第四講　鼻　鼽

鼻鼽是指以突然和反復發作的鼻癢、噴嚏、鼻流清涕、鼻塞不通等為主要證候的鼻部疾病。本病臨床上發病率較高，可呈常年性、季節性發病特征。

鼻鼽病名首見于《素問·脈解》：“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也?！惫糯墨I中尚有“鼽嚏”“鼽鼻”“鼽水”等別稱?！端貑栃C原病式》卷一謂：“鼽者，鼻出清涕也?！薄疤?，鼻中因癢而氣噴作于聲也。”《諸病源候論》卷二十九：“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津涕不能自收。”

現代醫學所論變應性鼻炎、血管運動性鼻炎、嗜酸性粒細胞增多性非變應性鼻炎等疾病均可按照鼻鼽進行辨證論治。于己百擅長以經方治療鼻鼽，療效顯著，特色鮮明。

（一）病因病機

于己百認為，本病病機多由肺脾腎虛寒，正氣不足，衛外不固，感受風寒邪氣或異氣侵襲，陽氣不能泄越，故上出為嚏。

1.肺氣虛寒，衛外不固

素體肺氣虛寒，不能布津，則聚而為痰濕，且肺不主表，衛外不固，風寒之邪乘虛而入，閉阻鼻竅，邪正相摶，發為噴嚏、流涕?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤爸T病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”是也。

2.中氣不足，清陽不升

或因先天、或因久病等因素，導致患者中氣不足，化生乏源，肺氣亦不足，鼻竅失養，易為外邪所侵，停聚鼻竅，發為鼻鼽。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》云：“夫中寒家，喜欠，其人清涕出，發熱色和者，善嚏?！?/p>

3.腎陽不足，失于溫煦

　稟賦不足，或久病傷腎，致使腎陽不足，攝納無權，溫煦失職，《黃帝內經》云“衛出下焦”，衛氣不能溫分肉，肥腠理，腠理、鼻竅失于溫煦，外邪異氣侵入，發為噴嚏、流涕。

總之，鼻鼽病起于肺脾腎之氣虛寒，津液不歸正化，化為痰濁；且氣虛失于溫煦，鼻竅失養，易被邪侵，故鼻塞不利。責之肺氣失宣，但究其根本，仍在脾、腎陽虛不足，氣不布津所致。

（二）辨證論治

于己百辨治鼻鼽，從中上二焦出發，抓住肺脾虛寒的病機根本，善用溫化中焦寒飲的小青龍湯加減治療鼻鼽急性期，屢試屢效，特色鮮明。緩解期，分別針對患者中氣不足或腎氣衰憊，相應調治。

1.分型辨證

（1）肺脾虛寒，痰飲郁肺：

癥見鼻塞、鼻癢，噴嚏頻頻，涕清如水，嗅覺減退，畏風，自汗，少氣懶言，語聲低怯，面色白，或咳嗽，咳痰清稀，舌淡，苔薄白，脈細弱。檢查見下鼻甲腫大光滑，鼻黏膜蒼白或灰白，鼻道內可以見到水樣分泌物。治宜溫化散寒，宣肺通竅，方以小青龍湯合蒼耳子散加減。若鼻癢明顯，可加蟬蛻、僵蠶；若易感冒，可以玉屏風散合蒼耳子散加減。

1）小青龍湯加減方：

麻黃10g，桂枝10g，干姜10g，芍藥10g，細辛10g，半夏10g，五味子 10g，生石膏 30g，蒼耳子 10g，辛夷 10g，川芎 12g，蟬衣 10g，白蒺藜10g，荊芥10g。水煎分2次服。

2）玉屏風散加減方：

炙黃芪30g，防風12g，白術15g，蒼耳子10g，辛夷10g，川芎12g，蟬衣10g，僵蠶10g。水煎服，一日2次口服。涕清如水者，加桂枝10g、干姜10g、大棗 20g。

（2）脾氣虛弱，清陽不升：

癥見鼻塞、鼻癢，清涕連連，噴嚏突發，面色萎黃無華，消瘦，食少納呆，腹脹便溏，倦怠乏力，少氣懶言，舌淡，苔薄白，脈虛弱無力。檢查可見下鼻甲腫大，光滑，黏膜蒼白，或灰白，可見水樣分泌物。治宜益氣健脾，升陽通竅。方以補中益氣湯加減。若體虛易感，兼見咳嗽者，可以薯蕷丸口服培土生金，兼以祛風。

