第5課 康技與康教下的臻仔

課前導(dǎo)讀

截止到目前，在國內(nèi)的孤獨(dú)癥康復(fù)訓(xùn)練當(dāng)中，ABA還是很受業(yè)內(nèi)歡迎因而也成為應(yīng)用最廣泛的一套訓(xùn)練工具、一種康教理念。只要是對孤獨(dú)癥康教領(lǐng)域稍有了解的人，就會更為深刻地體會到ABA在業(yè)內(nèi)人士心目中的分量。誠然，在孤獨(dú)癥康復(fù)教育事業(yè)發(fā)展之初，如此大規(guī)模、高敬業(yè)度地研究借鑒、學(xué)習(xí)運(yùn)用ABA是很有必要，當(dāng)然也是意義重大的一種舉措。但隨著專業(yè)實(shí)踐的不斷成熟與發(fā)展，以及實(shí)際教學(xué)工作中各種疑難、繁雜問題的不斷涌現(xiàn)，我們越來越感覺到在運(yùn)用ABA解決實(shí)際問題方面還需要融入更多的康教要素。尤其是作為九年義務(wù)教育階段的孤獨(dú)癥兒童，他們更多需要的是康復(fù)教育教學(xué)而非單純的康復(fù)技術(shù)服務(wù)，畢竟，這兩者之間的區(qū)別尤其是最終產(chǎn)生的康復(fù)效果還是有很大不同的。

課堂聚焦

“臻仔（化名），看這里。”原本面無表情的臻仔，非常難得地抬起頭來，蜻蜓點(diǎn)水式地瞥了一眼桌面上并排擺放著的玩具茄子和胡蘿卜。“好，拿茄子給老師。”我趕緊抓住這稍縱即逝的有利時機(jī)，向他發(fā)出了這個口頭指令。作為提示，我一邊說著，一邊伸出右手放在桌子上靠近茄子的地方，并等待著臻仔對此指令的回應(yīng)。

小家伙顯然是沒有聽明白這個口頭指令的內(nèi)容為何，只見他眼神飄忽地在兩個物件上面來回掃了幾次，然后又抬起他那雙水靈靈的大眼睛，異常入神地直盯著我看，就好像我的臉上有什么明確答案似的。過了一小會兒，他猶猶豫豫地伸手拿起了那個胡蘿卜。“不對。”我明確否定了他的答案。看來這一個回合算是失敗了。

“臻仔看這里。茄子。”我一邊用手指著茄子給他看，一邊適當(dāng)拉開了茄子與胡蘿卜之間的距離。等到確認(rèn)他正看著茄子的時候，我趕緊趁熱打鐵地引導(dǎo)他進(jìn)入第二個回合的練習(xí)。“臻仔，拿茄子給老師。”這一次，小家伙兒的眼睛還是盯著胡蘿卜伸出了手，我趕緊半路勾住他的手腕往茄子上引領(lǐng)。“哇，臻仔真棒，這是茄子！”當(dāng)臻仔在觸體輔助下拿到茄子，并成功放在我手上時，我及時給予了他口頭獎勵。為了鞏固戰(zhàn)果，我又一次幫他明確了“茄子”的實(shí)物。

“好，臻仔拍拍手。”說完，我先示范性地拍了兩下手。小家伙兒顯然是因受到了鼓勵而有了些興致，他乖順地學(xué)著我拍了拍手。趁此共同注意的大好機(jī)會，我趕緊又引領(lǐng)著臻仔轉(zhuǎn)入第三個回合的練習(xí)。“臻仔，拿茄子給老師。”發(fā)出口令后，我提示性地攤開右手，放在靠近茄子一側(cè)的桌面上。這一次，小家伙兒終于正確無誤地將茄子拿到了我的手上。“嗯，臻仔拿茄子給老師了，真棒！”由于這一次基本是他獨(dú)立完成的，所以我獎勵他吃了一塊其最喜歡吃的小薯片。接下來，我又逐階段地通過拉近兩個物件之間的距離、不斷變換它們的位置、添加一些干擾物等方式不斷加大練習(xí)難度，直到確信小家伙兒真的掌握了“茄子”這一名詞，并能與對應(yīng)實(shí)物之間確立聯(lián)系為止。

