13 臟藏亦瀉，腑瀉亦藏

臟腑學說是中醫學理論的基石，對臨床各科都具有普遍的指導意義。因此，歷代醫家對之高度重視，如清代名醫王清任在其《醫林改錯》中云：“著書不明臟腑，豈不是癡人說夢，治病不明臟腑，何異于盲子夜行。”

五臟六腑各自具有自己的功能特點，兩者的區別，《素問·五臟別論》概括為“五臟者，藏精氣而不瀉也”，“六腑者，傳化物而不藏”。所謂五臟藏而不瀉，后世多數醫家解釋為主藏精氣而不瀉；六腑瀉而不藏，釋為主傳化物而不藏精氣。這種說法似已成為定論，乃至今天新世紀全國高等中醫院校規劃教材《中醫學基礎》，也多宗此說。白正勇等認為，其實持此說者多為望文生義，未知《內經》之深意。雖然也有一些醫家提出臟與腑均有藏有瀉，但似乎多數也只是知其然，而未知其所以然。而綜觀《內經》前后文，細而推敲五臟六腑各自的功能，對臟腑藏瀉理論有必要做進一步深入反思辨析。

藏瀉的概念及其對象

關于臟腑藏瀉，首先要正確理解“臟、腑、藏、瀉”幾個關鍵字詞的含義。臟是指五臟；腑是指六腑、奇恒之腑而言。那么什么是藏，什么是瀉，藏的是什么，瀉的又是什么呢？所謂“藏”，固然是有保存、儲藏之意；所謂“瀉”，有通暢排泄之意，但不能單純理解為只是從體內向外排瀉，尚包括向體內輸布、發散和疏泄之意。就藏瀉的對象來說，概而言之可分為兩類，一是能量性的東西，即臟腑之精氣，精氣泛指人體生命活動所需的營養精微物質，又可分為有形和無形，有形的偏于臟腑之精，即營養物質，無形的偏于臟腑之氣，代表臟腑的活力。二是代謝的產物，即指糟粕、濁氣而言，后者一般僅相對瀉而論。這樣，明白了臟、腑、藏、瀉的含義，則就不難理解臟腑的藏與瀉了。

臟腑均有藏有瀉

1．五臟的藏與瀉：五臟之藏，業中醫者皆比較熟悉，《靈樞·本神》篇中指出“肺藏氣”“肝藏血”“脾藏營”“心藏脈”“腎藏精”。《素問·六節臟象論》也云“心者，生之本，神之變也”; “肺者，氣之本，魄之處也”; “腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”; “肝者，罷極之本，魂之居也”;“脾……倉廩之本，營之居也”。肺主藏氣，“氣者，人之根本也”（《難經·八難》），是維持人體生命活動的基本物質。肝主藏血。“血者，水谷之精氣也”（《婦人良方》）?！端貑枴の迮K生成篇》云：“人臥血歸于肝?！蓖醣鶎Υ俗⒔庠疲骸案尾匮?，心行血，人動則血運行于諸經，人靜則血歸于肝臟。”肝的藏血充盈，才能正常地發揮“目受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”的生理作用。腎主藏精?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸啊凶佣耍I氣盛，精氣溢瀉?！闭f明男子到了16歲左右，由于腎氣盛，天癸至，精液充，即標志著性功能基本成熟，具有生育能力。脾主藏營，營氣，為水谷精微所化。《素問·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉廩之官。”《旬子·富國篇》楊倞注云：“谷藏曰倉，米藏曰廩。”故中醫學理論認為，脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑皆以受其氣。說明人的氣血營養物質主要是由五臟所藏，它們是人體生命活動的動力和源泉。

