第三講　哮　證

哮證是一種發作性的痰鳴氣喘疾患，發作期特點為喉中痰鳴，呼吸急促、困難，甚至不能平臥。

《素問·陰陽別論》指出：“陰爭于內，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴。”所論“喘鳴”之證與哮證發病特征類似。《金匱要略》中“咳嗽上氣”病的特點與哮證類似。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》云：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”“喉中水雞聲”即非常形象地形容了哮證發作期寒飲伏肺，痰氣相擊的特點。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》從發病學特點上，提出“伏飲”概念，謂水飲停伏胸膈，隨外寒引動而起，發為喘咳之證：“膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。”《傷寒論》40條即指出，小青龍湯證的病機為“心下有水氣”，與“伏飲”相同。至金元朱丹溪首倡“哮喘”之名，而有明代虞摶哮證與喘證之辨。因哮證必兼喘證，故后世醫家統稱哮喘，簡名哮證。

本篇所論哮證，同現代醫學支氣管哮喘，是發作性的以痰鳴氣喘為特征的疾患，從診斷角度，應名為“哮病”更為確切。如《臨證指南醫案·哮》論曰：“若夫哮證……邪伏于里，留于肺腧，故頻發頻止，淹纏歲月。”符合本特征的可逆性的氣道阻塞性疾患均從哮證論治。于己百治療哮證善用經方，療效確切，故此總結，以饗讀者。

（一）病因病機

于己百認為，哮證病機根本在于伏飲夙根。究其根源，源于體虛肺氣本有不足，腎氣亦弱，形成特殊體質。在感寒、飲食不當、情志失調等誘發因素作用下，痰隨氣升，搏結為患，阻于氣道，喘鳴如吼。正如《景岳全書·喘促》所云：“喘有夙根，遇寒即發，或遇勞即發者，亦名哮喘。”《癥因脈治·哮病》亦明確指出：“哮病之因，痰飲留伏，結成窠臼，潛伏于內，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒束其肌表，則哮喘之癥作矣。”

1.誘因

（1）外邪引動：

外感六淫、時令邪氣或吸入花粉、煙塵等，可引動痰飲夙根，發為哮證。正如《證治匯補·哮病》所言：“因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮病。”

（2）飲食不當：

飲食因素是導致哮證發作的重要和常見因素。因個體差異，不當飲食如進食海膻發物致使脾運失健，釀生痰濕，壅塞于肺，致成哮喘。所以哮證古有“食哮”“魚腥哮”“鹵哮”等名。

（3）情志因素：

七情擾動，可影響臟腑氣機，其中怒志尤為突出。“怒則氣上”，暴怒等因素致使肝氣過升，致使氣機升降失調，肺氣不能斂降，引發痰氣上逆，發為哮證。

2.病機

　哮證其病機，關鍵在于寒飲伏肺。其發作時的關鍵環節為痰阻氣閉，但以呼出為快。若受風寒引動，則致寒飲迫郁于肺，痰鳴難平，表現為寒哮；若受風熱邪氣引動或病久化熱，則表現為熱哮。哮證日久，則可傷及肺、脾、腎之氣，致使病程纏綿。

（二）辨證論治

于己百指出，哮證之治必須注意寒熱的相兼、轉化，將發作期哮證分為寒哮和熱哮兩端，緩解期重視培土生金、培本固元。在遣方用藥時亦當注意和前述咳喘證互參。

1.分型辨證

（1）發作期

1）寒哮：

癥見喉中痰鳴有聲，胸膈滿悶，呼吸急促，口不渴，形寒，舌淡，苔白滑，脈弦。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》云：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”證屬寒飲郁肺，以射干麻黃湯溫肺化飲，降逆平喘；若癥見惡寒發熱，身痛無汗，證屬外寒內飲，則以小青龍湯治療。《傷寒論》第41條曰：“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，小青龍湯主之。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》記載：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。”病久略有煩躁，提示飲邪夾熱，則加石膏，溫化寒飲為主，兼清郁熱。若發熱、惡風、汗出，脈浮緩，屬營衛失和，衛強營弱者，當以桂枝加厚樸杏子湯治療。《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》18條曰：“喘家，作桂枝湯加厚樸杏子佳。”