以上所展現(xiàn)的，就是ABA在教學(xué)實(shí)踐當(dāng)中的一個應(yīng)用片段。ABA，因?yàn)樗闹噶詈啙嵜髁恕?qiáng)化及時到位、目標(biāo)分解合理，還有輔助分寸與梯度科學(xué)合理等優(yōu)點(diǎn)，都非常適合于孤獨(dú)癥兒童自身認(rèn)知理解的特點(diǎn)及現(xiàn)狀，從而成為了孤獨(dú)癥康復(fù)教學(xué)過程中應(yīng)用最廣、收效最為顯著的方法之一。也正是因?yàn)槿绱耍藕徒Y(jié)構(gòu)化一起構(gòu)成了貫穿于目前孤獨(dú)癥康復(fù)教育教學(xué)工作的兩根不可或缺的“頂梁柱”。也正是因?yàn)檫@些優(yōu)點(diǎn)的存在，才使得越來越多的人熱衷于研究學(xué)習(xí)、運(yùn)用及推廣ABA的相關(guān)技術(shù)知識。在教學(xué)實(shí)踐過程當(dāng)中，我們也的確發(fā)現(xiàn)，對于那些認(rèn)知理解能力較差的中重程度的孤獨(dú)癥兒來說，ABA是幫助他們學(xué)習(xí)知識技能最為有效的一種教學(xué)工具，這是一個公認(rèn)的事實(shí)。

下面是三年之后，已經(jīng)8歲了的臻仔，他也由之前的學(xué)前班讀到了現(xiàn)在的小學(xué)三年級。ABA之于他，是否還是像當(dāng)初那么有效呢？

“臻仔，看這里。”說著，我把兩張卡片在他面前晃了晃以引起他的注意。其中一張上面是數(shù)字“4”，另一張是數(shù)字“6”。根據(jù)IEP目標(biāo)，他是應(yīng)該學(xué)會認(rèn)讀“10”以內(nèi)的數(shù)字啦。“指一下‘6'。”臻仔先是看了我一眼，然后就伸手指向了寫有“4”的卡片，第一回合就這么失敗了。“不對。”我立即給出了否定性的答復(fù)。

“不對！”可能是我的否定性答復(fù)刺激到了他，臻仔又懊惱又焦慮地重復(fù)了這句話，身子也焦躁不安地在座位上扭動了起來，茫然委屈的兩眼蓄滿了淚花，整張臉都漲得通紅。

“臻仔，深呼吸。”為了不至于使得他的情緒變得更糟，我盡可能溫柔地為他做了兩次深呼吸的示范性動作，盡管有些焦躁欲哭的沖動，但小家伙兒還是照著我的指令做了幾次深呼吸。等到他慢慢恢復(fù)了平靜后，我又開始引導(dǎo)他進(jìn)入第二回合的練習(xí)。“臻仔看這里，指一下‘6'。”為了預(yù)防其繼續(xù)犯錯，我及時地在他即將指向“4”的時候，握著他的手腕指向了“6”。“對了，臻仔真棒，這是‘6'。”我臉上做著臻仔喜歡的表情大聲表揚(yáng)著他，并且拿起寫有“6”的數(shù)字卡片在小家伙兒眼前晃了晃，以使其能對“6”有個更為深刻的印象。見臻仔的確也盯著“6”看了，我趕緊趁熱打鐵地引導(dǎo)他進(jìn)入第三個回合的練習(xí)。“臻仔看這里，指一下‘6'。”

“指‘6'，指‘6'，啊……指‘6'！”臻仔大叫大嚷著，身子猛地往后一挺兩腿往前一蹬，側(cè)翻在地上，一邊滿地打滾一邊大哭大叫了起來。這已經(jīng)不是第一次出現(xiàn)類似情況了，經(jīng)驗(yàn)告訴我，教學(xué)活動也就只能到此為止了。

有必要強(qiáng)調(diào)出來的是，在以上兩個場景中，我都是事先觀察了臻仔的情緒狀態(tài)的。也就是說，在運(yùn)用ABA對其進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練的時候，我保證了臻仔的情緒狀態(tài)都是穩(wěn)定的。并且在教學(xué)環(huán)境上，也都考慮到并做足了熟悉性及結(jié)構(gòu)化方面的準(zhǔn)備。因此，這一組實(shí)驗(yàn)結(jié)果，是可以說明一些問題的。

雖然我只是列舉了臻仔一個例子，但是這已經(jīng)很有代表性了。之所以說它“有代表性”，是因?yàn)椴还馐钦樽校^大多數(shù)孤獨(dú)癥兒童隨著年齡的增長，尤其是生理心理方面的發(fā)展變化，都會有類似的問題產(chǎn)生。因此，這前后迥異的案例已經(jīng)足以表達(dá)出一個不容忽視的主題思想了。當(dāng)然如果需要，我們還可以舉出很多很多的例子來說明這樣一個相當(dāng)嚴(yán)肅緊迫，但到目前為止卻又少人問津的問題，那就是ABA與孤獨(dú)癥兒情緒行為問題的關(guān)系，尤其是康教技術(shù)與康復(fù)教育教學(xué)之間的不可混淆性。

