第二節　常見腎臟疾病

一、腎臟病的臨床表現與診斷

腎臟病的臨床表現包括腎臟疾病本身的表現及腎功能減退后引起各系統并發癥的表現,可以是癥狀、體征和實驗室及影像學檢查異常,包括尿色異常、尿泡沫增多、尿量異常、排尿異常、水腫、腰酸、腰痛、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、貧血、高血壓及精神神經異常等。繼發性腎臟病尚可見原發病因造成的腎外表現,如皮疹、皮膚顏色改變、關節痛、口腔潰瘍、脫發、腹痛及凝血異常等。腎臟病最常見的臨床表現包括血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能減退等。臨床上,腎臟病常常以某個綜合征或癥候群的形式出現。

泌尿系統任何部位出血并經尿液排出,均可引起血尿。取新鮮尿液10ml 以1500 轉/分鐘(rpm)離心5 分鐘,取沉渣行顯微鏡檢查,紅細胞>3 個/高倍視野(HP)稱為血尿。血尿可表現為肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼血尿表現為肉眼可見的尿色加深、尿呈紅色或呈洗肉水樣,鏡下血尿只能通過顯微鏡檢查發現。

正常情況下尿液中含有一定量的蛋白質,包括腎小球濾過和腎小管分泌的蛋白質。尿液蛋白質定性呈陽性或尿蛋白排泄率>150mg/24h 稱為蛋白尿。蛋白尿常表現為尿泡沫增多,但尿泡沫增多不僅限于蛋白尿。

腎性水腫多出現在組織疏松部位,如眼瞼等,以及身體下垂部位,如腳踝和脛前部位,長期臥床時則最易出現在骶尾部。

腎臟病是高血壓的重要病因(稱為腎性高血壓)。所有高血壓患者均應仔細檢查有無腎臟病。腎性高血壓分為腎血管性和腎實質性。前者主要由動脈粥樣硬化和大血管炎等導致的腎動脈主干及其分支狹窄所致,后者則由各種腎小球和腎小管間質疾病所致。

腎功能減退是指各種急性和慢性腎臟疾病發展至較嚴重階段出現腎臟功能的下降,主要表現為尿量異常(尿量減少、夜尿增多等)及毒素潴留和腎臟內分泌功能減退造成食欲減退、惡心、嘔吐、乏力、貧血、高血壓、心律失常、電解質和酸堿失衡等。

以腎小球源性血尿為主要表現,常伴有蛋白尿,也可表現為單純血尿。可伴有水腫和高血壓。

表現為大量蛋白尿和低白蛋白血癥,24 小時尿蛋白排泄率大于3.5g,血清白蛋白低于30g/L,常伴水腫和高脂血癥。

無癥狀性蛋白尿(asymptomatic proteinuria)指輕、中度蛋白尿,不伴明顯癥狀。無癥狀性血尿(asymptomatic hematuria)指除血尿外,不伴明顯癥狀。可由腎小球疾病引起,也可由腎小管間質疾病引起。

是一組臨床綜合征,指各種原因導致的腎功能在短時間內快速下降。2012 年,改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)指南建議符合以下情況之一者即可診斷AKI:①48 小時內血肌酐升高≥26.5μmol/L(0.3mg/dl);②血肌酐升高超過基礎值的1.5 倍及以上,且明確或經推斷上述情況發生在7 天之內;③尿量<0.5ml/(kg·h),且持續6 小時以上。

指腎損傷(血、尿成分或腎臟組織學檢查或影像學檢查異常)或腎小球濾過率低于60ml/(min·1.73m²),時間超過3 個月。

腎炎綜合征和腎病綜合征僅出現于腎小球疾病。而急性腎損傷和慢性腎臟病是以病程及腎功能狀況進行診斷,既可以包括腎小球疾病,也可以包括腎小管-間質疾病、腎血管病變、尿路梗阻等多種疾病造成的腎損傷。

腎臟疾病的診斷一般包括定位(解剖)診斷、病因診斷、臨床診斷、病理診斷及功能診斷等五個層次。定位診斷是指按腎臟疾病發生部位進行診斷,腎臟疾病發生部位包括腎小球、腎小管、腎間質、腎盂腎盞及腎血管,并需與腎臟以外的其他泌尿系統疾病進行鑒別。病因診斷指原發性、繼發性與遺傳性疾病的鑒別,常見繼發性腎小球疾病的病因包括糖尿病、高血壓、系統性紅斑狼瘡、系統性血管炎、過敏性紫癜、淀粉樣變、乙型病毒性肝炎及腫瘤等。臨床診斷指按照臨床綜合征或癥候群進行診斷,常見的臨床診斷包括急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、快速進展性腎小球腎炎、腎病綜合征、急性或慢性間質性腎炎、腎小管酸中毒及尿路感染等。病理診斷是依據腎穿刺活檢術或腎臟手術病理檢查結果進行診斷。功能診斷包括評價腎小球濾過率和腎小管功能。如果腎小球濾過率下降,還需明確是急性抑或慢性,及其病因。急性腎損傷和慢性腎臟病均需按腎功能減退程度進行分期,見圖2-2-1。

二、急性腎損傷

急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)指由多種病因引起的短時間內腎功能突然快速減退而出現的臨床綜合征。急性透析質量倡議(acute dialysis quality initiative,ADQI)、急性腎損傷網絡(acute kidney injury network,AKIN)、KDIGO 等組織均對AKI 提出過定義和診斷標準的建議,并逐步完善。AKI 可發生在原來無腎臟疾病的患者,也可發生在原有慢性腎臟病的基礎上,表現為腎小球濾過率突然下降伴氮質產物如肌酐和尿素氮等潴留,水、電解質和酸堿失衡及各系統并發癥。

AKI 可見于臨床各科,發病率在綜合性醫院為3%～10%,重癥監護病房高達30%～60%。危重AKI 患者死亡率可高達30%～80%,存活患者約50%遺留永久性腎功能減退,部分發展為慢性腎臟病甚至尿毒癥,需要維持性透析或腎移植治療。

根據病因發生的解剖部位,AKI 分為腎前性、腎性和腎后性三大類。

腎前性AKI 指各種原因引起腎實質血流灌注減少,導致腎小球濾過減少和腎小球濾過率降低,約占AKI 的55%。腎性AKI 由各種原因導致腎實質損傷所致,約占AKI 的40%,最常見的是腎缺血和腎毒性物質導致的急性腎小管壞死,其他病因包括急性間質性腎炎、腎小球疾病和血管疾病等。腎后性AKI 的特征是急性尿路梗阻,梗阻可發生在從腎盂到尿道的尿路中任何部位,約占AKI 的5%。

腎前性AKI 由腎臟血流灌注不足所致。常見病因包括有效血容量不足、心排量降低、全身血管擴張、腎動脈收縮和腎自主調節反應受損,見表2-2-1。

腎前性AKI ?？赡孓D,且死亡率低,故早期診斷并及時糾正潛在的病理生理異常極為關鍵。如果不早期干預,則腎實質缺血加重,進一步引起腎小管細胞損傷,發展為腎性AKI。

腎性AKI 由多種原因引起,可累及腎單位和腎間質的任何部位。腎性AKI 可分為小管性、間質性、血管性和小球性(表2-2-2)。其中腎小管上皮細胞損傷,通常稱為急性腎小管壞死(acute tubular necrosis,ATN),最為常見,常由缺血和腎毒性物質所致。

缺血性ATN 患者腎小球濾過率降低的主要原因是腎小管損傷、血流動力學異常及腎實質內炎癥。腎臟灌注減少和炎癥均可加重小管損傷,小管損傷引起小球濾過液反漏和小管內阻塞。腎內血管收縮降低腎小球內毛細血管靜水壓和血漿流量,直接導致腎小球濾過率下降。

腎毒性物質可引起腎小管的直接或間接損傷。腎臟血供豐富,且可通過逆流倍增機制及特殊轉運子使腎髓質間質和小管腔內毒性物質濃度增高數十倍,小管上皮細胞的代謝作用還可使某些毒素轉化為毒性更強的代謝物,這些因素均易造成小管上皮細胞損傷。腎毒性ATN 發生機制主要與直接小管損傷、腎內血管收縮、腎小管梗阻等有關。

急性間質性腎炎(acute interstitial nephritis,AIN)是引起AKI 的重要病因。AIN 的病因主要分為三類:①藥物:通常由青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類等抗生素及非甾體類抗炎藥等引起,其發病機制主要為Ⅳ型變態反應;②感染:主要見于細菌或病毒感染等;③特發性:見于系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、冷球蛋白血癥及原發性膽汁性肝硬化等。

