第八章 新生兒營養支持臨床應用指南
營養治療是一項重要的生命支持措施，新生兒期尤為關鍵。新生兒尤其早產兒營養需要量高，但消化吸收和代謝功能相對有限，在疾病情況下容易發生胃腸道功能障礙，許多重癥患兒甚至不能經口進食。由于攝入量不足、機體組織受損、分解代謝旺盛及蛋白質/糖原消耗增加，極易造成負氮平衡，致使血漿蛋白降低、抗體形成減少，甚至出現惡病質，嚴重影響疾病恢復與生長發育，在早產兒、小于胎齡兒還可影響大腦細胞發育，導致永久性腦損傷，因此新生兒期的營養支持療法特別重要。本指南2013年經中華醫學會各?？品謺膶＜覀冊俅涡抻?，發布在《臨床兒科雜志》2013年12期。該指南的推薦依據強度分級在2006版是分A、B、C 3個等級，2013版分為A、B、C、D、E 5個等級，較2006版更為準確客觀。現將指南介紹如下。
推薦依據強度分級：指南依據的研究或文獻證據分級和指南推薦分級系統，依據證據等級強度，將推薦意見分為A、B、C、D、E五個等級，見表8-1。
表8-1 指南分級與證據級別
一、腸內營養（EN）支持
通過胃腸道提供營養，無論是經口喂養還是管飼喂養稱為腸內營養。
（一）推薦攝入量
1.能量
經腸道喂養達到105~130kcal/（kg·d），大部分新生兒體質量增長良好。早產兒需提高能量供應量［約110~135kcal/（kg·d），部分超低出生體質量（ELBW）兒可達150kcal/（kg·d）］才能達到理想體質量增長速度。（C級）
2.蛋白質
足月兒2~3g/（kg·d），早產兒3.5~4.5g/（kg·d）［<1kg 4.0~4.5g/（kg·d）；1~1.8kg 3.5~4.0g/（kg·d）］。足月兒蛋白質：熱量=1.8~2.7g：100kcal，早產兒蛋白質：熱量=3.2~4.1g：100kcal。（C級）
3.脂肪
5~7g/（kg·d），占總能量40%~50%。（C級）
4.碳水化合物
10~14g/（kg·d），占總能量的40%~50%。（C級）
（二）喂養方式
1.母乳喂養
盡可能早期母乳喂養，尤其是早產兒（A級）。但有下述情況者則應酌情考慮：①母親為人類免疫缺陷病毒（HIV）和人類嗜T細胞病毒（HTLV）感染者，不建議母乳喂養（C級）；②母親患有活動性結核病，可采集其母乳經巴氏消毒后喂養，治療結束7~14天后可繼續母乳喂養（E級）；③母親為乙肝病毒（HBV）感染或攜帶者，可在嬰兒出生后24小時內給予特異性高效乙肝免疫球蛋白，繼之接受乙肝疫苗免疫后給予母乳喂養（C級）；④母親為CMV感染或攜帶者，其嬰兒可以給予母乳喂養，但早產兒有較高被感染風險，可以采集母乳巴氏消毒后喂養（E級）；⑤單純皰疹病毒感染，如皮損愈合，可以母乳喂養（E級）；⑥母親為梅毒螺旋體感染者，如皮損不累及乳房，可于停藥24小時后母乳喂養（E級）；⑦母親正在接受放射性核素診療，或曾暴露于放射性物質后，乳汁中放射性物質清除后可恢復母乳喂養（E級）；⑧母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療，母親乳汁中藥物清除后可恢復母乳喂養（E級）；⑨半乳糖血癥和苯丙酮尿癥并非母乳喂養絕對禁忌證，應根據監測的血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平，可適量給予母乳喂養和無苯丙氨酸和半乳糖的配方（E級）。
2.人工喂養
（1）經口喂養：
適用于胎齡≥32~34周以上，吸吮、吞咽和呼吸功能協調的新生兒（A級）。
（2）管飼喂養：
1）適應證：
①胎齡<32~34周；②吸吮和吞咽功能不全、不能經口喂養者；③因疾病本身或治療的因素不能經口喂養者；④作為經口喂養不足的補充。（E級）
2）管飼途徑：
口/鼻胃管喂養：是管飼營養的首選方法（A級）。喂養管應選用內徑小而柔軟的硅膠或聚亞胺酯導管（E級）。胃造瘺術/經皮穿刺胃造瘺術（PEG），適用于長期管飼、食管氣管瘺和食管閉鎖等先天性畸形、食管損傷和生長遲緩（C級）。經幽門/幽門后喂養，包括鼻十二指腸、鼻空腸、胃空腸和空腸造瘺/經皮空腸造瘺，適用于上消化道畸形、胃動力不足、吸入高風險、嚴重胃食管反流者。（E級）
3）管飼方式：