1）補中益氣湯加減方：

黨參15g，黃芪20g，白術15g，陳皮12g，當歸15g，升麻 6g，柴胡 6g，山藥 15g，防風 10g，桂枝 10g，干姜 10g，辛夷 10g，蒼耳子 10g，白蒺藜10g，荊芥10g。水煎分2次服。

2）薯蕷丸方：

山藥 30g，當歸10g，桂枝10g，神曲6g，熟地18g，大豆黃卷10g，黨參 15g，川芎 10g，白芍 15g，白術 15g，麥冬 10g，杏仁 10g，柴胡 10g，桔梗 10g，茯苓 10g，阿膠 10g，干姜 10g，白蘞 15g，防風 15g，甘草 10g，大棗 300g為膏，藥物粉碎過篩后，煉蜜和丸，黃酒送服，每日1丸，服2～3個月。

（3）腎陽不足，溫煦失職：

癥見鼻塞、鼻癢，噴嚏頻頻，清涕長流，面色蒼白，形寒肢冷，腰膝冷痛，神疲倦怠，小便清長，舌淡胖，有齒痕，苔白，脈沉細。檢查可見下鼻甲肥大光滑，黏膜蒼白，鼻道可見水樣分泌物。治宜溫陽散寒，宣肺通竅。以麻黃附子細辛湯合蒼耳子散加減。若體虛易感，合以玉屏風散。

麻黃附子細辛湯加減方：麻黃10g，制附片10g，細辛10g，辛夷10g，蒼耳子10g，川芎12g，蟬衣10g，白蒺藜10g。附片先煎半小時，水煎服，一日2次。鼻涕清稀者，合以桂枝10g、干姜10g；自汗易感冒者，合黃芪15g、防風10g、白術15g。

2.方藥特色

（1）專方應用

1）小青龍湯：

該方出自《傷寒論》，主治外寒內飲證?！秱摗?0條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之?！狈街新辄S、桂枝解表，且麻黃宣肺平喘，桂枝溫化水飲；干姜、細辛、半夏溫化水飲；五味子酸收，避免肺氣耗散太過；芍藥利水、和營，炙甘草補中益氣，調和諸藥。于己百常囑咐后學，本方貴在散中有收，治飲重在溫化，去“心下水氣”，宣肺理氣，開中有合，宣中有降，使水飲去，鼻竅通，咳喘止。常用于治療慢性支氣管炎急性發作、支氣管哮喘、慢性過敏性鼻炎等證屬外寒內飲者。

2）麻黃附子細辛湯：

方出《傷寒論》301條：“少陰病，始得之，反發熱脈沉者，麻黃細辛附子湯主之?！狈街新辄S開宣肺氣，暢通肺竅；附子祛除臟腑寒濕，振奮陽氣；細辛祛除陳寒，襄助麻附。于己百強調，抓住“少陰本虛，外感寒邪”的病機本質，本方可用于感冒、哮喘、過敏性鼻炎、神經性頭痛、腰痛、關節風濕病等。

3）玉屏風散：

方出《醫方類聚》。主治衛氣虛弱，不能固表所致病證。方中黃芪甘溫，內可補肺脾之氣，外可固表而實腠理；白術健脾益氣，與黃芪相合，氣旺則表實，外邪不入，肺氣暢達，鼻竅通利；防風為風藥中的“潤劑”，祛風而不傷正。過敏性鼻炎、反復上呼吸道感染等因衛陽不固而招致外感風邪者，可加減用之。研究表明，本方改善體弱而防感冒，與提高血清IgA水平有關。

4）蒼耳子散：

蒼耳子散方出《濟生方》。本方由蒼耳子、辛夷、薄荷、白芷四味藥物組成。蒼耳子通鼻竅、祛風濕，“治一切風氣”（《日華子本草》）。辛夷散風寒，通鼻竅?！侗静菥V目》云：“辛夷之辛溫，走氣而入肺，能助胃中清陽上行，所以能溫中，治頭面目鼻之病?！惫市烈膿侗静菥V目》記載，可用于鼻部諸病?！睹t別錄》記載：辛夷“溫中解肌，利九竅，通鼻塞涕出”。白芷主之外感風寒所致鼻塞、頭痛；薄荷辛涼，清利頭目。根據現代藥理研究，辛夷、蒼耳子提取物可減少鼻部細胞分泌，從而減輕鼻炎卡他癥狀。本方特點，芳香溫散，暢通肺氣。本方可作為治療過敏性鼻炎的基本方使用。