血管性疾病導致的腎性AKI 包括腎臟微血管和大血管病變。傳統的腎臟微血管疾病如血栓性血小板減少性紫癜、溶血-尿毒綜合征、HELLP 綜合征(溶血、肝酶升高、血小板減少)等均可引起腎小球毛細血管血栓形成和微血管閉塞,最終導致AKI。腎臟大血管病變如動脈粥樣硬化的斑塊破裂和脫落,導致腎臟微栓塞和膽固醇結晶栓塞,繼而引起AKI。多見于原先患有動脈粥樣硬化疾病的患者接受血管介入治療或應用抗凝治療后。

腎小球腎炎主要見于原發性和繼發性新月體腎炎,以及系統性紅斑狼瘡、IgA 腎病等急性加重。

雙側尿路梗阻或孤立腎單側尿路梗阻時可發生腎后性AKI。常見梗阻原因包括結石、腫瘤、前列腺肥大、腎乳頭壞死、血凝塊及某些腹膜后疾病等。尿路的功能性梗阻主要指神經源性膀胱。尿酸鹽、草酸鹽、阿昔洛韋、磺胺類、甲氨蝶呤及骨髓瘤輕鏈蛋白等可在腎小管內形成結晶,導致腎小管梗阻。

尿路發生梗阻時,尿路內反向壓力首先傳導到腎小球囊腔,由于腎小球入球小動脈擴張,早期腎小球濾過率尚能暫時維持正常。但如短時間內梗阻無法解除,腎小球濾過率逐漸下降。當梗阻持續時間達到12～24 小時時,腎血流量和腎小球濾過率降低,腎皮質大量區域出現無灌注或低灌注狀態,導致腎小球濾過率明顯下降。

AKI 的臨床表現差異很大,與病因和所處的病程分期有關。在病程后期腎功能嚴重減退時常出現明顯癥狀,常見癥狀包括乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、瘙癢、尿量減少或尿色加深,容量過多導致急性左心衰時可出現氣急、呼吸困難等。體檢可見外周水腫、肺部濕啰音、頸靜脈怒張等。AKI 的首次診斷常常不是基于臨床癥狀與體征,而是基于實驗室檢查異常,特別是血肌酐的絕對或相對升高。

ATN 是腎性AKI 最常見類型,其臨床病程可分為三期。

此期患者常遭受低血壓、缺血、膿毒癥和腎毒素等ATN 的病因,但尚未發生明顯腎實質損傷。此期患者常無明顯臨床癥狀,如能及時采取有效措施,AKI 常常是可預防的。

該期腎實質損傷已經形成,腎小球濾過率維持在低水平,一般持續7～14天,也可低至數天或長至4～6 周。部分患者可出現少尿(尿量<400ml/d)和無尿(尿量<100ml/d),也有患者可無少尿,尿量在400～500ml/d 以上。后者稱為非少尿型AKI,一般認為是病情較輕的表現。隨著腎功能減退,臨床上出現一系列尿毒癥表現,主要是尿毒癥毒素潴留和水、電解質及酸堿平衡紊亂所致,包括消化系統癥狀如食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等,嚴重者可發生消化道出血;容量過多導致的高血壓、急性肺水腫、心力衰竭和感染等;因毒素滯留、電解質紊亂、貧血及酸中毒引起的心律失常及心肌病變;以及意識障礙、躁動、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀。此外,血液系統受累可有出血傾向及貧血。

感染是AKI 常見且嚴重的并發癥。在AKI 同時或在疾病發展過程中還可并發多臟器功能障礙綜合征,死亡率高。此外,水、電解質和酸堿平衡紊亂表現為水過多、代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣和高磷血癥等。

此期腎小球濾過率逐漸恢復正?；蚪咏７秶?。血肌酐逐漸下降。少尿型患者開始出現尿量增多,繼而出現多尿,再逐漸恢復正常。與腎小球濾過率相比,腎小管上皮細胞功能的恢復相對延遲,常需數月后才能恢復。部分患者最終遺留不同程度的腎臟結構和功能損傷。

根據原發病因,腎功能急性進行性減退,結合相應臨床表現、實驗室與影像學檢查,一般不難作出診斷。2012 年,KDIGO 指南建議的AKI 診斷標準(符合以下任一情況):①48 小時內血肌酐升高≥26.5μmol/L(0.3mg/dl);②血肌酐升高至基礎值的1.5 倍及以上,且明確或經推斷上述情況發生在7 天之內;③尿量<0.5ml/(kg·h),且持續6 小時以上,分期標準見表2-2-3。

應仔細鑒別每一種可能的AKI 病因。先篩查腎前性和腎后性因素,再評估可能的腎性AKI 病因,若明確為腎性AKI,還應鑒別腎性AKI 病因是腎小球、腎血管或腎間質病變。此外,還應仔細尋找有無基礎慢性腎臟疾病。必要時可考慮腎活檢以明確診斷。

盡早識別并糾正可逆因素,及時干預治療,避免腎臟進一步損傷,維持水、電解質、酸堿平衡是AKI 治療的關鍵。

無論何種病因引起的AKI,都必須盡快糾正腎前性因素,盡早明確診斷,及時采取干預。充足補液對于腎前性和造影劑腎損傷防治作用已獲肯定。

AKI 少尿期常因急性肺水腫、高鉀血癥、上消化道出血和并發感染等導致死亡,故應積極調節水、電解質和酸堿平衡,控制氮質潴留,供給適當營養,防治并發癥和治療原發病,并根據腎功能調整藥物使用或監測藥物濃度。

腎臟替代療法是AKI 治療的重要手段,治療方法包括間歇性腎臟替代治療(intermittent renal replacement therapy,IRRT)、連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)和腹膜透析。方法的選擇應綜合考慮患者病情、當地醫療資源等多方面因素,以安全、有效、簡便、經濟為主要原則。腹膜透析已較少用于重危AKI 的治療,但在經濟欠發達地區以及災難性事件導致大量患者需要治療時,仍可應用腹膜透析治療。

AKI 腎臟替代治療目的包括“腎臟替代”及“腎臟支持”,即維持體液、電解質和酸堿平衡,有效清除尿毒癥毒素;防止或治療可引起腎臟進一步損害的因素,促進腎功能恢復;為原發病和并發癥的治療創造條件;在一定程度上支持其他臟器功能(如有助于糾正急性呼吸衰竭和急性心力衰竭等)。

腎臟替代治療指征:①當腎功能減退至不能滿足機體的基本生理需要,甚至出現因水、電解質和酸堿失衡、尿毒癥毒素潴留等導致的并發癥;②如出現嚴重代謝性酸中毒、嚴重高鉀血癥、嚴重肺水腫、嚴重尿毒癥癥狀而內科保守治療無效時則需緊急透析。

腎臟替代治療時機應綜合考慮基礎腎功能、AKI 病因嚴重程度及持續時間、AKI 病情進展情況、基礎疾病、合并癥及并發癥嚴重程度、容量及血流動力學狀態、出血及其他腎臟替代治療相關風險等。預計AKI 病情進行性加重者傾向于早期開始腎臟替代治療。

腎臟替代治療劑量目前存在爭論,KDIGO 指南建議AKI 患者接受腎臟替代治療的劑量以30～35ml/(kg·h)為宜。

腎臟替代治療模式根據臨床實際情況決定。連續性腎臟替代療法對血流動力學影響較小,適合重癥患者的治療,尤其是血流動力學不穩定、高分解代謝狀態、需要大量補液以及重癥感染、急性肺損傷等患者。間歇性腎臟替代療法具有治療靈活性、安全性、可操作性及經濟性等優勢,尤其適用于需要快速平穩糾正的危急情況如嚴重高鉀血癥等。

三、慢性腎臟病

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)指各種原因導致腎臟慢性損傷,表現為:①腎臟損傷≥3 個月,伴或不伴腎小球濾過率下降,腎臟損傷指腎臟結構或功能異常,臨床上表現為腎臟病理學檢查異常或血、尿成分或影像學檢查異常;②腎小球濾過率<60ml/(min·1.73m²),且≥3 個月,伴或不伴腎臟損傷證據。國內外大型流行病學調查結果顯示,普通成年人群CKD 患病率為11%左右。CKD 進行性進展引起腎單位和腎功能不可逆喪失,導致代謝產物和毒物潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂以及內分泌失調,患者常常進展為終末期腎病(end stage renal disease,ESRD),需要腎臟替代治療。

根據美國國家腎臟基金會制訂的腎臟病透析質量倡議(kidney disease outcome quality initiative,KDOQI),CKD 根據腎小球濾過率下降程度可分為5 期(表2-2-4)。

CKD 病因眾多,包括腎小球疾病、腎小管間質疾病、腎血管性疾病、代謝性疾病和結締組織疾病性腎損害、感染性腎損害及先天性和遺傳性腎臟疾病等多種疾病(表2-2-5)。在我國以原發性腎小球腎炎最為多見,其次為糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、狼瘡性腎炎等。近年糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化的發病率明顯升高。