五臟不僅主藏，五臟也有瀉。藏是為了保障有瀉，瀉是為了更好地藏，說明藏與瀉是一動態的變化，這也符合中醫學的恒動觀。否則，若只藏不瀉，那就會是“一潭死水”。五臟之瀉又表現為兩個方面，一是表現為向全身輸布精微物質，如肺雖主藏氣，但其生理效應，不但要通過肺的宣發作用，呼出體內代謝后之濁氣，司氣體清濁之交運，而且又“若霧露之溉”，“宣五谷味，熏膚、充身、澤毛”（《靈樞·決氣篇》）向體內輸布精氣和膚表布散衛氣。正如《醫宗必讀》所云：“肺葉百瑩，謂之華蓋，以復諸臟。虛如蜂窩，下無透竅，吸之則滿，呼之則虛，一呼一吸，消息自然，司清濁之運化，為人身之橐籥。”橐籥，系古代冶煉用以鼓風吹火的設備，猶似今日之風箱。橐，外面的箱子：籥（yuè），里面的送風管?？梢姺巍皻狻奔炔匾残?，若只藏不泄，壅滯不行，則會出現胸滿、咳嗽、氣喘等病態。心主血脈，推動血液運行全身；肝主藏血，淫氣于筋，人動則血運行于諸經，說明肝能向筋膜輸瀉精微物質；脾氣散精，水谷之精微必須靠脾之轉輸布瀉運達全身。腎雖主封藏，主藏精，但也有瀉之功，五臟六腑之精氣均稟受于腎中先天之精，再者腎精儲藏充盈至一定程度，精滿則溢，女子經滿而潮，這是新陳代謝之所必需，也說明在生理上，腎精既藏也有瀉。二是表現為瀉臟之濁，即五臟本身的代謝產物，通過六腑或自身排泄，如肺吸清氣的同時，也將濁氣直接排出體外；脾在輸布水谷精微的同時，也助胃腸運送水谷之代謝產物排出體外；腎司膀胱之開合，以排瀉尿液等?？梢娢迮K均有藏有瀉，不應單一理解為只藏不瀉。

此外，五臟精氣所化之液，如《素問·宣明五氣篇》云：“五臟化液……肺為涕，心為汗，肝為淚，脾為涎，腎為唾?！焙?、涕、淚、涎、唾五液，通過其所主之竅排泄于外，故有“五臟不和，則七竅不通”之說。這也顯示了五臟有瀉的一面，而非單純的藏。

2．六腑（奇恒之腑）的藏與瀉：五臟有藏有瀉，六腑也有藏有瀉，不應只認為六腑僅傳化物而不藏。“腑而曰藏”，在《內經》中就更是不乏其例。例如，《素問·五臟別論》云：“五味入口，藏于胃，以養五臟氣。”“小腸者，受盛之官”，小腸居胃之下，盛藏胃中水谷而分清別濁。膽為六腑之一，功主儲藏精汗（膽汁），賴肝木之氣，滲泄于腸道，以資助脾胃消化，也并非只瀉不藏。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”均說明六腑瀉而有藏。尚若六腑果真只“瀉”而不“藏”，那其所瀉之物從何而來？沒有物之所藏，它們拿什么去瀉呢？

再看“奇恒之腑”的女子胞。所謂“奇恒之腑”，一般認為是形態似腑，管腔中空；功能似臟，“藏而不瀉”；而實際上，當胞宮懷孕（胚胎為精氣所化）和月經（月經為水谷所成）間隙期是為“藏”，當足月順產和月經來潮，則又是為“瀉”。如此“藏”與“瀉”交替，直至“天癸竭，地道不通”為止。說明胞宮功能似臟，藏而有瀉。

臟腑藏與瀉各有偏重

臟腑均有藏有瀉，但臟腑的藏與瀉又是各有所偏重的。一般而言，臟主要偏于藏，腑則主要偏于瀉。臟為藏中有瀉，但以藏為主導，腑為瀉中有藏，以瀉為主導。臟藏之精氣為人體生命活動的動力和源泉，只有先藏才能有瀉，沒有藏就談不上瀉，故臟以藏為主，為藏中有瀉；而腑為攝入能量物質，排出糟粕、濁氣的主要通道，故以瀉為主，腑又必須有藏，不藏則無法完成物質能量的轉化（即氣化）過程，故腑又是以瀉來帶動藏，故腑以瀉為主，瀉中有藏。

《內經》關于臟腑藏瀉的論述，所謂五臟者，藏精氣而不瀉也；六腑者，傳化物而不藏；實際是對臟腑藏瀉偏重的一種強調，旨在揭示臟與腑各自的功能特點。藏而不瀉或可解釋為宜藏不宜瀉；瀉而不藏或可解釋為宜瀉不宜藏，這樣更好理解，也就是對臨床治療臟腑病變時的一種提示，根據臟腑的不同功能特點，應分別有所偏重。

臟腑藏瀉與陰陽氣化的關系

1．臟腑的陰陽屬性決定著臟腑的藏與瀉：

陰陽作為中醫學的重要說理工具之一，老早就賦予臟為陰，腑為陽的屬性，故而古人在臟腑功能配屬上，臟以陰性的功能為主，腑以陽性的功能為主。腑多具有運動的、向外的也即瀉的功能，臟則多具有靜止的、向內的、封藏的也即藏的功能。或可以說藏屬陰，瀉屬陽，各臟腑又均有陰陽之分，陰中有陽，陽中有陰，故而又有藏有瀉。