A.射干麻黃湯：射干 12g，麻黃 9g，桂枝 6g，紫菀 10g，款冬 10g，生姜 15g，半夏12g，細辛10g，五味子10g。水煎1次，分2次溫服。痰涎壅盛，可合以三子養親湯（制蘇子15g，萊菔子10g，白芥子10g）。

B.小青龍湯加味：麻黃 10g，桂枝 10g，干姜 10g，芍藥 10g，炙草 10g，細辛10g，半夏10g，五味子10g。水煎分2次服。心煩，夜臥不寧，加石膏30g；咽喉不利、咯痰不爽，加地龍12g、射干12g；痰壅氣滯，加葶藶子30g，大棗15g。

C.桂枝加厚樸杏子湯：桂枝9g，芍藥9g，炙草6g，生姜9g，大棗12枚，厚樸6g，杏仁9g。水煎分服。

2）熱哮：

癥見氣促，痰鳴如鋸，胸脅滿脹，咳喘并作，痰黃黏，咳吐不利，口渴，不惡寒，舌紅苔黃膩，脈弦滑。寒飲夾熱，上迫于肺，方用厚樸麻黃湯清宣飲熱，降逆平喘。如《備急千金要方》卷十八：“咳而火逆上氣，胸滿，喉中不利，如水雞聲，其脈浮者，厚樸麻黃湯方。”痰濁壅盛者，可合以葶藶大棗瀉肺湯。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》記載：“肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。”此處“肺癰”病機為寒飲夾熱壅滯于肺，氣道壅塞不通，與哮證一致。若痰濁稠厚，喘促難平，可予服皂莢丸。皂莢滌痰除垢，為祛除黏痰老痰要藥。飲熱迫肺，肺氣壅滯不降，可用越婢加半夏湯蠲飲清熱，宣肺平喘。若熱盛傷陰，氣息急迫，壅滯氣道，可以麥門冬湯加減。

A.厚樸麻黃湯加減：麻黃12g，石膏30g，杏仁10g，厚樸15g，干姜6g，半夏12g，細辛6g，五味子12g，地龍15g，淮小麥30g。水煎2次，分3次口服。痰色黃稠，加魚腥草30g、瓜蔞皮15g。

B.葶藶大棗瀉肺湯：葶藶子30g，大棗15g。水煎1次，頓服。

C.越婢加半夏湯：麻黃 18g，石膏 30g，半夏 15g，生姜 15g，大棗 15g，甘草10g。水煎2次，分3次口服。痰黏稠難以咳出，可予海浮石12g、海蛤粉12g；口干，加天花粉15g、蘆根30g。

D.麥門冬湯加減：麥冬30～60g，半夏10g，黨參15g，粳米30g，炙甘草10g，大棗20g，沙參15g，五味子15g。先煮粳米，待米熟后去滓，入其他藥物，濃煎，分3～4次口服。

（2）緩解期

1）肺脾氣虛：

咳喘日久，傷及肺氣，子盜母氣，則肺脾兩虛。癥見氣短，氣息不足，痰多清稀，自汗，惡風，易于感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌淡，脈濡細。治以“培土生金”為法，扶正祛邪兼顧。以健脾益氣為法，方以加味二陳湯加減。痰多者，合以理中湯，或以苓甘五味姜辛半夏湯溫化寒飲。

A.加味二陳湯加減方：黨參15g，蒼術10g，白術15g，茯苓15g，炒山藥30g，薏苡仁30g，陳皮12g，半夏12g，五味子10g，砂仁3g，神曲6g，炙甘草10g。 水煎2次，分3次溫服。自汗易感冒者，加炙黃芪15～30g、浮小麥30g、大棗15g；惡風甚者惡寒，加桂枝10g、白芍10g、附片6～10g；痰多清稀者，加干姜10g。

B.苓甘五味姜辛半夏湯：茯苓12g，桂枝10g，白術10g，炙草10g，五味子10g，干姜 10g，細辛 10g，陳皮 10g，半夏 10g，杏仁 12g。 水煎 2 次分服。