CKD 患者早期可無臨床癥狀,隨著原發疾病的進展,逐漸出現血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腰痛、夜尿增多等腎臟疾病臨床表現,以及原發疾病特有的臨床表現。CKD 發展至慢性腎衰竭時,早期也常無明顯臨床癥狀,多數患者常因急性因素引起腎功能急劇惡化或直到大部分腎功能喪失后才出現慢性腎衰竭的臨床癥狀。

早期表現為食欲減退和晨起惡心、嘔吐;晚期胃腸道可出現黏膜糜爛、潰瘍,甚至發生胃腸道出血。

CKD 患者進展至腎衰竭時約95%患者可合并高血壓,導致高血壓的原因包括鈉水潴留、細胞外液增加引起的容量過多,腎素升高、交感神經反射增強、一氧化氮產生減少和內皮素分泌增加所致的內皮細胞功能異常等。

左心室肥厚與長期高血壓、容量過多和貧血等有關,而動-靜脈吻合術引起的心輸出量增加,也加重了左心室負擔。

CKD 患者可出現冠狀動脈粥樣硬化和周圍血管病變。CKD 患者的高血壓、高同型半胱氨酸血癥和脂質代謝紊亂可促進動脈粥樣硬化的發生,鈣磷代謝紊亂導致的血管轉移性鈣化也是引起血管病變的重要因素。

是CKD 患者進展至慢性腎衰竭后的重要死亡原因。發生與鈉水潴留、高血壓、貧血、酸中毒、電解質紊亂及心肌缺氧、心肌病變和心肌鈣化等有關。

CKD 患者進展至腎衰竭時可出現尿毒癥性心包炎,與尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌或病毒感染等有關。早期表現為隨呼吸加重的心前區疼痛,伴有心包摩擦音。病情進展可出現心包積液,甚至心臟壓塞。

貧血是CKD 患者常見的臨床表現,CKD 病程的不同階段均可合并不同程度的貧血。CKD 患者合并貧血的病因主要是促紅細胞生成素合成不足,此外,缺鐵,消化道出血、血液透析失血等引起的失血性貧血,合并血液系統腫瘤等也是引起貧血的重要因素。

與晚期CKD 患者血小板功能障礙有關。臨床表現為鼻出血、月經量增多、術后傷口出血、胃腸道出血及皮膚瘀斑等,嚴重者可出現心包、顱內出血。

晚期CKD 患者因肺毛細血管通透性增加,即使在沒有容量負荷的情況下也可發生肺充血和水腫,稱為“尿毒癥肺”,臨床表現為肺活量減少和彌散功能障礙。部分患者可發生尿毒癥性胸膜炎。伴隨鈣、磷代謝障礙可發生轉移性肺鈣化,臨床表現為肺功能減退。

晚期CKD 患者出現神經病變可表現為中樞神經系統功能紊亂(尿毒癥性腦病)和周圍神經病變。其發生與尿毒癥毒素潴留、水電解質酸堿失衡、感染、精神刺激等有關。尿毒癥腦病可表現為淡漠、注意力不集中、失眠、焦慮、精神錯亂等,嚴重者出現木僵、抽搐、昏迷。出現周圍神經病變患者常有下肢感覺異常,患者常不斷活動下肢,形成所謂“尿毒癥不安腿綜合征”。

晚期CKD 患者可出現肌無力和肌萎縮。

晚期患者常有皮膚瘙癢且難以治療,可能是繼發性甲狀旁腺功能亢進和皮下組織鈣化所致。

CKD 引起的骨骼病變稱為腎性骨病或腎性骨營養不良。

臨床表現為纖維囊性骨炎,可伴有骨質疏松和骨硬化,常合并甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)水平升高。

早期表現為骨軟化癥,逐漸發展為無力型骨病。其發生與維生素D的缺乏、鋁中毒等有關。此外,對甲狀旁腺功能亢進癥治療過度、服用過量的鈣和維生素D可引起再生不良性腎性骨營養不良,PTH 水平相對較低是其臨床特征。

晚期患者可出現多種內分泌功能紊亂。常見包括鈣磷、維生素D代謝異常導致甲狀旁腺功能亢進癥,引起腎性骨病;促紅細胞生成素合成減少引起腎性貧血;甲狀腺功能低下;下丘腦-垂體對腎上腺、生長激素、性腺功能調節紊亂,女性患者出現閉經、不孕,男性患者常見陽痿、精子缺乏和精子發育不良等;腎臟對胰島素的清除減少,外周組織特別是肌肉組織的胰島素抵抗而導致糖利用障礙。

CKD 患者常存在體液及細胞免疫功能紊亂、白細胞功能障礙、營養不良等,易并發感染。臨床上可表現為呼吸系統、泌尿系統及皮膚等部位各種感染,是CKD 患者重要的死亡原因。

晚期患者尿中排酸減少,在體內潴留,導致代謝性酸中毒,加重患者營養不良、腎性骨病及心血管并發癥。嚴重代謝性酸中毒是慢性腎衰竭患者的重要死亡原因。

CKD 患者由于腎小球和腎小管功能失調,機體鈉、水總量常輕度增加,一般無明顯臨床表現。而晚期患者腎臟調節水鈉功能進一步喪失,水鈉排泄減少,水鈉潴留,若再攝入過多水分、鈉鹽,易導致容量過負荷而引起水腫、高血壓、心力衰竭,甚至出現肺水腫、腦水腫等。

CKD 患者因嘔吐、腹瀉、大量出汗、發熱等造成體液丟失時,未及時補充,可導致血容量不足及高鈉血癥,而若補水過量可發生低鈉血癥。因腎小管濃縮稀釋功能明顯障礙,水攝入過多,導致低鈉血癥。部分患者則因腎小管功能受損,尿鈉排泄增多,可能發生低鈉血癥。

早期CKD 患者血鉀一般可維持在正常水平。至晚期由于少尿、腎排泄鉀障礙、代謝性酸中毒、鉀攝入增加、高分解代謝等原因易導致高鉀血癥,出現心律失常,甚至心臟驟停。CKD 患者體內鉀總含量常不足,但低鉀血癥并不多見。當鉀攝入過少、使用利尿劑、大量出汗和腹瀉等時可發生低鉀血癥。

CKD 患者因腎臟維生素D₃ 的25 羥化障礙,活性維生素D₃ 合成減少,小腸鈣吸收減少導致低血鈣。但由于晚期患者多伴有酸中毒,掩蓋了低鈣引起的神經肌肉癥狀,而常常在糾正代謝性酸中毒后發生手足抽搐等低鈣癥狀。

長期低血鈣刺激可引起甲狀旁腺彌漫性和結節性增生,當形成自主性功能腺瘤(三發性甲狀旁腺功能亢進)時,可發生高鈣血癥。

CKD 患者隨著腎功能進一步惡化,當腎小球濾過率低于20ml/min 時開始出現高磷血癥,是嚴重腎衰竭的特征之一。高磷血癥是造成繼發性甲狀旁腺功能亢進、腎性骨病的重要原因。

CKD 可按以下流程診斷:

需滿足CKD 定義:腎臟結構或功能異常,或腎小球濾過率<60ml/(min·1.73m²)持續3 個月以上。對于既往無病史、也沒有實驗室或影像學檢查的患者,出現腎臟結構或功能異常者應除外急性腎臟病變。

常見的可逆因素:①腎前性因素:循環血容量不足、心功能衰竭、使用非甾體類抗炎藥或血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI);②腎后性因素:尿路梗阻;③腎實質性因素:嚴重高血壓、急性腎盂腎炎、急性間質性腎炎、造影劑腎病及高鈣血癥;④血管性因素:單側或雙側腎動脈狹窄、腎靜脈血栓形成、動脈栓塞;⑤混合因素:腎上腺皮質功能減退癥、甲狀腺功能減退癥、感染、創傷及嚴重的胃腸道出血等。

依據患者腎功能狀況進行CKD 分期,以指導治療。目前推薦使用K/DOQI 中的分期標準(表2-2-4)。

常見的合并癥:①感染:呼吸道、泌尿系統及消化道感染;②心血管合并癥:心律失常及心力衰竭;③腎性貧血及營養不良;④腎性骨病;⑤尿毒癥性腦病;⑥高鉀血癥及代謝性酸中毒等。

CKD 可由多種疾病引起,正確診斷和有效地治療引起CKD的原發疾病,對延緩腎臟病進展、保護腎臟殘存功能具有重要意義。必要時可考慮腎活檢以明確診斷。

有效治療原發疾病和消除引起腎功能惡化的可逆因素,是CKD 治療的基礎和前提,也是有效延緩腎臟病進展、保護腎臟功能的關鍵。

根據CKD 的不同階段選擇不同策略,早期、系統防治見表2-2-6。

營養治療的核心是低蛋白質飲食。低蛋白質飲食可減少蛋白尿排泄、延緩疾病進展、改善營養物質代謝。在限制蛋白攝入時可補充必需氨基酸或α-酮酸制劑。

目前關于CKD 患者血壓控制目標尚無統一。KDOQI 指南建議血壓控制目標:CKD 1～4 期,血壓<130/80mmHg;對于CKD5 期患者無明確推薦。KDIGO CKD 患者高血壓管理指南中建議:CKD 非透析患者,尿蛋白排泄<30mg/d 者血壓≤140/90mmHg,尿蛋白排泄>30mg/d 者血壓≤130/80mmHg;而對透析患者的降壓靶目標也無明確建議。