首先，我們來探討一下ABA的運(yùn)用原則及方法。正如我在前面所說的那樣，因?yàn)锳BA要求訓(xùn)練者所發(fā)出的指令（刺激）必須要簡潔明了，這就充分考慮到了孤獨(dú)癥兒童理解能力較差的現(xiàn)實(shí)問題。指令越是簡潔，孤獨(dú)癥兒也就越容易理解。可是任何事物都是一體兩面的，一個指令越是簡潔，就表明這個指令也越是枯燥乏味、毫無樂趣性可言的。這個大家都明白；ABA還要求在一個指令（刺激）發(fā)出后，如果孩子執(zhí)行錯誤或沒有反應(yīng)，都不能再繼續(xù)重復(fù)指令了，否則孩子們將越來越對你發(fā)出的指令置若罔聞。而必須在重新調(diào)整狀態(tài)（一般是指對孩子在第一回合的反應(yīng)做一簡潔反饋，并引導(dǎo)其提高專注力）后再進(jìn)入下一個回合的練習(xí)。這當(dāng)然是非常科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊环N做法。可它同時也忽略了孩子此時此地的心理感受，尤其是對訓(xùn)練項(xiàng)目的興趣度問題；在第二個回合里，ABA要求訓(xùn)練者必須非常敏捷自然地輔助孩子正確地執(zhí)行指令要求，并在完成任務(wù)后及時給予口頭獎勵。當(dāng)孤獨(dú)癥兒童慢慢地能較好理解并正確地執(zhí)行某一指令客體對象后，對他的輔助也要遵循漸隱原則，以培養(yǎng)其獨(dú)立自主的意識行為，這也是非常科學(xué)的做法。尤其是輔助的漸隱，更是科學(xué)又嚴(yán)謹(jǐn)。不過，需要提請注意的是，對于同一訓(xùn)練項(xiàng)目，到目前為止，已經(jīng)讓孩子重復(fù)做了很多次了。這是否會降低其對訓(xùn)練項(xiàng)目的興趣度，引發(fā)孩子指令性的焦躁情緒？當(dāng)孩子對訓(xùn)練者發(fā)出的指令做出正確反映后，訓(xùn)練者要及時給予強(qiáng)化，并且這個強(qiáng)化物（或其他的強(qiáng)化方式）一定得是事先經(jīng)過評估篩選出來的、對該兒童最為有效的工具。而且根據(jù)兒童的相關(guān)發(fā)展理論，我們每隔一段時間，都會對兒童重新做一次評估，如果評估結(jié)果顯示某兒童的興趣發(fā)生了變化，那我們就必須重新對強(qiáng)化物（或方式）作出及時與相應(yīng)的調(diào)整；經(jīng)過幾輪測試后，如果發(fā)現(xiàn)孩子的確已經(jīng)理解了某一項(xiàng)指令（刺激）并能獨(dú)立作出正確的反應(yīng)（通常以百分之八十的正確率為是否過關(guān)的衡量標(biāo)準(zhǔn)）后，我們還要根據(jù)實(shí)際情況不斷加大執(zhí)行該指令的難度，以提高孩子的理解與執(zhí)行能力（同一訓(xùn)練項(xiàng)目自然又在之前重復(fù)了多次的基礎(chǔ)上，需要繼續(xù)多次重復(fù)下去）；另外，還有一點(diǎn)非常重要，那就是在整個ABA訓(xùn)練中，訓(xùn)練者所發(fā)出的指令必須保持前后的一致性（也就是在同一訓(xùn)練項(xiàng)目多次重復(fù)之外，同一指令也是要多次重復(fù)），否則就會給兒童帶來理解性混亂，以致不能有效地對其進(jìn)行訓(xùn)練而浪費(fèi)了寶貴的時間。

由以上正、反兩方面的分析，我們不難看出：僅僅是一個ABA就包含了這么多的運(yùn)用原則及要求，而要真正地在教學(xué)實(shí)踐中落實(shí)好、執(zhí)行好這些原則要求，還的確不是一件容易的事。但也正是因?yàn)锳BA具有如此科學(xué)、客觀、專業(yè)與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶攸c(diǎn)，加之客觀上我們對孤獨(dú)癥兒康復(fù)效果的緊迫感，才使得它被廣泛應(yīng)用于孤獨(dú)癥康復(fù)教學(xué)的各個環(huán)節(jié)之中。

