第九章　超低出生體質量兒的管理

超低出生體質量兒（extremely low birthweight，ELBW）是指出生體質量< 1000g的早產兒。隨著新生兒重癥監護技術的發展，ELBW的存活率逐年提高，但隨之而來的也有各種合并癥的發生。ELBW各系統發育極不成熟，內環境不穩定，極易受到損傷，很多治療技術同時也會給其帶來負面影響，其病死率、患病率和后遺癥率均明顯增高，因此，如何盡可能為ELBW提供無害有效的臨床管理成為當前研究熱點，對ELBW的綜合管理是新生兒重癥醫學綜合水平的體現。

一、出生前管理

對于有早產先兆且有足夠時間允許進行干預者，應采取恰當的干預措施：包括產前應用糖皮質激素促進胎肺成熟，宮內轉運及胎膜早破者應用抗生素等。常用藥物為糖皮質激素，對于胎齡<35周有早產先兆的孕婦，推薦小劑量單療程使用。其主要作用為促進肺成熟，增加肺表面活性蛋白的產生，促進肺泡及毛細血管的發育，降低呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）的嚴重性及對機械通氣的需求。

二、出生時處置

胎齡不超過32周的早產兒出生30秒內如無自主呼吸應采用正壓通氣復蘇。推薦使用T組合復蘇器進行復蘇。隨時監測脈搏血氧飽和度。

三、復蘇及氧療

建議使用空氣與純氧混合的氣體進行復蘇。文獻報道，以21%氧為治療ELBW的初始濃度，并根據患兒反應逐漸增加氧濃度，使理想的血氧飽和度從出生時60%~70%逐漸緩慢增加，于5~10分鐘內增至約90%。ELBW兒氧療的目標氧飽和度為90%~95%。國內有專家推薦為88%~93%。

四、持續正壓通氣

ELBW出生后應立即使用持續正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）。CPAP的壓力在5~8cmH2O。CPAP組治療過程中改為氣管插管的標準：患兒出現血流動力學紊亂，酸中毒或在吸入氧濃度>50%的條件下才能使其氧飽和度大于88%。

五、肺表面活性物質的應用

肺表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）的替代治療降低了早產兒肺泡張力，增加了肺順應性，大幅度地降低了新生兒RDS的病死率。2013年歐洲早產兒RDS管理指南推薦對于母親未接受產前激素的應用或需要插管穩定的ELBW應該在產房應用PS。對RDS患兒應在起病早期即給予補救性PS治療。推薦方案為當<26周早產兒吸入氧體積分數（FiO2）>0.30或>26周早產兒FiO2>0.40時即應予以PS治療。推薦采用氣管插管進行PS給藥，給藥完畢后即拔管，繼續采用無創CPAP通氣（INSURE技術）。在降低ELBW兒氣漏發生率及病死率方面，天然PS優于合成PS。豬PS的劑量推薦為200mg/kg。如果首劑應用以后，RDS仍在進展，如需氧增加或需要插管機械通氣，可以考慮使用第2劑或第3劑PS。

六、機械通氣

胎齡、出生體質量和自主呼吸是決定ELBW避免使用機械通氣的重要因素。推薦使用肺保護性通氣策略，無論是常頻還是高頻，均應采取保護性通氣策略，維持最佳PEEP和合適潮氣量，以保持肺適度擴張。機械通氣初始潮氣量為4~5ml/kg，但應依據動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平和患兒自主呼吸驅動及時調整。隨著出生后日齡增加，初始潮氣量設置也應增加，尤其是應注意避免低碳酸血癥，因其可增加BPD和腦室周圍白質軟化（PVL）的風險。

咖啡因治療、允許性高碳酸血癥和出生后激素應用有助于提高無創通氣的成功率，縮短機械通氣時間。咖啡因作為ELBW的常規治療，以加速拔管，減少BPD發生。目前國內已批準引進枸櫞酸咖啡因，新生兒科醫師應盡快熟悉其使用。2010年美國兒科學會推薦對出生后1~2周仍呼吸機依賴的患兒可考慮給予小劑量［<0.2mg/（kg·d）］的地塞米松治療。也有研究顯示更小劑量的地塞米松［0.05mg/（kg·d）］有助于加速拔管。