降壓藥物可首選ACEI 或血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blockers,ARB),此類藥物除具有降壓作用外,還具有降低蛋白尿、延緩腎病進展等作用,但在腎功能損傷較重者使用時需密切監測血鉀,避免發生高鉀血癥。鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker,CCB)也具有增加腎臟血流量、降低蛋白尿等腎臟保護作用。

CKD 患者常需要2 種以上降壓藥物聯合應用才能達到降壓目標。ACEI 或ARB 與CCB聯合應用是臨床上常用組合;如仍未達到降壓目標,可在此基礎上加用利尿劑與α、β 受體阻滯劑。

尿蛋白需控制在0.3g/24h 以下乃至正常范圍。

CKD 患者合并腎性貧血,且考慮貧血的原因為促紅細胞生成素缺乏,應給予促紅細胞生成素治療。接受促紅細胞生成素治療的CKD 患者,均應評估鐵代謝狀態,必要時需補充鐵劑,維持鐵狀態的目標值。靜脈補鐵是最佳的補鐵途徑。補充葉酸和維生素B₁₂,適量補充維生素E、維生素C。

高轉化性骨病的治療包括控制血磷、維持血鈣平衡、合理使用維生素D。低轉化性骨病(無動力型骨病)的治療主要以預防為主。

注意液體補充,但當出現明顯鈉水潴留、水腫、高血壓時應給予利尿劑治療。飲食中鹽攝入量應控制于3～5g/d。出現高鉀血癥時應限制飲食中鉀攝入;血清鉀大于6.5mmol/L,且內科藥物治療無效時應給予急診血液凈化治療。一般每日補充碳酸氫鈉3～10g,但出現嚴重代謝性酸中毒,二氧化碳結合力低于13.5mmol/L,并經積極治療難以糾正者,應實施急診血液凈化治療。

心血管并發癥是CKD 患者的主要并發癥和主要死亡原因之一,應從CKD 起病后即開始綜合防治。防治措施不僅需要針對心血管并發癥發病的傳統危險因素,如高血壓、糖尿病、脂質異常、高同型半胱氨酸血癥等,也要針對蛋白尿、腎小球濾過率下降、腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性過度增強、尿毒癥毒素蓄積、鈣磷代謝紊亂、貧血、感染、細胞外液增加、營養不良等非傳統危險因素。

原則上應依據腎小球濾過率的狀況,調整抗病原體藥物的劑量和給藥間隔時間。

可采用刺激腸蠕動、增加腸內滲透壓及結合腸道內毒性物質等方式,以促進尿毒癥性毒物經腸道排泄。

當CKD 患者進展至終末期腎病時,需要考慮行腎臟替代治療。腎臟替代治療包括血液凈化和腎臟移植。常用的血液凈化方式有:血液透析、血液濾過、血液透析濾過及腹膜透析等。

腎臟替代治療的明確指征包括:①限制蛋白攝入不能緩解的尿毒癥癥狀;②難以糾正的高鉀血癥,血鉀>6.5mmol/L;③難以控制的進展性代謝性酸中毒,動脈血pH<7.2;④難以控制的水鈉潴留,合并充血性心力衰竭或急性肺水腫;⑤尿毒癥性心包炎;⑥尿毒癥性腦病和進展性神經病變。

開始腎臟替代治療的決定取決于多方面因素,包括患者殘余腎功能狀態、臨床表現及并發癥情況、治療相關風險等。機械地規定開始腎臟替代治療的血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率水平是不可取的。

對腎臟替代治療及其方式和時機的選擇需要社會、心理學及醫療上的準備。對準備進行家庭透析和移植治療的患者,還需要對家庭成員早期教育。準備接受血液凈化治療的患者,需要血液透析或腹膜透析前2 個月左右建立血管或腹膜通路。

應依據患者原發疾病、生活狀況、患者及家屬的意愿、當地的醫療條件等情況選擇腎臟替代治療方式。與血液透析和腹膜透析相比,腎移植可獲得更好的生存率和生活質量,但由于缺乏腎源,大部分患者只能先行血液透析或腹膜透析。目前尚無循證醫學證據表明血液透析和腹膜透析哪一種方式在生存率和生活質量上更有優勢。對于無法建立血管通路、難治性心力衰竭、嚴重缺血性心臟病、嚴重血管疾病、嚴重出血性疾病等患者不適合行血液透析治療;而對于患者存在腹部感染性疾病、急性憩室炎、急性缺血性腸病、腹腔膿腫、腸道造瘺術后、不能手術治愈的疝、腹腔粘連、腹水等情況則不適合行腹膜透析。透析方式的選擇應以患者為中心,患者及家屬應得到充分宣教并積極參與透析方式選擇。

四、其他常見腎臟疾病

腎小球疾病是一組以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等為臨床表現的腎臟疾病,嚴重者出現腎功能損害,是我國慢性腎衰竭的主要病因。根據病因可分為原發性、繼發性和遺傳性三大類。原發性腎小球疾病原發于腎臟,常原因不明;繼發性腎小球疾病指繼發于全身性疾病的腎小球損害,如狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等;遺傳性腎小球疾病指遺傳基因突變所致的腎小球疾病,如Alport 綜合征等。

原發性腎小球疾病指原發于腎臟的彌漫性或局灶性腎小球病變,可表現為不同的病理類型,多數病因不明,是CKD 最常見的病因之一,也是導致慢性腎衰竭最常見的原因之一。

原發性腎小球疾病分類包括臨床分類和病理分類(表2-2-7)。原發性腎小球疾病往往表現為某種臨床綜合征或癥候群,據此對原發性腎小球疾病進行臨床分類,有助于疾病的治療和管理。對于腎小球疾病的診斷,一般須有病理診斷和分型或分類。病理診斷是臨床診斷必要而有益的補充,有時也是確診的唯一方法。病理診斷對評估病情、制訂治療方案、判斷預后起關鍵作用。同一種臨床綜合征可能發生于不同病理類型的腎小球疾病,同一種病理類型的腎小球疾病也可表現為不同的臨床類型。

原發性腎小球疾病的發病機制尚未完全明確。目前認為免疫反應介導的炎癥損傷在其發病機制中發揮重要作用。同時,非免疫非炎癥因素如高血壓、蛋白尿、高脂血癥等亦參與腎小球疾病進展。此外,遺傳因素及免疫遺傳因素在腎小球疾病發病中的作用也得到了人們的重視。

是一組以急性腎炎綜合征(血尿、蛋白尿、水腫和高血壓)為主要表現的腎臟疾病,可伴一過性腎功能損害。細菌、病毒及寄生蟲等多種病原微生物均可致病,但多數為鏈球菌感染后腎小球腎炎。

急性鏈球菌感染后腎小球腎炎(post-streptococcal glomerulonephritis,PSGN)多為β 溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”(常為A 組鏈球菌中的Ⅻ型)感染后所致。本病主要發生于兒童,高峰年齡2～6 歲,2 歲以下或40 歲以上的患者僅占所有患者的15%。發病前常有前驅感染,潛伏期10 天左右。典型的急性PSGN 臨床表現為突發的血尿、蛋白尿、水腫、高血壓,部分患者表現為一過性氮質血癥。疾病早期,補體C₃ 和總補體(CH50)下降,8 周內逐漸恢復到正常水平,是PSGN 的重要特征?；颊叩牟∏檩p重不一,輕者可無明顯臨床癥狀,僅表現為鏡下血尿及血C3 的規律性變化,重者表現為少尿型急性腎衰竭。

鏈球菌感染后1～3 周出現血尿、蛋白尿、水腫和高血壓等典型臨床表現,伴血清C3 的動態變化,8 周內病情逐漸減輕至完全緩解者,即可作出急性PSGN 的臨床診斷。若起病后2～3 個月病情無明顯好轉,仍有高血壓或持續性低補體血癥,或腎小球濾過率進行性下降,應行腎活檢以明確診斷。

PSGN 以對癥治療為主,同時防治各種并發癥、保護腎功能,以利于其自然病程的恢復。發生急性腎衰竭有透析指征者應及時透析治療。透析治療幫助患者度過危險期后,腎功能即可恢復,一般無需維持性透析治療。