①推注法：適合于較成熟、胃腸道耐受性好、經口/鼻胃管喂養的新生兒，但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲者，需注意推注速度（C級）；②間歇輸注法：每次輸注時間應持續30分鐘~2小時（建議應用輸液泵），根據患兒腸道耐受情況間隔1~4小時輸注，適用于胃食管反流、胃排空延遲和有肺吸入高危因素的患兒（C級）；③持續輸注法：連續20~24小時用輸液泵輸注喂養法，輸液泵中的配方應每3小時內進行更換，此方法僅建議用于上述兩種管飼方法均不能耐受的新生兒（C級）。
4）管飼喂養的用量與添加速度（表8-2）（E級）：
表8-2 新生兒管飼喂養用量與添加速度［ml/（kg·d）］
注：1）因為可能造成母乳分層，不建議用母乳進行持續喂養；2）可以從1ml/12h開始逐漸過渡為q 2~3h
應根據新生兒的喂養耐受情況個體化增加奶量，并根據胎齡和出生體質量縮短和延長間歇時間。
3.喂養指征
無先天性消化道畸形及嚴重疾患、血流動力學相對穩定者盡早開奶；出生體質量>1000g者可于出生后12小時內開始喂養；有嚴重圍生期窒息（Apgar評分5分鐘<4分）、臍動脈插管或出生體質量<1000g可適當延遲至24~48小時開奶。（E級）
4.腸道喂養禁忌證
先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻；懷疑或診斷NEC；血流動力學不穩定：如需要液體復蘇或血管活性藥多巴胺>5μg/（kg·min）、各種原因所致多器官功能障礙等情況下暫緩喂養。（E級）
5.微量腸道營養（MEN）
適用于無腸內營養支持禁忌證，但存在胃腸功能不良的新生兒，其目的是促進胃腸道功能成熟，改善喂養耐受性，不屬于營養性喂養（A級）。應生后盡早開始，以輸液泵持續或間歇輸注法經鼻胃管輸注配方奶或母乳10~20ml/（kg·d），可持續3~5天。（E級）
（三）母乳和腸內營養配方選擇
母乳和嬰兒配方乳適合新生兒各種方法和途徑腸道喂養。
1.母乳
首選母乳。母乳喂養至少持續至生后6個月。（A級）
2.母乳強化劑（HMF）
如果母乳喂養量達到50~100ml/（kg·d）（E級），推薦體質量<2000g的早產兒使用HMF（C級）。初始時半量強化，根據耐受情況增加至全量強化。出院時仍生長遲緩的早產兒應使用經強化的母乳喂養至少持續到矯正胎齡40周，或根據生長情況持續到胎齡52周。（E級）
3.早產兒配方
適用于胎齡在34周以內或體質量<2kg早產兒。（E級）
4.早產兒出院后配方
適用于早產兒出院后持續喂養。出院時仍有生長遲緩的早產兒，建議定期監測生長指標以作出個體化喂養方案選擇，生長指標達到生長曲線圖的25~50百分位左右（用校正年齡），可以轉換成普通配方。（E級）
5.標準嬰兒配方
適用于胃腸道功能發育正常的足月新生兒或胎齡≥34周、體質量≥2kg的早產兒。（ B級）
6.水解蛋白配方和游離氨基酸配方
出生時有高度過敏風險的新生兒首選適度水解蛋白配方（C級）；出生后已經發生牛奶蛋白過敏的新生兒，推薦使用深度水解蛋白配方或游離氨基酸配方（C級）。游離氨基酸配方由于其滲透壓高，不適用于早產兒（E級）。不耐受整蛋白配方乳喂養的腸道功能不全（如短腸、小腸造瘺等）者，可選擇不同蛋白水解程度配方（E級）。雖然水解蛋白配方營養成分不適合早產兒喂養，但當發生喂養不耐受或內外科并發癥時可以考慮短期應用。（E級）
7.無（低）乳糖配方
適用于原發性或繼發性乳糖不耐受的新生兒及腸道功能不全（如短腸和小腸造瘺）患兒。（B級）
8.特殊配方
適用于代謝性疾病患兒（如苯丙酮尿癥、楓糖尿病者）。（A級）
（四）配方乳配制與保存
配方乳配制前所有容器需高溫消毒，配制應在專用配制室或經分隔的配制區域內進行，嚴格遵守無菌操作原則。病房內配制應即配即用。中心配制，應在配制完畢后置4℃冰箱儲存，喂養前再次加溫。常溫下放置時間不應超過1~2小時。（E級）
（五）腸內營養的監測（表8-3）（E級）
表8-3 新生兒腸內營養監測表
注：qd（每天1次）；q8h（每8h 1次）；qod（隔天1次）；biw（每周2次）；tiw（每周3次）；prn（需要時用）
二、腸外營養（PN）支持