正如以上所不斷提到的，凡事也都有其兩面性。ABA也不例外，在其“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)”得近乎完美無缺的背后，是沒有充分考慮到孤獨(dú)癥兒童也是有血有肉的活生生的“人”，既然是“人”，就避免不了喜怒哀樂悲思愁。并且大量的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)都已經(jīng)表明：盡管孤獨(dú)癥患者表面上看起來比較冷漠淡然，其實(shí)在他們的身心體驗(yàn)上，卻比我們普通人群更需要親情上的調(diào)劑與互動。這就從客觀上要求我們必須清醒地認(rèn)識到：在知識技能的理解掌握方面，ABA的確大有用武之地；可是，從實(shí)踐是唯一檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的立場及人文情懷的角度來看，我們又必須正視ABA在提高孤獨(dú)癥兒童興趣動機(jī)方面的局限性，還有其在應(yīng)對孤獨(dú)癥兒童情緒行為方面的無能為力。而隨著孤獨(dú)癥兒年齡的不斷增長和身心發(fā)展問題的不斷涌現(xiàn)，這兩個方面的問題究竟該如何解決？

下面，咱們再結(jié)合以上的兩個場景來具體探討一下這個日趨嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)問題。

在學(xué)前班，由于孩子們都是7歲以下的兒童，年齡較小，情緒狀態(tài)還相對比較穩(wěn)定平和。所以是康復(fù)訓(xùn)練的最佳時期。因此，運(yùn)用ABA對這些孩子進(jìn)行訓(xùn)練，的確是非常有效，孩子們接受起來也相對容易一些。

可是隨著年齡的增長，不論是在生理上還是心理上，孩子們都在經(jīng)歷著一場更為復(fù)雜莫名的變化。這個所謂的“莫名”，不光是指孩子們自己或許也不清楚為什么會突然就緊張不安、焦慮恐慌（這種狀況同齡的普通孩子也會有，只不過他們能夠通過向父母、伙伴們傾訴等方式，來排解這些負(fù)面情緒），更是指我們很難明白這群不能有效與人溝通交流的孤獨(dú)癥兒童焦慮緊張的真正原因到底是什么，因而也就很難對癥下藥地幫他們克服這種負(fù)面情緒。不光是情緒問題，還有因過分充沛的精力及體力無處發(fā)泄、消耗而新產(chǎn)生的一些行為問題更是令人頭大。比如前一案例中所提到的很多孩子在大庭廣眾之下玩弄生殖器的問題，自傷與傷人問題（學(xué)前孩子也有，但因?yàn)槟挲g小力氣也小，因此比較容易控制，但小學(xué)階段的大齡孩子可就不那么容易被控制住了，并且由此所造成的危害性與影響性也越來越大），男女生正常的互動交往問題等。

乍看起來，以上所提到的種種問題似乎與ABA沒有多大關(guān)系。其實(shí)這恰恰說明了除ABA之外，我們還需要根據(jù)實(shí)際情況來摸索出新的方法。至少，我們也要在研究運(yùn)用ABA的基礎(chǔ)上，進(jìn)行必要的發(fā)展與創(chuàng)新。還是那句話，凡事都有兩面性。更何況現(xiàn)如今還沒有哪一種醫(yī)療或康復(fù)方法，在孤獨(dú)癥領(lǐng)域里是萬能的。我們在前面分析ABA的優(yōu)點(diǎn)時，其缺點(diǎn)也已經(jīng)自然而然地暴露出來了，尤其是對于專注力、自控能力及喚醒度本來就很差的孤獨(dú)癥兒童來說，就更是如此。因?yàn)锳BA所遵循的原理就是機(jī)械性的條件反射，你對刺激反應(yīng)正確，就會得到獎勵，反之則因“勞而無功”而被迫進(jìn)入第二個、第三個甚至是更多個一成不變、單調(diào)乏味的輪回訓(xùn)練里。試想一想，我們正常人都很難忍受這種單調(diào)乏味的訓(xùn)練模式（當(dāng)兵的或許是個例外，因?yàn)樗麄儞碛谐绺叩男叛觯螞r是這群特殊的孩子呢！再加上咱們傳統(tǒng)的教育觀念里固有的“多多益善”的填鴨式教育教學(xué)理念，就更在不知不覺間加重了孤獨(dú)癥兒童的學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)，從而更容易激發(fā)孤獨(dú)癥兒的焦躁與反抗情緒。