2）肺腎兩虛：

久病及腎。哮證日久，耗傷肺氣，亦損及腎氣。癥見動則吸促，咳痰清稀，腦轉耳鳴，不耐勞作，或見畏寒肢冷，面色蒼白，舌質淡胖或黯，苔水滑，脈沉細的腎陽虛證；或見入夜煩熱，口干，舌紅少苔，脈細數的腎陰虛證。腎陽不足者，以金匱腎氣丸加減。腎陰不足者，以七味都氣丸加減。若氣短明顯者，可合以參蛤散。

A.金匱腎氣丸加減方：熟地24g，山萸肉12g，山藥12g，牡丹皮 10g，茯苓15g，澤瀉10g，制附片10g，肉桂12g。水煎2次，分2次口服。陽虛明顯者，加補骨脂10g、淫羊藿10g、鹿角霜15g；可常服紫河車粉，或紫河車膠囊。

B.七味都氣丸加減方：熟地24g，山萸肉12g，山藥12g，牡丹皮 10g，茯苓15g，澤瀉 10g，五味子 15g，麥冬 15g，當歸 10g，龜甲膠 15g（烊化）。 水煎 2 次，分溫服。

2.方藥特色

（1）專方應用

1）射干麻黃湯：

本方出自《金匱要略》。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》云：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”方中射干消痰利咽，“主咳逆上氣……散結氣”（《神農本草經》）；以麻黃宣肺平喘，生姜、細辛、半夏溫化寒飲，五味子酸收肺氣，散中有收；款冬花、紫菀溫肺化痰。本方散中有收，消中有補，為治療寒飲郁肺咳喘的基本方。

2）小青龍湯（小青龍加石膏湯）：

該方出自《傷寒論》，主治外寒內飲證。《傷寒論》40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”方中麻黃、桂枝解表，且麻黃宣肺平喘，桂枝溫化水飲；干姜、細辛、半夏溫化水飲；五味子酸收，避免肺氣耗散太過；芍藥利水、和營，炙甘草補中益氣，調和諸藥。于己百常囑咐后學，本方貴在散中有收，治飲重在溫化，開中有合，宣中有降，使營衛和，水飲去，咳喘止。常用于治療慢性支氣管炎急性發作、支氣管哮喘等屬外寒內飲證者。

3）越婢加半夏湯：

仲景云：“咳而上氣……其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。”方中麻黃宣肺平喘，石膏清宣飲熱，半夏降氣化痰，最為關鍵。于己百指出本方要領，在于重用麻黃與石膏。方中麻黃用量是仲景各方之冠，石膏用量必須大于麻黃，方能既宣肺氣，又清飲熱。

4）皂莢丸：

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰：“咳而上氣，時時唾濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。”該方主治痰濁壅肺之證，重在滌痰逐飲、豁通氣道。皂莢性燥烈，易于傷胃，應用須注意：酥制研末成粉，以蜜和丸，棗膏和湯調服，以痰涎咳出為度。先賢曹穎甫言：“甘遂之破水飲，葶藶之瀉癰脹，與皂莢之消膠痰，可為鼎足而三。”徐彬《金匱要略論注》中言：“既開之后，另酌保肺之藥。”值得重視。

（2）藥對精用

1）射干、麻黃：

射干散結利咽，麻黃宣肺平喘，二者聯用，長于治療寒飲郁肺所致喉中痰鳴有聲之哮證。喉中痰鳴之證，為肺氣失宣，氣機不利，阻于咽部，與稀薄痰液相擊而聲如拽鋸。于己百擅長應用射干麻黃湯治療寒哮之證。

2）麻黃、石膏：

麻黃功專宣肺，肺氣宣而喘平；石膏甘寒清熱，生津止渴，且貴在味辛能散，與麻黃相伍，清宣飲熱而無涼遏冰伏之弊。《經方藥物藥理臨證指南》謂石膏“清熱瀉肺，止咳平喘；與麻黃相用，宣肺瀉肺而不助熱，清瀉肺熱而不寒凝氣機，相須為用，功效卓著”。二者合用，長于治療肺熱壅盛之咳喘證，且可在清瀉邪熱之余，發散水氣，故能并主風水夾熱證。本藥對見于麻杏石甘湯、大青龍湯、小青龍加石膏湯、越婢湯及加減方、厚樸麻黃湯等經方。于己百指出，麻黃、石膏相伍，比例保持在1∶2為宜。