是一組表現為快速進展性腎炎綜合征、腎功能損害急驟進展的臨床綜合征,是腎小球腎炎中最嚴重的類型。腎活檢病理通常表現為新月體腎小球腎炎。

引起快速進展性腎小球腎炎的疾病主要包括3 類:①原發性快速進展性腎小球腎炎;②繼發于全身性疾病的快速進展性腎小球腎炎,如系統性紅斑狼瘡等;③原發性腎小球疾病基礎上形成的新月體性腎小球腎炎,如膜增生性腎小球腎炎。原發性快速進展性腎小球腎炎可分為3 型:①Ⅰ型:抗腎小球基底膜(glomerular basement membrane,GBM)型RPGN,抗GBM 抗體沿腎小球基底膜呈線樣沉積;②Ⅱ型:免疫復合物型RPGN,可見免疫復合物沿基底膜呈“顆粒狀”沉積;③Ⅲ型:寡免疫復合物型RPGN。寡免疫復合物型RPGN 通常是系統性血管炎的腎臟表現,大部分患者血液循環中抗中性粒細胞胞質抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)陽性。

多數患者有上呼吸道感染的前驅癥狀,起病較急,病情進展快。臨床主要表現為快速進展性腎炎綜合征,如血尿、蛋白尿、水腫和高血壓等,并隨著病情的進展可出現進行性少尿或無尿,腎功能在短時間內迅速惡化發展至尿毒癥。Ⅰ型RPGN 抗GBM 抗體陽性,Ⅱ型血液循環免疫復合物或冷球蛋白陽性,可伴血補體C3 的降低;Ⅲ型ANCA 陽性。懷疑本病患者應盡早行腎活檢明確診斷。

早期診斷和及時強化治療是提高RPGN 治療成功的關鍵,治療包括腎上腺皮質激素聯合細胞毒藥物的強化免疫抑制治療、血漿置換、腎臟替代治療及其他對癥治療。

是一組以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為臨床表現的緩慢持續進展的腎小球疾病,病情遷延,最終可發展至慢性腎衰竭。

多數慢性腎小球腎炎由不同病因、不同病理類型的原發性腎小球疾病發展而來。其發病機制主要與原發病的免疫炎癥損傷有關。此外,高血壓、蛋白尿、高血脂等非免疫因素亦參與其慢性化進程。

本病的臨床表現差異較大,癥狀輕重不一。以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為基本癥狀。早期可有體倦乏力、腰膝酸痛、食欲不振等,水腫時有時無,病情時輕時重,腎功能漸進性減退,最終進展至終末期腎衰竭。超聲波檢查早期腎臟大小正常,晚期可出現雙腎對稱性縮小、皮質變薄。腎臟活組織檢查可表現為原發病的各種病理類型。

應根據腎活檢病理類型進行針對性治療,同時加強防止和延緩慢性腎衰竭進展的綜合防治措施,減少各種并發癥的發生。

是以大量蛋白尿(>3.5g/24h)、低白蛋白血癥(血漿白蛋白<30g/L)為基本特征的臨床綜合征,常伴水腫、高脂血癥。

腎病綜合征多原發于腎臟,表現為各種不同病理類型,常見有微小病變腎病、系膜增生性腎小球腎炎、局灶節段性腎小球硬化、膜性腎病及系膜毛細血管性腎小球腎炎等。也可發生在糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、腎淀粉樣變等繼發性腎小球疾病。

腎病綜合征時,腎小球濾過膜屏障功能受損,腎小球濾過膜對血漿蛋白的通透性增加,當原尿中蛋白含量超過腎小管的重吸收能力時,蛋白從尿中丟失,形成蛋白尿。尿液中丟失大量血漿白蛋白,同時,蛋白分解代謝增加,導致低蛋白血癥。低白蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降,水分從血管腔進入組織間隙,是腎病綜合征水腫的重要原因。低白蛋白血癥使肝臟合成蛋白增加,肝臟脂蛋白合成的增加和外周組織對血脂利用及分解減少,導致高脂血癥。

確診腎病綜合征的患者需行腎活檢,明確腎臟疾病病理類型,根據不同的病理類型,選擇不同的治療。

原發性腎病綜合征的診斷需除外繼發性和遺傳性疾病,需行腎活檢明確病理類型,同時判定有無并發癥。常見并發癥包括感染、血栓和栓塞、急性腎衰竭、蛋白質和脂肪代謝紊亂等。

原發性腎病綜合征的治療包括免疫抑制、抗凝、調脂、利尿消腫及對癥支持治療。糖皮質激素和細胞毒藥物等免疫抑制劑仍然是治療腎病綜合征的主要藥物,原則上應根據腎活檢病理結果選擇治療方案。腎病綜合征患者由于凝血因子的改變及激素的使用,常處于高凝狀態,有較高血栓并發癥的發生率,尤其是在血漿白蛋白低于20g/L 時,更易合并靜脈血栓的形成。因此,有學者建議當血漿白蛋白低于20g/L 時應常規使用抗凝劑。

是指輕至中度蛋白尿和/或血尿,不伴水腫、高血壓和腎功能減退,臨床多無癥狀。可見于多種原發性腎小球疾病,如腎小球輕微病變、輕度系膜增生性腎炎、局灶增生性腎炎和IgA 腎病等。

腎活檢對于無癥狀性血尿和/或蛋白尿的診斷非常重要,但仍有5%～15%的患者腎活檢后不能確診。由于總體預后良好,對于此類患者,不必一定行腎活檢。但若出現血尿、蛋白尿加重和/或腎功能惡化,應盡快做腎活檢明確診斷。

無癥狀性蛋白尿和/或血尿患者應定期進行臨床觀察和追蹤,監測尿檢、腎功能和血壓的變化。在未明確病因之前無特異的治療方法,應避免加重腎損害的因素。本病可長期遷延或間歇性發作,少數患者可自愈。多數患者腎功能長期穩定,少數患者可有蛋白尿加重,出現腎功能損害,轉變成慢性腎小球腎炎。

是我國腎小球源性血尿最常見的病因,以反復發作性的肉眼血尿或鏡下血尿,腎小球系膜區IgA 沉積或以IgA 沉積為主要特征的原發性腎小球病。IgA 腎病是亞太地區(中國、日本、新加坡和澳大利亞等)最常見的原發性腎小球腎炎,占原發性腎小球疾病的30%～40%。

IgA 腎病的發病機制目前尚不完全清楚。由于IgA 腎病免疫熒光檢查以IgA 和C3 在系膜區沉積為主,提示本病可能是由于循環中的免疫復合物在腎臟內沉積,激活補體引起腎臟損害。

IgA 腎病好發于兒童和青少年,男性多見。多數患者起病前有上呼吸道或消化道感染等前驅癥狀,主要表現為發作性的肉眼血尿或鏡下血尿,可伴少量蛋白尿。部分患者起病隱匿,表現為無癥狀性血尿和/或蛋白尿。也有患者表現為腎病綜合征、嚴重高血壓及腎功能損害。本病的確診有賴于腎活檢免疫病理檢查。

IgA 腎病的治療需根據病理改變和臨床表現制訂個體化方案。IgA 腎病的預后差異較大,部分患者可進展至終末期腎病,是導致我國終末期腎病的常見疾病。當疾病進展至終末期腎病時,需行腎臟替代治療。

加強IgA 腎病的早期診斷、早期治療,延緩疾病進展,有助于降低我國終末期腎病的發病率和死亡率。

繼發性腎小球疾病(secondary glomerular disease)指腎小球病變繼發于其他臟器系統疾病或全身性疾病。繼發性腎小球疾病發生的主要機制包括:①循環免疫復合物、異常蛋白質等沉積于腎小球;②血流動力學改變影響腎小球;③血管炎和血栓性疾病等累及腎小球;④一些腎毒性藥物也易引起腎小球病變。

原發性腎小球疾病中的大部分病理類型均可出現于繼發性腎小球疾病,且不同疾病可引起相似的病理改變,而一種疾病也可有不同的病理改變。由于近年來糖尿病、高血壓等發病率顯著升高,繼發性腎小球疾病的發病率也有明顯升高。

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最嚴重的并發癥之一,也是糖尿病患者重要的死亡原因。約40% 1 型和2 型糖尿病患者有腎臟累及。在歐美國家和日本,DN 是終末期腎病的主要病因,約占所有病因的30%～50%。在我國,隨著糖尿病發病率不斷升高,DN 也逐漸成為終末期腎病的重要病因。

DN 早期表現為腎小球內高壓力、高灌注、高濾過,進而出現腎小球毛細血管袢基底膜增厚和系膜基質增多,最后發生腎小球硬化。

DN 起病多隱匿,進展緩慢。臨床上早期表現為腎小球濾過率升高,隨后出現微量白蛋白尿。一旦出現顯性蛋白尿,病情多呈不可逆進展,直至發展為腎衰竭。

DN 的治療關鍵是早期防治。在糖尿病早期,嚴格控制血糖﹑糾正腎小球內高血壓和其他危險因素可延緩或阻止DN 的發生和進展。DN 所致慢性腎衰竭的預后明顯較狼瘡性腎炎等其他病因所致者差。