2．臟腑藏瀉是臟腑氣化的體現：

臟腑藏瀉是臟腑氣化的充分體現，氣的運動變化及伴隨著發生的能量轉化過程，謂之氣化。臟腑藏與瀉的過程，就是臟腑氣化的過程。中醫學認為，人體一切生命活動都與氣化相關。氣化是生命的基本特征，沒有氣化就沒有生命，氣化又與臟腑經絡息息相關，沒有脫離臟腑經絡的氣化，也沒有脫離氣化的臟腑經絡，從而形成以氣為中心，以臟腑為載體，以經絡為通道，以陰陽平衡消長，以五行生克制化，寓開化性與自控性于一體的升降出入的氣化模式。氣化的本質就是機體內部陰陽消長轉化的矛盾運動，也就是臟腑藏瀉的消長轉化運動。它反映了機體生理病理的實質，臟腑藏瀉功能正常，其氣化就正常，臟腑藏瀉受到影響，其氣化也就會受到影響。各臟腑經絡的功能，亦即各自氣化作用的表現，各自臟腑經絡的功能之所以不同，是因為它們氣化不同（所藏所瀉的對象有所區別），水液的代謝，氣、血、津、液、精、神的產生和相互轉化，無不有賴于氣化，氣化有常（臟腑藏瀉有度），則津液流行，氣血充盈，五臟安和；氣化失常（臟腑藏瀉失度），則津液不行，氣血衰少，五臟動搖，變生百??；氣化終止（臟腑藏瀉終止），則精氣竭絕，陰陽離散。因此，可以說臟腑藏瀉是人體生命活動的基本運動形式。

臟腑藏瀉理論的臨床意義

臟腑藏瀉理論在臨床上有著很重要的指導意義。五臟既然以貯藏精氣為主，故臨床之治當以固護精氣為要，精氣充則五臟健，才能維持機體的正常功能活動；六腑以傳化物為主，故有“六腑以通為用”之說，故臨床之治當以通降為法。但臟腑又有虛有實，論治也應有補有瀉，決不能因臟腑藏瀉有偏重，就臟只補不瀉，腑只瀉而不補，臨床當以辨證論治為準繩。

臟病虛損時當及時補益，以滿足其“藏精”的生理狀態，如參麥散、歸脾湯、左歸丸、六味地黃丸、加減復脈湯等，皆為臟病虛證常用之劑；臟病實證又當及時疏通，以恢復其“疏精、瀉濁”的生理功能，如麻杏石甘湯、血府逐瘀湯、四逆散、柴胡疏肝散等，皆為臟病實證常用之劑。另外，補益虛損又多補中有疏，以滿足五臟“藏中有瀉”的生理狀態，虛損可補，而補中有疏，就可防壅實之弊。如補中益氣湯中用陳皮，以防補而壅滯；四物湯中用當歸、川芎，補血同時兼有活血之功；歸脾湯中用木香，益氣補血又防滋膩滯氣；六味地黃丸三補三瀉更是補瀉兼施的典范，方中以熟地黃、山茱萸、山藥滋補肝腎，以牡丹皮、茯苓、澤瀉疏利，以防滋補之品滯膩之弊。消除“實態”也多于泄中佐補，以防邪去而傷正，臟病實證，雖以瀉實為主，但多數瀉臟病實證之方中常伍以少量補益之品，以防實去而增損，如瀉白散中用粳米，龍膽瀉肝湯中用生地黃、當歸，均有此意。

腑病實證時應及時瀉實，以保持“六腑以通為用”。如三承氣湯治療胃腸腑實證，蒿芩清膽湯治療膽熱犯胃證，八正散治療濕熱下結膀胱證等；腑病虛證時也應及時補虛，如益胃湯、增液湯等都是補腑虛之方。另外，中醫學認為臟腑表里相關，又以臟為核心，治療上也常常以臟代腑，所以補腑又常有以補臟代之之方用，如補中益氣湯通過補益脾胃之氣可治療脫肛、久瀉、久痢，腎氣丸通過溫補腎陽可治療膀胱虛寒導致的小便不利等。

對立統一規律，是宇宙的根本規律。人體臟、腑的生理功能，藏之與瀉，是對立的統一，有藏必有瀉，有瀉方能藏。五臟的功能，雖然以藏精氣為主，倘若只藏不瀉，就會是“一潭死水”。六腑的功能，雖然以傳化物為主，倘若不藏，哪有什么瀉而可言。中醫學所論的臟腑生理功能，本身就是一些“動態”的概念。故實際上是：五臟者，藏精氣亦瀉；六腑者，傳化物亦藏。