當新生兒不能或不能完全耐受經腸道喂養時，完全或部分由靜脈供給熱量、液體、蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質等來滿足機體代謝及生長發育需要的營養支持方式。
（一）適應證
1.先天性消化道畸形 食管閉鎖、腸閉鎖等。
2.獲得性消化道疾病 壞死性小腸結腸炎等。
3.早產兒。（E級）
（二）途徑
腸外營養支持途徑的選擇主要取決于新生兒的營養需求量以及預期的持續時間，還應考慮新生兒的個體狀況（血管條件、凝血功能等）。（E級）
1.周圍靜脈
適用于短期（<2周）應用，并且液體滲透壓不超過900mOsm/L（E級）。主要并發癥為靜脈炎。應注意：①無菌操作；②盡可能選擇最小規格的輸液管。（E級）
2.中心靜脈
適用于液體滲透壓高或使用時間長的情況。包括：①經外周靜脈導入中心靜脈（PICC）置管；②中心靜脈導管（CVC）；③臍靜脈導管（僅適用于初生嬰兒）。并發癥包括：血栓、栓塞、感染、異位、滲漏、心臟壓塞等。臍靜脈置管還可能引起門靜脈高壓、肝膿腫、肝撕裂、腸管缺血壞死等風險。應注意：①由接受過專業培訓的醫務人員嚴格按照標準操作進行置管和護理（A級）；②中心靜脈與周圍靜脈相比，可減少穿刺次數和導管使用數量（B級）。預計較長時間接受腸外營養的患兒，推薦使用中心靜脈。（E級）
（三）輸注方式
1.全合一（all-in-One）
脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖、維生素、電解質和微量元素等各種營養素在無菌條件下混合于一個容器中經靜脈途徑輸注。對符合適應證的新生兒，全合一營養液可作為安全、有效、低風險的靜脈營養液（C級）。優點是易管理，減少相關并發癥，有利于各種營養素的利用，并節省費用。缺點是混合后不能臨時改變配方。配制時需注意腸外營養支持所用營養液根據當天醫囑在層流室或配制室超凈臺內，嚴格按無菌操作技術進行配制。操作步驟為：①電解質溶液、水溶性維生素、微量元素制劑先后加入葡萄糖或氨基酸溶液；②將脂溶性維生素注入脂肪乳劑；③充分混合葡萄糖和氨基酸溶液后，再與經步驟②配制的脂肪乳劑混合；④輕輕搖動混合液，排氣后封閉；⑤貼上PN輸液標簽（病區、床號、姓名、PN的處方組分）。營養液應避光保存于2~8℃下。含有無脂肪乳劑的混合營養液尤應注意避光。建議現配現用（D級）。特別提醒：①全合一溶液配制完畢后，應常規留樣，保存至患兒輸注該混合液完畢后24小時；②電解質不宜直接加入脂肪乳劑液中，且要注意：全合一溶液中一階陽離子電解質濃度不高于150mmol/L，二階陽離子電解質濃度不高于5mmol/L；③避免在腸外營養液中加入液體或其他藥物；④建議全合一溶液理化性質的穩定性需由藥劑師審核（D級）。
2.多瓶輸液
氨基酸、葡萄糖電解質溶液和脂肪乳劑，采用輸液瓶串聯或并聯的方式輸注（C級）。適用于不具備無菌配制條件的單位。優點是靈活，對病情變化快的患兒（如ICU患兒）易于調整配方。缺點是工作量相對大，易出現血糖、電解質紊亂，且不利于營養素充分利用。需注意的是脂肪乳劑輸注時間應>20小時。
（四）腸外營養液的組成及每天需要量
腸外營養液基本成分包括氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質、微量元素和水。
1.液體量
因個體而異，需根據不同臨床條件（光療、暖箱、呼吸機、心肺功能、各項監測結果等）調整（表8-4）?？傄后w在20~24小時內均勻輸入。建議應用輸液泵進行輸注。（C級）
表8-4 新生兒不同日齡每天液體需要量［ml/（kg·d）］
2.熱量
足月兒70~90kcal/（kg ·d），早產兒80~100kcal/（kg ·d）。（E級）
3.氨基酸
推薦選用小兒專用氨基酸。生后24小時內即可應用（腎功能不全者例外），從1.5~2.0g/（kg·d）開始，足月兒可至3g/（kg·d），早產兒可增至3.5~4.0g/（kg·d）。氮∶非蛋白熱卡=1g∶100~200kcal。（B級）
4.脂肪乳劑