七、超低出生體質量兒的營養管理

ELBW由于發育極不成熟、營養儲備少及并發癥多等原因，出生后面臨的營養供需矛盾非常突出，除必要的生命支持技術外，營養管理成為直接影響其生存和預后的關鍵因素。

（一）ELBW兒的營養需求

對臨床狀況穩定、處于生長狀態下的早產兒來說，推薦能量攝入為110~130kcal/（kg·d）；ELBW兒則需攝入130~150kcal/（kg·d）才能維持能量平衡。在早產兒出生后第1周其能量消耗較低，約為40~50kcal/（kg·d），生后第2周增至55~65kcal/（kg·d）。嚴重疾病狀態的早產兒和ELBW兒能量消耗較高，而在中性溫度、胃腸外營養時能量需求相對較低。

早產兒生后7天內的營養管理目標是維持營養和代謝平衡；臨床狀況穩定的早產兒至出院的目標是達到正常胎兒在母體宮內的生長速率［平均為15g/ （kg· d）］，而ELBW兒的理想生長速率則為18~20g/ （kg·d）；出院后時期（出院至1歲）的目標是完成追趕性生長。

（二）ELBW兒的腸內營養

腸內營養的基本目的不僅是滿足患兒生長發育的需求，而且無論從乳類選擇還是喂養方法都要從促進早產兒胃腸功能成熟的角度多方面進行考慮。

1.乳類選擇

（1）母乳喂養：

早產母乳中的成分與足月母乳不同，其營養價值和生物學功能更適合早產兒的需求。研究表明，母乳喂養近期益處包括降低院內感染、壞死性小腸結腸炎和早產兒視網膜病患病率，遠期益處包括促進早產兒神經運動的發育和減少代謝綜合征的發生。

（2）母乳強化劑：

由于純母乳喂養的ELBW兒攝入的營養素常不夠其生長所需，導致生長速度較慢。母乳內的鈣和磷含量較低，會刺激骨的重吸收以保證血清鈣濃度的正常，造成早產兒骨發育不良和代謝性骨病。因此，目前推薦母乳喂養的ELBW兒使用母乳強化劑以確保預期的營養需求。母乳強化劑添加時間是當耐受100cal/（kg·d）的母乳喂養之后，將母乳強化劑加入母乳中進行喂哺。一般按標準配制的強化母乳的熱卡密度可達80~85kcal/100ml。如果需要限制喂養的液體量，可增加奶的熱卡密度至90~100kcal/100ml，母乳強化劑則應在達到100ml/（kg·d）前開始使用，以提供足夠的蛋白質和能量。

（3）早產配方奶：

早產配方奶保留了母乳的許多優點，使蛋白質、糖、脂肪等營養素易于消化和吸收，同時強化了多種營養素，補充母乳對早產兒營養需要的不足。但早產配方奶缺乏母乳中的許多生長因子、酶、IgA和巨噬細胞等。

ELBW兒的乳類選擇只有強化母乳或早產配方奶，而強化母乳無論從營養價值還是生物學功能都應為首選。

2.喂養方法

（1）開始喂養時間：

原則是盡早開奶，有圍生窒息或臍動脈插管者可適當延遲24~48小時，最遲不超過3天。

（2）微量喂養：

適用于在轉變期的喂養。每天小于10~20ml/kg的奶量均勻分成6~8次，母乳或早產配方奶喂養，奶液不必稀釋。如能耐受則逐漸加量，大約在5~7天內加到20ml/（kg·d）。微量喂養方式的目標是促進胃腸道功能成熟、幫助盡早從腸外營養過渡到經口喂養。

（3）非營養性吸吮：

主張在管飼喂養期間采用，有助于促進胃腸動力和胃腸功能的成熟，縮短管飼喂養到經口喂養的時間；促進胃腸激素和胃酸的分泌，幫助消化；減少激惹和能量消耗。

（4）增加奶量：

開始早期喂養的第1周采取保守的加奶策略，比如可以延長加奶間隔為4~6小時或減少每次加奶量<1ml。在穩定-生長期應循序漸進地增加奶量，以不超過20ml/（kg·d）為宜，否則容易發生喂養不耐受或壞死性小腸結腸炎。每天增加的奶量均勻分成6~8次，視耐受情況每1~2天增加1次，大多至出院時喂養量可達160~180ml/（kg·d），能量攝入為128~144kcal / （kg·d）（按熱卡密度80kcal/100ml的強化母乳或早產配方奶計算）。

（5）喂養方式：

隨著早產兒出生后吸吮、吞咽和呼吸功能的發育成熟，在相當胎齡34周左右時可以考慮由管飼喂養逐漸向經口喂養進行轉換。

3.喂養耐受性的判斷和處理

（1）觀察胃殘余奶量：

管飼喂養的早產兒每次喂養前應先抽取胃中殘余奶量，如殘留量少于喂養量的1/3，可將殘余打回，連同母乳或配方奶達到預期喂養量。如多于喂養量的1/3，則減量或停喂1次；如胃液中含較多血液、膽汁等則禁食，查找病因。統計潴留持續時間可以輔助判斷胃腸道功能的成熟情況。