狼瘡性腎炎(lupus nephritis,LN)是系統性紅斑狼瘡累及腎臟所致,為系統性紅斑狼瘡主要而嚴重的并發癥。LN 主要與自身抗原-抗體復合物在腎小球、腎小管-間質和小血管的沉積有關,病理改變多樣且多變。

LN 臨床表現與病理分型有關,主要為腎小球病變的表現,病程遷延,病情反復。臨床上可為血尿和/或蛋白尿、腎病綜合征、急性或慢性腎衰竭。腎穿刺病理檢查不但有助于確診LN,尚可判斷病情活動性,對指導治療和判斷預后極有意義。故原則上臨床確診或不能確診的LN,均需作腎穿刺活組織病理檢查。

LN 治療方案的決定主要根據腎臟病理表現和分型、病情的活動性、累及的其他臟器、合并癥及其他引起腎損傷的因素、對起始治療的反應及治療的副作用。其中以腎臟病理改變最為重要。糖皮質激素和免疫抑制劑的短期療效常較好。早期診斷、積極治療可改善預后。

ANCA 相關性血管炎包括顯微鏡下結節性多血管炎、Wegener 肉芽腫和變應性肉芽腫性血管炎(Churg-Strauss 病)。ANCA 相關性血管炎導致腎臟損害的病理表現主要為局灶節段性腎小球毛細血管袢壞死及新月體形成,免疫熒光鏡檢和電鏡下沒有或僅有少量免疫蛋白和補體等沉積。

此病多見于中老年人,臨床表現為鏡下血尿、輕中度蛋白尿、緩慢或快速進展的腎功能損害。多數患者血ANCA 陽性。糖皮質激素和細胞毒藥物如環磷酰胺聯合治療常有較好療效。對重癥患者可給予血漿置換和免疫吸附等血液凈化治療。

紫癜性腎炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis)見于約80%的過敏性紫癜患者,病理表現基本同IgA 腎病,臨床主要表現為鏡下血尿和輕、中度蛋白尿,較少見肉眼血尿和腎病綜合征。部分患者有持續性高血壓和慢性腎衰竭。對輕癥患者可僅作對癥治療,重癥患者可應用糖皮質激素和細胞毒藥物治療。

溶血性尿毒綜合征(hemolytic uremic syndrome,HUS)、血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenia purpura,TTP)、抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome,APS)、藥物如絲裂霉素和環孢素A 等可引起血栓性微血管病。腎臟病變常為重要甚至唯一的表現。病理多表現為腎小球毛細血管和小動脈內血栓形成,內皮細胞腫脹。臨床表現為鏡下或肉眼血尿、輕中度蛋白尿,偶可為腎病綜合征,可出現急性腎損傷。對癥治療包括糾正血容量不足,控制高血壓和透析療法等。糖皮質激素和免疫抑制劑的療效不肯定,血漿置換可能有一定療效,尤其是血栓性血小板減少性紫癜,血漿置換療效明確。

腎小球沉積病(glomerular deposition disease)指異常蛋白沉積在腎小球內,引起炎癥反應和/或腎小球硬化。沉積的異常蛋白通常為免疫球蛋白及其片段。常見的疾病包括淀粉樣變性、輕鏈沉積病等。

淀粉樣變性(amyloidosis)累及腎臟的主要有兩類:①原發性淀粉樣變近20%患者合并骨髓瘤,而15%～20%骨髓瘤患者合并淀粉樣變性。②繼發性淀粉樣變性多繼發于慢性感染性疾病如骨髓炎、結核病等和慢性炎癥性疾病如類風濕關節炎、Crohn病等。

淀粉樣變性的腎臟累及率為75%～90%。最主要的臨床表現為蛋白尿,多表現為腎病綜合征,就診時50%以上患者有不同程度的腎功能損害,近25%患者伴高血壓。診斷需行腎組織活檢明確。

原發性淀粉樣變性腎損害起病后2～5 年進入終末期腎病,目前尚無肯定有效的治療方法,糖皮質激素和美法侖有一定療效。對于繼發性腎淀粉樣變性,控制原發病有助于腎損傷的緩解。淀粉樣變性引起腎衰竭時,需進行腎臟替代治療,但生存率較低,主要死因為腎外淀粉樣變性和感染。

輕鏈沉積病(light chain deposition disease,LCDD)系單克隆免疫球蛋白輕鏈大量合成并沉積在細胞外所致,腎臟累及率為90%。臨床上常表現為蛋白尿和腎功能減退,約50%為腎病綜合征,20%可有鏡下血尿。可有明顯腎小管損害,表現為腎小管酸化功能受損、高鉀血癥和多尿等。明確診斷需行腎組織活檢。

本病伴多發性骨髓瘤時預后較差,多在短時間內進展至腎衰竭,糖皮質激素和美法侖對減少蛋白尿和延緩腎功能減退可能有一定療效。不伴多發性骨髓瘤時,本病的預后差異較大。

藥物所致腎小球疾病(drug-induced glomerular disease)臨床上并不少見,很多藥物能損傷腎小球濾過膜功能,引起蛋白尿甚至腎病綜合征。常見的病理改變和引起的藥物包括:①微小病變:常伴有急性間質性腎炎,常見藥物為非甾體類抗炎藥;②膜性腎病:常見藥物為青霉胺、金制劑、汞制劑、三甲雙酮、卡托普利及氯美噻唑;③寡免疫壞死性腎小球腎炎:很少或沒有免疫球蛋白沉積,多見于環丙沙星和肼屈嗪等藥物;④增生性腎小球腎炎伴血管炎:多見于別嘌呤醇、青霉素、磺胺類藥物、噻嗪類利尿劑及苯丙胺等藥物;⑤快速進展性腎小球腎炎:利福平、華法林、卡比馬唑、阿莫西林及青霉胺等偶可引起;⑥局灶節段腎小球硬化:靜脈注射海洛因可引起。

除鏈球菌感染引起典型的急性腎小球腎炎外,很多細菌、病毒、真菌和原蟲感染也可引起腎小球疾病。發病機制包括腎臟細胞的直接感染、病原體產生的毒素、免疫介導機制及慢性感染引起的繼發性淀粉樣變等。感染伴發的腎小球疾病可有多種病理類型和不同的臨床表現,且一種疾病可導致不同的腎臟病理改變。

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)或丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)感染引起的腎小球腎炎被稱為HBV 相關性腎小球腎炎(HBV-associated nephropathy)或HCV 相關性腎小球腎炎(HCV-associated nephropathy),其發病由免疫復合物介導,在腎組織內找到HBV和HCV 抗原為確診依據。在我國,HBV 相關性腎小球腎炎以膜性腎病和IgA 腎病最為多見。成人患者約30%在5年后進展至腎衰竭。一般情況下不宜使用糖皮質激素和細胞毒藥物治療,α干擾素可使部分患者尿蛋白減少,腎功能穩定。

感染性心內膜炎常引起免疫復合物介導的腎小球腎炎,臨床上表現為血尿、蛋白尿,25%出現腎病綜合征、不同程度的腎功能減退,多數患者伴有低補體血癥、血液循環免疫復合物陽性,部分患者出現類風濕因子陽性。偶可表現為腎功能進行性下降和急性腎損傷。一般預后較好,原發病痊愈后腎臟病變可自行緩解。

腫瘤相關性腎小球疾病(glomerulopathy associated with neoplasia)病理上以膜性腎病最常見。實體腫瘤中以肺、胃腸道、乳腺、腎臟和卵巢腫瘤引起多見,常表現為輕度蛋白尿,偶可出現腎病綜合征,肉眼血尿少見。另一類較多引起腎小球疾病的腫瘤為淋巴增殖性惡性腫瘤。

腫瘤患者出現血尿、蛋白尿和腎功能減退時,應首先排除腫瘤轉移、腫瘤細胞直接浸潤以及與腫瘤治療相關的因素,如藥物腎毒性、腫瘤溶解綜合征等。治療上以原發腫瘤治療為重點,腎臟病通常為對癥處理。

遺傳性腎小球疾病(inherited glomerular disease)指與遺傳有關并累及腎臟的一類疾病,種類繁多,遺傳方式不一。遺傳性腎小球疾病除累及腎小球外,常伴身體其他器官受累,主要包括Alport 綜合征、薄基底膜腎病、Fabry 病和脂蛋白腎病等。

Alport 綜合征(Alport syndrome,AS)是一種主要表現為血尿、腎功能進行性減退、感音神經性耳聾和眼部異常的遺傳性腎小球基底膜疾病,是由于編碼腎小球基膜的主要膠原成分——Ⅳ型膠原基因突變而產生的疾病?；蛲蛔兊陌l生率約為1/5000～1/10 000。目前無特異性治療方法,積極治療高血壓、控制蛋白尿可有效延緩腎病進展。Alport 綜合征進展至終末期腎病時,血液透析或腎移植是有效的治療措施。

