第三章　胎盤早剝新生兒診斷和治療

胎盤早剝（placental abruption，PA）是指孕母妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。國內報道發病率為0.46%~2.1%，圍生兒死亡率為19%~87%。胎盤早剝起病隱匿、進展快，是妊娠中晚期出血的主要原因之一。

一、胎盤早剝分型

參照國內產科胎盤早剝分型標準。

1.輕型

以外出血為主，胎盤剝離面積≤1/3，體征不明顯。

2.重型

常以內出血或混合型出血為主，胎盤剝離面積>1/3或伴子宮胎盤卒中、出血性休克等并發癥。

二、胎盤早剝產婦所生新生兒的病理特征

（一）成熟度低

胎盤早剝多發生于未足月妊娠，且發生后均應立即終止妊娠，因此，早產兒、低出生體重兒多。發育欠成熟，兼之其他病理變化的綜合作用，易于發生早產兒的疾病如寒冷損傷綜合征、呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、顱內出血等。

（二）缺氧缺血

胎盤是母體保障胎兒代謝和生命的流通渠道和樞紐，胎盤剝離子宮壁，猶如臍帶受壓、受阻一樣，勢必影響供氧供血，導致胎兒呼吸、循環功能障礙，發生胎兒窘迫和新生兒窒息。窒息的基本病理變化缺氧、缺血、二氧化碳潴留、代謝性和呼吸性酸中毒又造成窒息綜合征，直接導致全身多個系統病變，如HIE、顱內出血、缺氧性心肌病、心衰、休克等，或誘發和促進早產兒常見的危重癥發生，如寒冷損傷綜合征、RDS、呼吸暫停、DIC等。

（三）失血

是該類患兒較特殊的病理變化之一。胎盤早剝母體出血，必定導致胎兒失血，失血后果一方面是貧血，致膚色蒼白及加重缺氧、缺血；另一方面是休克，我們在臨床上體會到，胎盤早剝產婦所生新生兒的體克，多需采用補充血容量為主的措施后方迅速糾正，失血往往是該類患兒休克的主要原因。

（四）凝血功能障礙

是該類患兒既特殊又最潛隱且險惡的病理變化。胎盤早剝的剝離處胎盤絨毛和蛻膜釋放大量的組織凝血活酶，進入母親和胎兒體內，激活內源性凝血系統，從而啟動DIC。母體的調節機制較完善，往往需要較多促凝物質進入血液循環，引起嚴重的DIC；而胎兒機體小且缺乏完善的調節機制僅需一定量的促凝物質，即可見引起危及生命的DIC。重型胎盤早剝新生兒DIC來勢兇猛，大多數在入院時已經進入低凝期或纖溶期，而輕型胎盤早剝新生兒DIC進展相對遲緩，常常處于高凝期。

三、胎盤早剝新生兒的臨床表現

胎盤早剝新生兒病情嚴重程度與產母出血量多少和出血時間成正比，胎盤出血量超過300ml嬰兒出生后癥狀便較明顯，出血量>800ml時嬰兒病情便較嚴重。通常出生時僅表現窒息，24~48小時內病情逐漸加重，先表現為呼吸窘迫和低氧血癥，繼之出現心血管功能損害癥狀如心音低鈍、肢端涼、血壓低等，重癥患兒常同時有神經系統癥狀和腎功損害如尿少或無尿，48小時后病情轉重，表現多器官功能損害，此時搶救困難，死亡率較高。臨床特點如下：

1.神經系統

顱內出血、HIE等。

2.循環系統

休克、心肌損害、心力衰竭。

3.血液系統

貧血、DIC。

4.其他

窒息、酸中毒、RDS、硬腫癥和呼吸暫停等。

四、胎盤早剝新生兒的實驗室檢查

1.外周血常規

Hb<140g/L，PT減少。

2.血CK-MB增高

3.凝血檢查

胎盤早剝新生兒入院時表現為活化凝血酶原時間（APTT ）和凝血酶原時間（PT ）延長、纖維蛋白原（FIB）下降及D-二聚體（D-D）、FDP升高，傾向于高凝狀態。

五、胎盤早剝新生兒的診斷

孕母有胎盤早剝的病史、患兒有上述臨床表現和實驗室檢查陽性結果。

六、胎盤早剝新生兒的治療

在思想上要有準備，認識到此類患兒在生后3~5天內隨時會有病情惡化，隨時注意密切觀察，及時診斷，及時采取急救措施，早期阻斷病情惡化是治療成功的關鍵。

1.一般治療

保暖、吸氧、糾正酸中毒、防治感染、維持營養、水電解質平衡等。

2.糾正貧血

Hct<35%或Hb<110g/L，予以輸血。

3.糾正低血容量性休克

4.治療DIC

（1）改善微循環：首先低分子右旋糖酐10~15ml/kg靜脈滴注，以后6~12小時1次，每次5~10ml/kg，每天總量不超過25ml/kg。其作用是擴充血容量，修復破損的血管內皮，降低紅細胞和血小板的黏稠度，防止血小板和紅細胞凝集，抑制血栓形成，改善微循環。

（2）抗凝治療

1）肝素：主要目的是加速抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶、被激活因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等。預防DIC：0.25~0.5mg/kg，每12小時皮下注射1次，連用2天。治療DIC：首次1mg/kg靜脈推注，以后每6小時靜脈滴注1次，1小時內滴完，療程1~2天。治療期間以試管法凝血時間進行監測，凝血時間以20分鐘為宜，如果大于30分鐘，提示肝素過量，如果出血明顯，可用魚精蛋白中和，1mg魚精蛋白中和1mg肝素。

2）血小板聚集抑制劑：適用于病情輕或診斷依據尚不充分患者。多用雙嘧達莫5~10mg/kg，每天1~2次靜脈滴注。

（3）纖溶抑制劑：應用于DIC晚期，如果不能確定血管內凝血過程是否中止，可同時合并應用小劑量肝素。

1）對羧基芐胺（止血芳酸）：每次20~30mg靜脈滴注，每天最大劑量60mg。

2）氨甲環酸：每次25mg/kg靜脈滴注，以后根據情況25mg/kg，口服，每天一次。

（4）補充血液和凝血因子；應用于出血嚴重或以繼發性纖溶為主時。輸血、纖維蛋白原、凝血酶原復合物、血小板懸液。注射維生素K1。如果DIC病因未除，可同時合并應用小劑量肝素。

5.呼吸衰竭和心力衰竭治療

呼吸衰竭時給予呼吸支持；伴有心力衰竭時給予毛花苷丙或多巴酚丁胺等治療。

（封志純）

參考文獻

1.封志純，鐘梅.實用早產與早產兒學.北京：軍事醫學科學出版社，2010：395-398.

2.楊璐.胎盤早剝新生兒凝血功能的改變與肝素療效的臨床研究.廣州：南方醫科大學，2013：39-46.