（2）觀察腹脹及排便情況：

注意測量腹圍，且在固定測量部位和時間進行測量。腹圍增加1.5cm或腹脹且有張力時應減量或停喂1次，并查找病因。如胎便排出延遲或大便不暢應予生理鹽水謹慎灌腸以幫助排便。

（3）觀察呼吸：

觀察有無呼吸暫停，留意呼吸暫停與喂養、體位的關系。如有胃食管反流，應取頭高腳低位、俯臥位或右側臥位，減少每次喂養量，縮短喂養間隔，必要時給予紅霉素5~10mg/（kg ·d）。

（4）其他：

嘔吐、胃殘余奶量增加、腹脹、腹部皮膚變色，腸鳴音消失，血便或大便潛血陽性，提示感染或壞死性小腸結腸炎，應立即禁食并積極治療。

ELBW兒尤其長時間機械通氣、臍插管、開奶延遲、胎糞黏稠和小于胎齡兒常出現喂養不耐受，在出生后7~10天內很常見，應根據患兒的病情決定喂養策略和處理方法，堅持微量喂養，不要輕易禁食，而且要保持大便通暢。

（三）ELBW兒的腸外營養

據報道，采用統一的標準喂養策略，ELBW兒達全胃腸道喂養的平均日齡為35.8天，最長需69天。在完成胃腸道喂養之前，中心靜脈置管以保證靜脈營養的維持是非常必要的。

1.腸外營養的方法

（1）途徑：

①周圍靜脈：操作簡便，適于短期應用，易引起靜脈炎，糖濃度應<12.5%；②臍靜脈：操作簡便，應注意插管深度和留置時間（一般不超過2周）；③經周圍靜脈導入中心靜脈置管：推薦使用，留置時間長，但需特別護理，防止感染。

（2）輸注方式：

推薦使用全合一輸注方式，配制順序應為：①將電解質、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入營養袋；②氨基酸放入營養袋；③最后將脂溶性維生素加入脂肪乳劑后放入營養袋，邊放邊輕輕混勻。

2.腸外營養液的組成

（1）熱卡與液體需要量：

臨床上大多數情況下腸外營養提供的熱卡以60~80kcal/（kg·d）為宜。隨著腸內營養能量攝入的逐漸增加，可減少腸外營養的熱卡。液體量具體見表9-1。

ELBW兒皮膚角質層尚未發育，非顯性失水大大增加。置輻射搶救臺、光療、發熱、排泄丟失等需增加，氣管插管輔助通氣時經呼吸道非顯性失水減少，心、肺、腎功能不全時需控制液體量。

（2）葡萄糖：

靜脈輸注速度從3~5mg/（kg·min）開始。如能耐受，可以每天增加0.5~1.0mg/（kg·min）。在生后最初幾天，如改變糖速或血糖不穩定，應每4~6小時測一次。如血糖>6.7mmol/L，或尿糖>++，應降低輸入糖的濃度。如糖速4mg/（kg·min）仍持續高血糖，可慎重使用胰島素［0.01~0.05U/（kg·h）］。當血糖<1.4mmol/L，應立即靜脈輸注10%葡萄糖2ml/kg，以后以6~8mg/（kg· min）的速度持續泵入，并監測血糖維持其穩定（生后第1天>2.5mmol/L，以后>2.8mmol/L，理想范圍3~4mmol/L）。

（3）氨基酸：

目前主張從生后數小時就開始應用氨基酸。氨基酸的起始量1.0~1.5g/（kg·d），可彌補每天的丟失量，甚至有人認為起始量2.0g/（kg·d）、遞增速度1.0g/（kg·d）也是安全的，最終目標量3.5~4.0g/（kg·d）。小兒氨基酸溶液為6%，輸注時配制濃度2%~3%，中心靜脈輸注時可達4%。

（4）脂肪乳劑：

推薦應用20%濃度的中長鏈脂肪乳劑。生后24小時后開始，脂肪乳劑起始劑量1.0g/（kg· d），按0.5~1.0g / （kg·d）增加，總量3.0~4.0g/（kg·d）。影響脂肪清除的最重要因素是脂肪乳劑的輸入速度，應24小時均勻輸入，最快速度應小于12g /（kg·h）。高膽紅素血癥、出血傾向或凝血功能障礙、嚴重感染時慎用。