Fabry 病(Fabry disease)是X 連鎖隱性遺傳的溶酶體蓄積性疾病。相關基因定位于X 染色體長臂?；颊呷狈Ζ?半乳糖苷酶A,致使糖鞘脂成分堆積于體內各器官,如腎臟、心血管系統及神經系統等,引起腎功能不全、心血管損傷、肢端疼痛和感覺異常、皮膚血管角質瘤及少汗等相應的臨床表現。目前Fabry 病的治療主要為控制血壓、保護腎功能及對癥治療。

薄基底膜腎病(thin basement membrane nephropathy,TBMN)是一種發病率較高的遺傳性腎臟病。臨床表現為持續性腎小球源性鏡下血尿,5%～22%患者可出現肉眼血尿,多在感染后出現,極少數患者血尿可消失。薄基底膜腎病是僅次于IgA 腎病和Alport 綜合征導致小兒和成人持續性血尿的原因,可伴有輕微蛋白尿。腎功能正常,無眼、耳受累,預后較好。

薄基底膜腎病的診斷必須依賴腎活檢。腎活檢表現為彌漫性腎小球基底膜變薄。薄基底膜腎病無特異治療方法,但需監測患者是否出現高血壓、蛋白尿以及腎功能損害等,一旦出現應及時對癥治療。

尿路感染(urinary tract infection,UTI)是指各種病原微生物在尿路中異常繁殖所致的尿路感染性疾病。革蘭陰性桿菌為尿路感染最常見致病菌,其中以大腸埃希菌最為常見,約占全部尿路感染的80%～90%,其次為變形桿菌、克雷伯桿菌。

尿路感染多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。女性尿路感染發病率明顯高于男性,約50%的婦女一生中會發生尿路感染。除非存在易感因素,成年男性極少發生尿路感染。50 歲以上男性因前列腺肥大的發生率增高,尿路感染發生率也相應增高。

尿路感染根據感染發生部位分為上尿路感染和下尿路感染,前者指腎盂腎炎,后者包括膀胱炎和尿道炎。

不同類型尿路感染的臨床表現如下:

多見于年輕健康女性,主要表現為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適及下腹部疼痛,部分患者出現排尿困難、血尿。一般無全身感染癥狀。致病菌多為大腸埃希菌。

多見于女性,表現為發作性尿痛、膿尿。一般起病緩慢,臨床表現與膀胱炎不易區分。致病菌以大腸桿菌、鏈球菌和葡萄球菌最為多見。

通常起病較急,臨床表現與感染程度有關。常有高熱、寒戰,可有尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等,常伴惡心、嘔吐、頭痛、全身酸痛等。腰痛程度不一,多為鈍痛或酸痛。體檢可發現腎區叩擊痛。部分患者血培養可出現革蘭陰性桿菌膿毒癥。

臨床表現復雜,全身及泌尿系統局部表現可不典型。患者可有急性腎盂腎炎病史,可出現程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現,如夜尿增多、低比重尿等。病情持續可發展為慢性腎衰竭。

無癥狀性菌尿指患者有真性細菌尿,而無尿路感染的癥狀。致病菌多為大腸埃希菌?；颊呖砷L期無癥狀,尿常規可無明顯異常,但尿培養有真性菌尿,也可在病程中出現急性尿路感染癥狀。

是成年男性常見病,包括致病菌明確的急性或慢性感染。但臨床上更多見的是有前列腺感染的癥狀和體征,但致病菌未檢出。

典型尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等,結合尿液改變和尿液病原微生物學檢查,可作出診斷。無癥狀性菌尿的診斷主要依靠尿病原體檢查,要求兩次病原體培養均為同一菌種的真性菌尿。

尿路感染的治療包括休息、多飲水、勤排尿等一般治療和抗感染治療。尿路感染反復發作者應積極尋找病因,及時祛除誘發因素?？垢腥局委煹挠盟幵瓌t:①選用致病菌敏感的抗生素;②抗生素在尿液和腎內的濃度要高;③選用腎毒性小,副作用少的抗生素;④在單一藥物治療失敗、嚴重感染、混合感染或出現耐藥菌株時,應聯合用藥;⑤對不同類型的尿路感染給予不同治療時間。常用的抗生素包括磺胺類、β-內酰胺類(青霉素類、頭孢類)、氨基糖苷類(如慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素等)及喹諾酮類(如諾氟沙星、氧氟沙星等)等。

藥物性腎損傷指藥物不良反應或不良事件所導致的腎臟損傷,是由不同藥物導致、具有不同臨床特點和病理類型的一組疾病。藥物引起的腎損傷日趨增多,危害嚴重,45%～85%的急性間質性腎炎可能由藥物所致,19%～40%發生急性腎衰竭的住院患者與應用腎毒性藥物有關。

腎臟具有特殊的解剖和功能特點,是藥物高積聚、高代謝、高排泄的主要臟器,腎臟對藥物腎毒性具有易感性。藥物性腎損傷主要表現為腎毒性反應和過敏反應。不同藥物可通過直接腎毒性、免疫反應、腎缺血、腎小管梗阻等作用導致腎臟損傷。藥物所致腎臟損傷可累及腎小球、腎小管、腎間質和腎血管等多個部位,其中以腎小管與間質病變最常見。

導致藥物性腎損傷的藥物多種多樣,包括西藥和中藥。常見藥物包括抗生素、非甾體類抗炎藥及解熱鎮痛藥、造影劑、免疫抑制劑、抗腫瘤藥、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)等降壓藥、利尿劑及脫水劑、中藥及相關中成藥等。目前抗生素、非甾體類抗炎藥及解熱鎮痛藥仍是導致藥物性腎損傷的最常見藥物。

藥物所致腎臟損傷臨床可表現為血尿、蛋白尿、尿量異常、腎小管功能障礙、腎炎綜合征、腎病綜合征及急、慢性腎衰竭等。病理類型可為急性腎小管壞死、急性間質性腎炎、慢性間質性腎炎、多種類型的腎小球疾病、ANCA 相關血管炎等。

藥物性腎損傷的治療主要包括:①立即停用可疑藥物,避免應用其他可能過敏或有腎毒性的藥物;②積極治療并發癥;③支持治療,包括病情嚴重時及時透析;④由過敏引起者可酌情給予糖皮質激素治療。多數患者經治療后腎損傷可好轉,預后良好,部分患者可遺留慢性腎損傷。

腎結石(nephrolithiasis)是指一些晶體物質(如鈣、草酸鹽、尿酸鹽等)與有機基質結合沉積于腎臟,部分可隨尿液排入輸尿管或膀胱,成為輸尿管或膀胱結石。結石成分以含鈣結石最多見,在含鈣結石中以草酸鈣結石最多見。腎結石發病率高,多發生于青壯年,男性多于女性。

各種原因所致尿液中鈣鹽、尿酸、草酸等成分增高時均可導致腎結石的形成。其發病與飲食習慣、遺傳和環境等因素有關。

腎結石臨床表現包括腎區疼痛和血尿。腎結石引起的疼痛可分為鈍痛和絞痛。疼痛常位于肋脊角、腰部或腹部,多數呈陣發性,亦可為持續性。疼痛輕時僅表現為腰部酸脹或不適。較小結石進入腎盂輸尿管連接處或輸尿管時常引起腎絞痛。嚴重腎絞痛發作時,患者可出現大汗淋漓,脈搏細速,甚至血壓下降。亦有某些腎結石可長期存在而無疼痛癥狀。疼痛時常伴有血尿,以均一性鏡下血尿居多,肉眼血尿少見。腎結石可導致泌尿系梗阻、感染、腎功能不全、局部損傷等并發癥。

通過詳細的病史詢問、體格檢查、尿液分析和影像診斷(如B 超、腹部平片、靜脈腎盂造影及CT 等),絕大多數腎結石可以確診。但應進一步了解結石大小、數目、形態、部位及有無尿路梗阻或感染,應進行腎功能評估和結石成分和病因分析。

腎結石內科治療的主要原則是解除疼痛、促進排石、防止復發、保護腎臟功能。通過解痙止痛緩解患者腎區疼痛。排石的方法包括自然排石、藥物排石、體外震波碎石、泌尿道腔內碎石等。多數腎結石不需手術治療即可達到治療目的。

常染色體顯性遺傳型多囊腎(autosomal dominant polycystic kidney disease,ADPKD)是一種常見的遺傳病,發病率約為1/1000～1/400,是我國慢性腎衰竭透析患者的主要病因之一。

目前已發現2 個常染色體顯性遺傳型多囊腎致病基因,即adpkd1 和adpkd2。其中adpkd1 突變導致的常染色體顯性遺傳型多囊腎患者占85%,而其余大多為adpkd2 突變所致。此外,約40%患者無明確家族遺傳史,提示其基因突變可能與環境等因素有關。

常染色體顯性遺傳型多囊腎病程較長,進展相對緩慢,一般在35 歲以后出現癥狀。臨床表現多樣,除累及腎臟外,常伴腎外囊腫,如肝囊腫、胰腺囊腫、脾囊腫等。隨著疾病進展,多數患者最終進入終末期腎病。