3）紫菀、款冬：

紫菀“主咳逆上氣，胸中寒熱結氣”（《神農本草經》），性質溫潤苦泄，化痰止咳作用突出。款冬辛溫，潤肺下氣，止咳化痰，“主咳逆上氣，善喘，喉痹……寒熱邪氣”（《神農本草經》）。二者相伍，溫肺化痰，止逆下氣之功卓著，常用治寒飲伏肺之咳喘證。

4）葶藶子、大棗：

葶藶子配伍大棗，來自張仲景《金匱要略》葶藶大棗瀉肺湯。葶藶子行水祛痰、平喘瀉肺，痰飲去則咳喘平、胸悶止，即“肺苦氣上逆，急食苦以瀉之”之義。大棗益氣和中，可使邪去而不傷正，以免葶藶子瀉利太過損傷陰液肺氣。兩藥合用，瀉肺行水祛痰、下氣止咳平喘，專治痰涎壅盛所致咳嗽氣喘、胸悶短氣而大便干結的病證。

（三）案例舉要

案例一：

滿某，女，70歲。1998年3月17日初診。患者素有痰喘之疾，時有發作。1周前因受涼感冒，漸至咽癢咳嗽、喉中痰鳴、痰多泡沫，喘促不能平臥、咳甚則自汗出，痰咯出后、始覺輕松，伴見煩躁、口渴等癥。于己百診之，舌苔色白，脈浮弦滑。診斷為哮喘，辨證為素有痰飲，又感風寒，肺絡受阻，宣降失職。治宜溫肺散寒除飲、降氣止咳平喘，處方以小青龍加石膏湯加味。

處方：桂枝 10g，麻黃 10g，干姜 10g，半夏 10g，細辛 10g，芍藥 10g，五味子10g，炙草10g，生石膏30g，地龍 12g，射干12g，海螵蛸18g，百部 12g，僵蠶 12g，茯苓15g，杏仁12g。水煎2次分服。

3月21日復診：服上方4劑，咳喘減輕，咯痰量減，亦能平臥。又以原方化裁，再服6劑。1周后隨訪，咳喘俱平，諸癥悉除。

案例二：

張某，女，40歲。1991年3月18日就診。患者素病咳喘，痰量較多、色白、呈泡沫狀。近日因感冒而咳喘加重，面部腫脹、周身困倦、納呆納差，舌淡紅、苔白，脈沉弦。中醫診斷：哮喘；證屬脾虛失運、痰飲漬肺。治法為健脾化痰、溫散寒飲，方用苓甘五味姜辛湯合止嗽散加減。

處方：茯苓 12g，炙草 10g，生姜 3 片，細辛 10g，陳皮 10g，半夏 10g，杏仁12g，紫菀10g，款冬花10g，荊芥10g，白前10g，炒麥芽15g。 水煎分2次服。

3月22日二診：服前方4劑，咳喘明顯好轉，面部仍腫，身倦乏力，舌偏紅、中苔白，脈沉弦稍數。遵前法，加桑白皮12g、黨參12g、麥冬12g。繼服10余劑，病瘥。

案例三：

李某，男，60歲，1998年4月3日就診。患者咳嗽20余年，加重并氣喘氣短半年。半年來咳喘久發不愈，氣候寒冷或勞累后加重。目下氣短而咳喘、咳聲低微，痰白清稀、咳吐不利，兼見畏寒肢冷，汗出，腰酸腿軟，大便較干、排解困難等癥。于己百診之，舌淡苔白，脈沉弦細弱。診斷為哮喘，證屬肺腎陽虛，腎不納氣，下虛上盛。治宜用溫陽納氣、止咳平喘之法，方用金匱腎氣丸（湯）合三子養親湯、參蛤散加減。

處方：熟地 15g，山萸肉 10g，山藥 12g，茯苓 12g，附子 10g，桂枝 10g，蘇子10g，萊菔子 12g，白芥子 6g，白術 10g，干姜 10g，五味子 10g，麥冬 15g，杏仁 12g，肉蓯蓉20g。水煎分2次服；參蛤散3g沖服。

4月10日復診：服上藥1周，咳喘明顯減輕，痰液排出爽利，汗出減少，大便自解，唯氣短仍著。原方去肉蓯蓉，加生龍牡各20g，再進7劑而病情基本緩解。