（四）ELBW兒出院后的營養管理

ELBW兒出院時常尚未足月（未到預產期），應繼續予強化母乳或早產配方奶喂養直至胎齡滿40周。此后強化母乳的熱卡密度應較前降低，即半量強化（73kcal/100ml），人工喂養者逐漸轉換為早產兒出院后配方奶。出院后配方奶的各種營養素和能量介于早產兒配方奶和標準嬰兒配方奶之間，是一種早產兒過渡配方。

根據目前循證醫學的原則，出院后強化營養可以應用至校正年齡3個月到校正年齡l歲，ELBW兒需要強化的時間相對長些。臨床醫師要根據ELBW兒出院后定期隨訪時的營養狀況及其體格發育監測指標情況等進行判斷，充分考慮個體差異。出院后由于早產兒的追趕性生長常表現在1歲以內，尤其前6個月，因此校正月齡6個月以內理想的體質量增長水平應在同月齡標準的第25~50百分位以上，身長增長緊隨其后，而頭圍的增長對神經系統的發育尤為重要。

ELBW兒其他食物引入時間相對較晚，一般不宜早于校正月齡4個月，不遲于校正月齡6個月。引入的順序也介于校正月齡和實際月齡之間，從強化鐵的米粉開始，逐漸過渡到固體食物。ELBW兒常有進食困難，表現為不會咀嚼、吞咽不協調、厭食等，這些問題需要在隨訪中給予有針對性的指導，幫助家長建立信心，進行有的放矢的訓練，培養ELBW兒良好的飲食習慣和進食行為。

八、ELBW兒醫院感染的預防

ELBW兒對外界適應能力及抵抗力均較差，且胎齡及出生體質量越小，感染性疾病發生率越高，由此導致住院時間延長，治療及操作相對較多。

ELBW兒的醫院感染防治措施：①消毒措施，注意手、室內、輸氧管及吸引器的消毒；②根據痰培養、血培養的藥物敏感試驗結果指導抗菌藥物的使用，不主張預防性使用抗菌藥物，必要時予丙種球蛋白提高患兒抵抗力；③施行“一對一”的護理。

九、ELBW兒并發癥的處理

（一）顱內出血

顱內出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是ELBW兒常見的嚴重并發癥之一，已成為導致其死亡和后期神經系統后遺癥的重要原因之一。經陰道分娩、機械通氣、PDA及凝血功能障礙是ELBW兒發生ICH的高危因素。

預防早產兒ICH的主要措施包括：維持血壓穩定和血氣正常，保持體溫于正常水平，避免液體輸入過多、過快及血漿滲透壓過高，減少操作和搬動，保持周圍環境安靜，生后常規靜脈滴注維生素K1 （1mg/次×1次/d）。

影像學檢查是診斷早產兒ICH的重要手段，目前推薦頭顱超聲檢查作為胎齡<35孕周的ELBW兒于出生后3~7天常規篩查腦損傷的方法，篩查發現異常者，可待患兒生命體征穩定后行頭顱MRI檢查以進一步確診。

（二）壞死性小腸結腸炎

壞死性小腸結腸炎（necrotizingenterocolitis，NEC）在ELBW兒中的發病率較高，一旦發生，需要積極治療。NEC的主要治療措施為禁食和腸外營養，待患兒腹脹及嘔吐消失、腸鳴音出現、大便隱血呈陰性、有覓食反射及臨床一般情況明顯好轉后，方可恢復腸內營養。有研究報道，預防性口服益生菌可顯著降低ELBW兒的嚴重NEC發生率和總病死率，對ELBW兒予口服益生菌可預防NEC的發生。但仍有待于大規模的臨床多中心、隨機、雙盲對照實驗進一步證實。

（三）動脈導管未閉

胎齡越小的ELBW兒，其罹患動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）的幾率越高。PDA可引起ELBW兒肺動脈高壓，是導致ELBW兒病死率增高的原因之一。有文獻報道，布洛芬與吲哚美辛（消炎痛）治療ELBW兒PDA的療效相當，且不良反應均較少，但目前藥物治療仍以吲哚美辛為主。當藥物治療無效時，推薦手術治療，但手術治療不推薦于生后7天內進行。由于動脈導管血液動力學的臨床表現常不明顯，故建議ELBW兒于出生后2~3天使用超聲心動圖進行監測。

（四）貧血

ELBW兒早期貧血多繼發于肺出血、ICH等出血性疾病，但ELBW兒因生命體征不穩定，常需采血檢測，因此醫源性失血所致貧血不能忽視。ELBW兒貧血的防治措施主要包括減少醫源性失血、采用促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO ）治療及輸注紅細胞等。

（武　榮　劉　石）

參考文獻

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