（2）藥對（組）精用

1）麻黃、細辛：

二藥相須為用，一發衛氣之郁以開腠理，一透營分之郁以和營衛，發汗解表之功卓著。《本草通玄》云：“麻黃輕可去實，為發表第一藥?！薄秱畠瓤普摗吩唬骸奥辄S配桂枝，宣肺解表散寒，使玄府通，腠理達，衛氣運行而御邪，并促營氣之運行?！庇诩喊僦委熎胀ǜ忻啊⒘餍行愿忻啊⒙员茄住L濕性關節痛等常用。

2）辛夷、蒼耳子：

辛夷芳香溫通，宣通肺氣，暢通鼻竅。于己百認為，本品“芳香走竄，體輕氣浮，專走頭目”，既能宣散風熱，又能宣通鼻竅，是治療鼻淵等病的圣藥。蒼耳子治“一切風氣”，功專祛風濕，通肺竅。兩藥合用，常用于治療風寒感冒、頭痛鼻塞、慢性鼻炎、過敏性鼻炎、鼻竇炎、副鼻竇炎等病。

3）荊芥、防風：

荊芥性溫入肺，長于發汗祛風解表；防風為“祛風圣藥”，性溫潤，為“風藥之潤劑”，善走上焦，治療上焦風邪。二者配伍，名為荊防散。《本草求真》云：“荊芥不似防風氣不輕揚，祛風之必入人之骨肉也，是以宣散風邪，用以防風之必兼用荊芥者，以其能入肌膚宣散故耳?！?/p>

4）蟬蛻、僵蠶、白芷：

蟬蛻性甘寒，歸肺、肝經，功能疏散風熱，透疹明目，息風止痙。白僵蠶亦能祛風止痛，息風止痙，且具息風止癢功效。白芷味辛入肺，色白氣香，常用于治療頭痛（眉棱骨痛）、鼻淵、皮膚瘙癢等癥。鼻鼽患者常覺眼、耳道、鼻部發癢，伴隨頻繁噴嚏。蟬蛻、僵蠶、白芷三味合用，共奏息風止癢功效，為對癥藥組。

（三）案例舉要

案例一：

王某，女，20歲。1999年12月10日就診。患者噴嚏、流涕、咽癢、鼻癢1年半，每遇寒涼時則易于發病。2天前因寒流來臨而發病，時下證見咽癢鼻癢、鼻流清涕、噴嚏頻頻、頭重如裹，舌淡紅苔薄白、脈浮細稍數。診斷為鼻鼽，辨證為痰飲內伏、外感風寒，以解表溫肺化飲、祛風通竅止嚏為治法，給予小青龍湯合蒼耳子散加味。

處方：麻黃 10g，桂枝 10g，干姜 10g，芍藥 10g，細辛 10g，半夏 10g，五味子10g，生石膏30g，蒼耳子 10g，辛夷 10g，川芎12g，蟬衣10g，白蒺藜 10g，荊芥10g。水煎分2次服。

12月13日二診：服上藥3劑，咽癢流涕消失，時有噴嚏，余癥減輕，頭重頭痛。以原方為主，加菊花12g、蔓荊子12g，又服4劑，諸證痊愈。

案例二：

代某，女，52歲，1999年3月7日初診。主訴：咳嗽，氣喘，噴嚏，流涕5年，加重2個月?；颊呋歼^敏性哮喘，鼻炎5年，多于氣候冷熱變化，或春季開花季節即易復發，本次因氣候較冷而發病，服用消炎、脫敏藥物治療，效果不顯，故來于己百處診治。癥見咳嗽，氣喘，咯痰，鼻癢，噴嚏，流涕，大便不干，舌淡黯苔薄白，脈浮弦。診斷為咳喘、鼻鼽，辨證為外感風寒，寒飲伏肺；以解表溫肺、止咳平喘、通竅止嚏為治法，給予小青龍湯合茯苓杏仁甘草湯、蒼耳子散加減。

處方：桂枝 10g，麻黃 10g，干姜 10g，半夏 10g，芍藥 10g，細辛 10g，五味子10g，炙草10g，生石膏30g，茯苓 12g，杏仁12g，膽南星10g，地龍 10g，蒼耳子10g，辛夷10g，百部10g，蟬衣12g，僵蠶10g，荊芥10g，防風10g。 水煎2次分服。 服藥4劑，咳嗽、噴嚏、流涕明顯減輕，又隨癥稍作調整，連服半月，諸癥悉除，病告痊愈。