脂肪乳劑在生后24小時內即可應用，推薦劑量從1.0g/（kg·d）開始，按0.5~1.0g/（kg·d）的速度增加，總量不超過3g/（kg·d）（C級）。早產兒建議采用20%脂肪乳劑（A級）。中長鏈混合型脂肪乳劑優于長鏈脂肪乳劑（B級），橄欖油脂肪乳劑在短期內具有減輕脂質過氧化的作用（C級）。
5.葡萄糖
開始劑量4~8mg/（kg·min），按1~2mg/（kg·min）速度逐漸增加，最大量不超過11~14mg/（kg·min）（C級）。注意監測血糖。新生兒PN時建議血糖<8.33mmol/L（E級）。不推薦早期使用胰島素預防高血糖發生（A級），如有高血糖（8.33~10mmol/L），葡萄糖輸注速度按1~2mg/（kg·min）逐漸遞減，如4mg/（kg·min）仍不能控制高血糖，可用胰島素0.05IU/（kg·d）（E級）。
6.電解質
推薦需要量見表8-5。（D級）
表8-5 腸外營養期間新生兒每天所需電解質推薦量［mmol/（kg·d）］
注：1）生后3d內除有低鉀證據外，原則上不予補鉀
7.維生素
腸外營養時需補充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。新生兒腸外營養時的需要量見表8-6。因目前國內尚無小兒專用維生素制劑，臨床上一般應用成人維生素混合制劑。（E級）
表8-6 腸外營養期間新生兒每天所需維生素推薦量［ml/（kg·d）］
注：1）1μg視黃醇當量（RE）=1μg全反式視黃醇=3.3 IU維生素A；2）10μg維生素D=400IU；3）2.8mgα-生育酚=2.8 IU維生素E
8.微量元素
推薦量見表8-7。因目前國內尚無小兒專用微量元素制劑，臨床上一般應用成人微量元素混合制劑。（E級）
表8-7 腸外營養期間新生兒每天所需微量元素推薦量［μg/（kg·d）］
（五）監測（表8-8）（E級）
表8-8 新生兒腸外營養監測表
注：a血脂測定標本采集前6h內，應暫停輸注含脂肪乳劑營養液；qd（每天1次）；qw（每周1次）；biw（每周2次）；tiw（每周3次）；biw（每天2次）；tid（每天3次）；prn（需要時用）；qid（每周4次）；qow（隔周1次）
（六）腸外營養相關并發癥
1.中心靜脈導管相關血行性感染
長期應用腸外營養比短期者更易發?。―級）。
2.代謝紊亂
如高血糖、低血糖、高三酰甘油血癥、代謝性骨病。尤其應注意早產兒和長期應用者發生骨質減少（D級）。
3.肝臟并發癥
如膽汁淤積、肝損害。與腸外營養持續時間、壞死性小腸結腸炎和敗血癥有關（C級），而與靜脈高劑量蛋白質無關（B級）。盡早建立腸內營養可以降低膽汁淤積發病率和嚴重程度（C級）。
（七）出現下列情況慎用或禁用腸外營養（E級）
1.休克，嚴重水、電解質紊亂、酸堿平衡失調，未糾治時，禁用以營養支持為目的的補液。
2.嚴重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標異常者減少脂肪乳劑劑量。
3.血漿TG>2.26mmol/L時脂肪乳劑減量，如TG>3.4mmol/L（300mg/dl）暫停使用脂肪乳劑，直至廓清。
4 .血漿間接膽紅素>170μmol/L時減少脂肪乳劑劑量。
5.嚴重肝功能不全者慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸。
6.嚴重腎功能不全者慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸。
三、腸內聯合腸外營養支持
生后第1天即可開始腸內喂養（存在腸內喂養禁忌證者除外），不足部分可由腸外營養補充供給（A級）。腸外營養補充熱量計算公式為：PN=（1－EN/110）×80，其中PN、EN單位均為kcal/（kg·d）（110為完全經腸道喂養時推薦達到的熱量攝入值，80為完全經腸外營養支持時推薦達到的熱量攝入值）。（E級）
（武 榮 封志純）
參考文獻
1.中華醫學會腸外腸內營養學分會兒科學組，中華醫學會兒科學分會新生兒學組，中華醫學會小兒外科學分會新生兒外科學組.中國新生兒營養支持臨床應用指南.臨床兒科雜志，2013，31（12）：1177-1182.
2.莊思齊.中國新生兒營養支持臨床應用指南（2013年更新版）解讀.臨床兒科雜志，2014，32（9）：801-803.