第六章　新生兒濕肺的診斷和處理

新生兒濕肺（transient tachypnea of newborn，TTN）又稱新生兒暫時性呼吸困難或Ⅱ型呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS），發(fā)病率為0.3%~12.0%（其中經(jīng)陰道分娩為0.3%~3.0%，擇期剖宮產(chǎn)為0.9%~12.0%）。

一、TTN發(fā)病的危險因素

（一）早產(chǎn)

以往認(rèn)為TTN主要發(fā)生在足月剖宮產(chǎn)兒，而近年研究顯示，胎齡33~34周早產(chǎn)兒TTN發(fā)病率高達(dá)11.6%，35~36周為5%，足月兒為0.7%，提示早產(chǎn)兒TTN發(fā)生率明顯高于足月兒。早產(chǎn)兒發(fā)生TTN的主要原因：①胎齡小于35周出生的早產(chǎn)兒，肺泡上皮Cl-離子通道仍處于開放狀態(tài)，仍有大量肺液分泌，而Na+離子通道仍未開放，肺液重吸收還未建立，因此容易發(fā)生TTN。②早產(chǎn)兒肺發(fā)育未成熟，肺表面活性物質(zhì)缺乏，易造成肺泡壁的損傷，腎上腺素受體敏感性差及血漿蛋白水平低，血漿膠體滲透壓相對較低，使肺液脈管系統(tǒng)吸收障礙，引起肺液吸收障礙；早產(chǎn)兒胸廓較小，呼吸肌薄弱，肺順應(yīng)性差，氣體交換面積減少更易延遲肺液吸收；早產(chǎn)兒血中兒茶酚胺分泌不足，使肺泡上皮細(xì)胞Na+離子通道重吸收Na+減少，使肺液吸收減少。

（二）剖宮產(chǎn)

許多學(xué)者提出剖宮產(chǎn)兒TTN發(fā)病率普遍較陰道產(chǎn)高，認(rèn)為剖宮產(chǎn)兒缺乏產(chǎn)道擠壓，肺液的潴留增多，增加TTN發(fā)生率。而擇期剖宮產(chǎn)因缺乏產(chǎn)程發(fā)動，胎兒體內(nèi)應(yīng)急激素如兒茶酚胺類等分泌不足，肺泡上皮細(xì)胞Na+離子通道活性較弱，對Na+重吸收減少，減少肺液吸收，增加發(fā)生TTN風(fēng)險；剖宮產(chǎn)兒血漿蛋白水平比陰道分娩低，血漿膠體滲透壓相對較低，使肺液脈管系統(tǒng)吸收障礙，引起肺液清除障礙，亦增加發(fā)生TTN風(fēng)險。

（三）男性

由于男性患兒體內(nèi)睪丸激素等可抑制肺表面活性物質(zhì)生成及肺成熟，降低肺順應(yīng)性，使呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率增高。但尚沒有資料顯示TTN病情輕重與性別有關(guān)。

（四）圍生期因素

圍生期窒息增加了TTN的發(fā)病率，窒息可導(dǎo)致羊水吸入，增加肺內(nèi)液體，由于缺氧酸中毒，血管滲透性增強(qiáng)，血漿外滲，使間質(zhì)液增加，而妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦體內(nèi)水鈉潴留，使胎兒肺液增加，促進(jìn)了TTN的發(fā)生。

（五）高黏血癥

有學(xué)者提出臍帶結(jié)扎延遲、胎盤輸血、過期產(chǎn)兒及糖尿病母親兒均可能存在高黏血癥，致肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)液積蓄過多，影響淋巴管的轉(zhuǎn)運，阻礙肺液的吸收。

（六）麻醉鎮(zhèn)靜劑使用

在產(chǎn)程中使用大劑量麻醉鎮(zhèn)靜劑可影響肺泡擴(kuò)張和肺血管的擴(kuò)張，使肺毛細(xì)血管內(nèi)的靜水壓持續(xù)處于高水平，從而影響肺液的吸收和清除，增加發(fā)生TTN風(fēng)險。

二、TTN的臨床表現(xiàn)

（一）輕癥

TTN主要表現(xiàn)為出生后立即或在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸急促、呻吟、發(fā)紺、三凹征、鼻翼煽動、氧飽和度降低等，胸部X線檢查可見肺泡及間質(zhì)積液、肺紋理增多增粗、肺淤血、肺氣腫及胸腔積液等，一般輕癥的TTN可自行緩解，多為自限性。

（二）重癥

表現(xiàn)為難以糾正的嚴(yán)重低氧血癥，如果12小時內(nèi)未緩解，常并發(fā)RDS、持續(xù)肺動脈高壓等，胸片顯示雙肺呈白肺，肺動脈壓力高，病情危重，需要機(jī)械通氣等治療，病死率高。近年研究報道，重癥發(fā)病率增高與擇期剖宮產(chǎn)增多相關(guān)。

三、TTN的診斷

1.主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及肺影像學(xué)檢查

TTN一般于出生后立即或數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，輕癥者癥狀持續(xù)數(shù)小時逐漸減輕，重癥病例呼吸困難嚴(yán)重，癥狀可持續(xù)數(shù)天。

