三、肺動脈高壓

肺動脈高壓在中間型地貧中癥狀很常見，但在重型地中海貧血的患病率報道不一（Vlahos，2012；Morris，2010）。在螯合作用和輸血規范的局部差異以及利用脾切除無疑影響報告的患病率。脾切除、輸血程度（頻率和輸血前血紅蛋白）和鐵過剩的嚴重性似乎是肺動脈高壓的最佳預測（Vlahos，2012；Morris，2011；Musallam，2011）。

（一）機制

肺動脈高壓表現的多個機械和生物化學以產生內皮功能受損，平滑肌細胞增殖，和最終肺血管的血管閉塞相互作用（Morris，2008）。機械力包括增加高心輸出量的血管剪應力以及左室舒張功能障礙導致增加的血管膨脹壓力。生化壓力包括循環的游離血紅蛋白、非轉運結合鐵、血管活性膜組分（Singer，2006）和紅細胞生成應激激素。增加精氨酸酶的活性和較低一氧化氮的生物利用度有關，這表明在鐮狀細胞病中發現肺動脈高壓有部分重疊（Morris，2013；Hagar，2006），但很可能有多種途徑運作。與一般人群類似，在地中海貧血病人中可能由肺動脈高壓引起肺部疾病和缺氧。慢性肺源性栓塞性疾病必須考慮所有病人，尤其有那些植入式的中央靜脈線的病人。如圖4-2所示。

圖4-2　肺動脈高壓的機制

（二）診斷

應該每年或每兩年進行超聲心動圖篩查肺動脈高壓。三尖瓣反流（TR）和肺動脈瓣關閉不全的射血速度可分別估算肺動脈收縮壓和舒張壓。TR速度低于2.5m/s表示陰性篩選試驗，2.5～3.0m/s是邊界值，TR速度﹥ 3m/s為陽性試驗。交界性和異常TR速度應及時進行審查輸血的做法以確定是否能足夠抑制無效紅細胞的生成。左室收縮和舒張功能應認真評估以篩選毛細血管肺動脈高壓的可能機制。夜間脈搏血氧飽和度可用于篩查所有病人的夜間飽和度。然而阻塞性睡眠呼吸暫停的癥狀應提供正規的睡眠評估。完整的肺功能檢測，包括彌散能力檢測，應排除限制性肺疾病。高分辨率CT和CT血管造影，可有效排除肺纖維化和血栓栓塞性疾病。盡管血液狀態最優化，但對病人進行心臟導管插管顯示TR速度持續升高大于3m/s。腦利鈉肽與6分鐘步行試驗可用于評估治療反應。

（三）管理

治療地中海貧血肺動脈高壓是多方面的，取決于它的嚴重性和病因。持續氣道正壓應在阻塞性睡眠呼吸暫停的存在下使用。鼻插管可足以在夜間無氣道阻塞情況下去飽和。慢性抗凝是血栓栓塞性疾病的治療選擇和應被視為嚴重肺動脈高壓原位血栓病人的預防。在有早期肺動脈高壓的重型地中海貧血病人往往需要縮短輸血間隔，通過抑制促炎細胞因子，諸如PLGF。在重型地中海貧血中羥基脲的使用從來沒有系統的研究，但一直在不輸血地中海貧血綜合征和某些病人人群中有用（Banan，2013）。難治性病人需要更加保守的措施，西地那非在小范圍內有效及一般耐受性良好（Morris，2013；Derchi，2005）。內皮素1受體阻滯劑——波生坦，成功用于單一的中間型地中海貧血病人中，但必須仔細考慮由此給病人帶來丙型肝炎或肝鐵負荷的影響。