問題一步步分析到這里，癥結(jié)所在基本上也已經(jīng)非常明了了。由于孤獨(dú)癥兒童不能有效地與人溝通互動，我們也就不能有的放矢地處理其所面臨的很多問題。再加上他們感知外界事物的獨(dú)特角度與方式方法，還有他們那越來越強(qiáng)烈的情緒行為問題及越來越不穩(wěn)定的專注力、興趣點(diǎn)，都導(dǎo)致了ABA這種科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性有余、趣味性豐富性及人性化嚴(yán)重不足的填鴨式教育訓(xùn)練模式，正陷入到越來越力不從心甚至有些滯后于客觀需求的尷尬的境地。這種種現(xiàn)實(shí)問題都在提醒并督促著我們，必須盡快地摸索出一種能夠有效幫助孤獨(dú)癥兒排解負(fù)面情緒、引導(dǎo)其正面情緒的技術(shù)方法，以便與ABA形成互補(bǔ)。

ABA訓(xùn)練模式只適用于幫助孤獨(dú)癥兒童更容易地學(xué)習(xí)知識技能。可他們不是機(jī)器，而是和我們一樣，都是活生生的、有著自己的喜怒哀樂悲思愁的“人”。這就決定了我們必須找到一種方法，一種能有效顧及到他們心理感受與情感饑渴的方法。因?yàn)椋绻覀冞€想讓已經(jīng)因被過度開發(fā)運(yùn)用，而陷于疲憊不堪境地的ABA來幫助我們解決豐富多變的孤獨(dú)癥兒情緒問題的話，那就太難為它了。

其實(shí)，除了ABA之外，結(jié)構(gòu)化教學(xué)等視覺策略也同樣面臨著這樣的尷尬。的確，結(jié)構(gòu)化教學(xué)在很大程度上，能成功幫助孤獨(dú)癥兒童理解周圍世界的內(nèi)容，以及在某個時間段內(nèi)自己可以做什么、怎么做，從而大大有助于孤獨(dú)癥兒焦慮情緒的緩解。也正是因?yàn)橐曈X策略在處理孤獨(dú)癥兒童情緒問題上所具有的這一功用性，所以很多人在碰到孩子發(fā)脾氣時，第一甚至是唯一的反應(yīng)，就是運(yùn)用這一方法來進(jìn)行應(yīng)對。然而，大量的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)一再向我們證明：由認(rèn)知理解困難，及感知覺系統(tǒng)加工信息的特殊性所造成的情緒波動，在整個孤獨(dú)癥兒情緒行為問題總量中所占的比重，是非常大也是非常復(fù)雜的。所以，這也就是為什么我們在利用視覺策略處理孤獨(dú)癥兒情緒問題時，成功率極低的原因所在了。

假如我是ABA或其他視覺教學(xué)策略的話，那我一定會指著那些太過熱衷于ABA的人士大聲斥責(zé)：“你不要婆婆媽媽地啥事都來找我老人家，動動你的腦子另請高明好不好？！”

課后檢視

正如廣東省殘疾人康復(fù)中心唐木得主任所經(jīng)常強(qiáng)調(diào)的那樣，康復(fù)技術(shù)與康復(fù)教育是很不相同的兩個概念：康復(fù)技術(shù)強(qiáng)調(diào)的是患者“缺什么就要補(bǔ)什么”；而康復(fù)教育則更加關(guān)注患者作為“人”的康復(fù)與全面發(fā)展問題。不論是ABA、結(jié)構(gòu)化，還是語言治療等，它們都只能算是康復(fù)技術(shù)，而不是能夠全面幫助和促進(jìn)患者全面發(fā)展的康復(fù)教育。換句話說，康復(fù)教育包括康復(fù)技術(shù)，而康復(fù)技術(shù)只能是整個康復(fù)教育體系中的重要一環(huán)而已。

明確了這樣的兩個概念，我們就不難理解本案例中的臻仔，處于不同年齡段的就會有兩種不同的學(xué)習(xí)行為表現(xiàn)了——在學(xué)齡前這個黃金康復(fù)期，我們利用康復(fù)技術(shù)對其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是恰如其分、不可或缺的；而在九年義務(wù)教育階段，孩子需要的更多是康復(fù)教育服務(wù)，而不再會是單一的康復(fù)技術(shù)。因?yàn)椋陋?dú)癥患者也和我們一樣，是一個活生生的、具有多面性的“人”。