常染色體顯性遺傳型多囊腎目前尚無特效治療藥物。治療原則主要為對癥處理、預防和治療并發癥、盡最大可能延緩腎功能惡化。進入終末期腎病時,則進行腎臟替代治療。

腎臟腫瘤分為良性腫瘤和惡性腫瘤,其中90%以上為惡性腫瘤。腎臟惡性腫瘤主要包括腎細胞癌、腎盂癌、腎母細胞瘤、腎臟肉瘤和腎轉移腫瘤等。成年人以腎細胞癌最多見,小兒則以腎母細胞瘤多見。腎臟良性腫瘤主要有腎血管平滑肌脂肪瘤、腎嗜酸細胞瘤、腎腺瘤、腎纖維瘤、脂肪瘤和腎球旁細胞瘤等。

腎細胞癌(renal cell carcinoma,RCC)為僅次于膀胱癌的泌尿生殖系第二位惡性腫瘤,約占成人惡性腫瘤的2%,占腎臟腫瘤的85%。男性患者多于女性患者,城市地區高于農村地區,高發年齡為50～70 歲。腎癌的病因未明,其發病與吸煙、肥胖、高血壓、利尿劑應用、遺傳等有關。

腎細胞癌多數起源于近曲小管上皮細胞。病理組織學以透明細胞癌、乳頭狀癌和嫌色細胞癌最多見,占腎細胞癌總數90%以上。

早期腎細胞癌多無明顯的臨床癥狀,常在體檢時發現。常見癥狀包括血尿、腰痛和腹部腫塊。血尿多為間歇性、無痛性肉眼血尿,也可表現為鏡下血尿。腰痛多表現為鈍痛或隱痛,系腫瘤腫大牽拉腎包膜所致,如血塊通過輸尿管時可引起腎絞痛。除上述癥狀外,腎細胞癌尚可出現高血壓、貧血、紅細胞增多癥、體重減輕、惡病質、發熱、肝功能異常等全身表現,多為癌細胞分泌一些激素或激素樣物質引起,稱為副瘤綜合征。

本病可向鄰近的組織、血管和同側腎上腺侵襲,亦可發生遠處臟器轉移,常見轉移部位有肺、縱隔、骨、肝、腎上腺、皮膚及中樞神經系統等。

腎癌臨床表現多變,依臨床癥狀診斷較困難。應用B 型超聲、CT 或磁共振等影像學檢查有助于診斷,確診則需依靠病理學檢查。

外科手術是治療原發性腎癌的最佳方法,對于有治療指征的患者應行手術治療。對于轉移性腎癌,目前多采用干擾素聯合分子靶向藥物治療。單純化療藥物療效差,多不推薦單獨使用;放療也僅用于緩解轉移性腎癌的疼痛、改善其生存質量。

腎盂癌(renal pelvic carcinoma)相對少見,約占腎臟腫瘤的7%～8%。多發于50～70 歲,男性多于女性。病因不明,吸煙為最主要的危險因素。

腎盂癌病理上以移行細胞癌為主,其次為鱗狀細胞癌。

血尿是腎盂癌的最常見表現,臨床上近3/4 的病例以間歇性、無痛性肉眼血尿就診。如血塊堵塞輸尿管可引起腎絞痛。晚期患者可出現體重減輕、厭食和骨痛等癥狀。

靜脈腎盂造影是診斷腎盂癌的最常用方法。B 型超聲、CT 及磁共振檢查對腎盂腫瘤的診斷及分期具有重要價值,尿液細胞學檢查有助于確診。

腎盂癌一經診斷,如有手術指征應行手術治療。外科治療對于晚期腎盂腫瘤療效不佳。有轉移者可行放療或全身化療,但療效不佳。

腎母細胞瘤(nephroblastoma)是小兒泌尿系最常見的惡性腫瘤,占腎臟腫瘤的5%～6%。發病高峰為3～4 歲,新生兒和成人少見,男女發病相似。

腎母細胞瘤發病原因未明,未分化形成小管和小球的后腎胚芽異常增生、腎母細胞瘤增生復合體形成、腫瘤抑制基因WT1 和WT2 缺失可能與腫瘤的發生有關。

臨床上多數病例因無意中發現腹部腫塊而診斷。約20%的病例出現血尿,常為無痛性、間歇性全程肉眼血尿,部分病例可伴有高血壓及不同程度的發熱。靜脈尿路造影、B 型超聲、CT 或磁共振等影像學檢查有助于診斷及了解疾病的擴散情況,確診有賴于病理學檢查。

腎母細胞瘤常采用手術、放療和化療的綜合治療方案。該病放療敏感,對于Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期的腫瘤應行輔助性放射治療。而化療對控制局部復發和轉移有重要作用。

腎血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma)又稱錯構瘤。多見于女性,常于40 歲后發病。病灶可呈雙腎、多發。臨床上多數病例是體檢時偶然發現,癥狀不明顯。如腫瘤體積較大,亦可壓迫周圍臟器引起腰痛及消化道癥狀。如突發腰痛或腹痛發作,應警惕腫瘤破裂出血,此時可出現腹內大出血和休克,需緊急處理。

錯構瘤的診斷一般不困難,借助B 型超聲、CT 或磁共振等影像學檢查技術多能明確。治療上通常認為體積較小(<4cm)者無需治療;體積較大者(>4cm)應定期隨訪,如體積有增大趨勢則考慮處理,包括手術局部切除或介入性動脈栓塞等。此外,如腫瘤引起的癥狀較重,或腫瘤有出血或破裂,應進行手術或介入性動脈栓塞治療。

腎嗜酸細胞瘤(renal oncocytoma)占腎臟腫瘤的3%～5%。以大的嗜酸細胞為特點,胞漿有顆粒,細胞核分化良好并均勻一致。目前多認為其來源于遠曲小管。臨床上多為單發,少數可為雙側病變,有家族性發病傾向。B 型超聲、CT 等影像學檢查有助于該病診斷,但確診仍依賴于病理學檢查。一般采用手術治療。對于高齡體衰有手術危險患者則以隨訪觀察為主。

腎腺瘤(renal adenoma)腫瘤病理特征為由嗜酸細胞或嗜堿細胞組成,細胞核大小一致,細胞排列整齊。臨床上多數無癥狀,常于體檢中發現。因影像學技術等檢查手段難與腎細胞癌鑒別,臨床上多積極手術探查,術中行病理檢查以確診。

五、透析指征

血液透析能迅速清除體內過多的水和鉀離子,糾正酸中毒,并為原發病治療創造條件。但也可以引起并發癥,故在決定透析時需全面考慮。

出現下列任何一種情況即可考慮透析:①急性肺水腫,對利尿劑無反應;②高鉀血癥,血鉀≥6.5mmol/L;③高分解代謝狀態;④無高分解代謝狀態,但無尿2 天或少尿4 天以上;⑤血HCO₃^-<12mmol/L 或動脈血pH<7.2;⑥BUN 21.4～28.6mmol/L(60～80mg/dl)以上或血Cr≥442μmol/L(5mg/dl);⑦少尿2 天以上,并伴有下列情況之一:體液過多;持續嘔吐;煩躁或嗜睡;血鉀≥6.0mmol/L;心電圖有高鉀血癥表現。

出現下列任何一種情況需立即透析:①嚴重高鉀血癥,血鉀≥7.2mmol/L 或有嚴重心律失常;②急性肺水腫,對利尿劑無良好反應;③嚴重代謝性酸中毒,動脈血pH<7.2。

對于終末期腎病患者,血液透析能替代部分的腎臟排泄功能,從而減輕臨床癥狀,阻止或延緩并發癥包括心腦血管并發癥、神經系統并發癥、腎性骨病和貧血等的進展。透析指征的決定應考慮殘余腎功能狀態和臨床表現包括并發癥的情況。在腎小球濾過率<10～15ml/min 的患者,如通過各種方法改善蛋白質和能量攝入后,仍存在蛋白質-能量營養不良或不斷加重,則應開始透析治療。糖尿病患者因心血管并發癥和感染等較多見,故可適當提前開始透析。

某些藥物和毒物分子量較小、水溶性高、與蛋白質結合率低,可經透析膜清除,包括巴比妥類、地西泮、氯丙嗪、水合氯醛等鎮靜安眠藥;阿司匹林、非那西丁等解熱鎮痛藥;阿米替林等三環類抗抑郁藥;洋地黃類藥物;氨基糖苷類、萬古霉素、多黏菌素等抗生素;環磷酰胺、氟尿嘧啶等抗癌藥;有機磷、四氯化碳、砷、汞等毒物。其他藥物、毒物中毒時首選血液灌流。

其他疾病包括難治性充血性心力衰竭、急性左心衰竭、肝腎綜合征、高膽紅素血癥、嚴重低鈉血癥、高鈉血癥、高鉀血癥和高鈣血癥等,尤其是伴尿量減少時。