概念。

中焦，言部位；中氣，言功能。然而，長期以來，由于將肝歸屬于下焦，因此每當一提及中焦，人們就認為單指脾胃而言；論及中氣，就是指脾胃之氣。脾胃習慣性地成了中焦的代名詞，忽視了肝膽在中焦的地位和臨床價值，這是片面的。其實，中焦包括肝膽與脾胃；中氣包括肝膽之氣與脾胃之氣。臨床上我們常把胃、腎、肝下垂和子宮下垂、脫肛等病辨為中氣下陷，且每每治以補中益氣湯。然而，細析臟器下垂之病理，不獨責之于脾，而與肝的關系甚大。肝主筋，脾主肉，肝氣虛則筋弛，脾氣虛則肉緩；肝主氣機之疏泄，脾為氣機之樞紐；肝氣虛則氣滯下重，脾氣虛則氣陷不升，故而有臟器下垂之癥，均是“中氣”的病變。補中益氣湯是治中氣下陷之主方，從組方藥物來分析，方中柴胡后世稱有“升提”的作用，這里所謂“升提”，并非是直接升提脾胃，實是疏肝以達之。脾胃肝膽同居中焦，肝氣升則脾氣亦升，正如劉渡舟教授所指出的：“所謂升發作用，并非柴胡本身具有上升的作用，而是通過其疏肝的功能使氣機上行，從而產生升發作用?！笨梢?，補中益氣者，補中焦肝脾之氣也；升提中氣者，升提中焦肝脾之氣也。

明確肝處中焦，無疑會對中焦疾病有一個新的辨證指導思想，對提高中焦病的療效大有裨益。有姜氏曾治一上腹疼痛（十二指腸球部潰瘍）患者，診為脾胃虛寒，治自擬三白湯（白芍、白芷、白及）合小建中湯，疼痛略減，卻增腹脹，思之脈弦細，是肝虛不疏，遂加黃芪、柴胡，3劑痛止脹消，食欲亦增。后以原方作散，服之月余，鋇餐透視潰瘍消失。可見，治中焦之病，當時刻不忘肝居其位。中焦、中氣，非惟脾與胃，尚應包括肝與膽。