2.X線胸片

可見雙肺透亮度下降、斑片狀滲出影、網(wǎng)狀、增粗、肺泡及間質(zhì)積液、肺淤血、肺氣腫及葉間、胸腔積液等。

3.雙肺點（double lung point）

是濕肺的特異性超聲征象，敏感性和特異性可達(dá)100%，胸膜線異常、A線異常、胸腔積液也是TTN的超聲特點。見圖6-1、圖6-2。

四、TTN與RDS的鑒別診斷

早產(chǎn)兒RDS和TTN都是早產(chǎn)兒生后早期呼吸困難的主要病因，兩者臨床鑒別診斷存在困難。最近有研究發(fā)現(xiàn)，RDS和TTN在發(fā)病危險因素、臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)后上存在相似性，表現(xiàn)為胎齡、出生體重均偏小，兩組在男嬰、多胎、母親高齡產(chǎn)婦、產(chǎn)前足量地塞米松應(yīng)用、母親合并癥的構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；血氣分析均存在酸中毒和呼吸衰竭；均可應(yīng)用PS治療；均存在多種并發(fā)癥。

早產(chǎn)兒RDS和TTN圍生期危險因素存在差異。歐洲2010年EuroNeoNet數(shù)據(jù)顯示，RDS在胎齡30周以下的早產(chǎn)兒中的發(fā)病率超過70%，且隨胎齡減小而增加。美國兒童健康和人類健康研究中心數(shù)據(jù)顯示超低出生體重兒中RDS的發(fā)生率是93%。國內(nèi)研究中，RDS胎齡集中在30周以下，以超低出生體重兒和極低出生體重兒居多。同國外基本一致。國內(nèi)報道認(rèn)為早產(chǎn)兒TTN好發(fā)胎齡是34~36周。最新的研究發(fā)現(xiàn)，TTN的好發(fā)出生胎齡主要集中在30~34周，原因可能為TTN組產(chǎn)前同樣應(yīng)用了足量地塞米松，促進(jìn)胎肺成熟，避免了RDS的發(fā)生。

有研究發(fā)現(xiàn)RDS早產(chǎn)兒FiO2的標(biāo)準(zhǔn)差大于TTN組，表示RDS在各個時間段FiO2波動顯著，進(jìn)一步說明生后36小時內(nèi)，RDS組病情穩(wěn)定程度差于TTN組。早產(chǎn)兒RDS生后2小時內(nèi)酸中毒程度重，而TTN低氧血癥程度重。分析早產(chǎn)兒TTN低氧血癥程度重可能原因是其生后1~5小時內(nèi)肺泡表面上皮阿米洛利敏感的鈉通道（ENaC）-α、β、γ表達(dá)下調(diào)，阻礙肺液排出，降低肺通氣和肺換氣功能，加重呼吸困難，發(fā)生出現(xiàn)呼吸衰竭。RDS早產(chǎn)兒的并發(fā)癥發(fā)生率（肺出血、動脈導(dǎo)管未閉、腦室內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良）高于TTN。

輕癥TTN與RDS鑒別比較容易，而重癥TTN雙肺滲出很嚴(yán)重，與RDS鑒別有時比較困難。RDS在起病早期呼吸困難呈進(jìn)行性加重比較明顯，很快發(fā)生發(fā)紺和呼吸衰竭。RDS胸片表現(xiàn)為普遍性的雙肺透亮度下降，可見顆粒狀陰影，呈毛玻璃樣改變，病變比較均勻，隨著病程的進(jìn)展顆粒影融合成白肺，可見支氣管充氣征。而TTN胸片征象多樣化，且變化較快，開始為小斑片狀影，病變呈局灶性，不像RDS那樣均勻，隨著病情進(jìn)展，廣泛融合成片狀致密影。

肺部超聲檢查有助于TTN與RDS的鑒別，當(dāng)X線檢查雙肺呈白肺病例，一般認(rèn)為是RDS，X線無法區(qū)別是RDS與TTN，但超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)肺泡積液或?qū)嵶儯绻欠闻莘e液，可以診斷為濕肺；RDS超聲表現(xiàn)為肺野內(nèi)大面積實變影伴支氣管充氣征、胸膜線與A-線消失及肺泡-間質(zhì)綜合征。見圖6-3~6-6。

五、TTN的防治

目前，對于TTN組患兒應(yīng)用PS治療，尚存在一些爭議。

1.適當(dāng)控制液量

由于TTN是由于新生兒出生后肺液積蓄過多，肺順應(yīng)性下降，妨礙氣體交換而引起呼吸困難，故有學(xué)者提出限制液量攝入可改善濕肺臨床癥狀。

2.延遲選擇剖宮產(chǎn)時間

目前普遍推薦將擇期剖宮產(chǎn)時間延遲至胎齡39周以后，以減少剖宮產(chǎn)相關(guān)疾病發(fā)生率。

3.產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素

研究表明對胎齡35~38周擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素，能顯著減低新生兒RDS的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。但是，由于糖皮質(zhì)激素有一定的不良反應(yīng)，其安全性仍存在爭議。

4.呼吸支持

TTN患兒出生后3天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸變化，輕癥病例可先給鼻導(dǎo)管或頭罩吸氧，如仍有呼吸困難者，應(yīng)及時給予無創(chuàng)呼吸支持，如無創(chuàng)通氣下呼吸困難仍未緩解，應(yīng)立即機(jī)械通氣。

（武　榮　朱德新）

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