本章第一節(jié)中已闡述目前國外采用的三種日間手術(shù)運營管理模式，主要為醫(yī)院內(nèi)的日間手術(shù)中心、獨立的日間手術(shù)中心、診所的手術(shù)室；而我國目前主要采用的為醫(yī)院內(nèi)的日間手術(shù)中心，醫(yī)院內(nèi)的日間手術(shù)中心依據(jù)其功能需求不同又分為獨立的日間手術(shù)中心和分散布局的日間手術(shù)中心。下面以華西醫(yī)院日間手術(shù)中心為例對目前日間手術(shù)的運營情況進(jìn)行介紹。

華西醫(yī)院通過梳理造成看病難與看病貴的程序性癥結(jié)，對各診療環(huán)節(jié)進(jìn)行縮減或提速，變革原有的生產(chǎn)方式，于2009年10月在院內(nèi)成立日間手術(shù)中心，開展日間手術(shù)。在日間手術(shù)開展的過程中，優(yōu)化的運營和管理思路在華西醫(yī)院日間手術(shù)的開展過程中發(fā)揮了重要的作用，同時也形成了自成體系的一套運營管理系統(tǒng)，本節(jié)將從日間手術(shù)的人員、組織架構(gòu)設(shè)置、資源配置、運行模式、服務(wù)流程、運行分析、運行效益評價、病人滿意度調(diào)查八個部分展開介紹。

每一個日間手術(shù)中心都有一個對日間手術(shù)有特別興趣的負(fù)責(zé)人，他引領(lǐng)該中心的發(fā)展方向、指南及臨床規(guī)章制度的建立和發(fā)展。一個麻醉師或者有管理經(jīng)驗的外科醫(yī)生是該崗位的理想人選，這個人應(yīng)該有足夠時間履行合同規(guī)定的職責(zé)。

每一個日間手術(shù)中心需要由一名高年資護(hù)士長帶領(lǐng)的數(shù)量足夠的護(hù)理團(tuán)隊，與主任一起擔(dān)負(fù)日間手術(shù)中心的日常管理工作，她應(yīng)把大部分時間用于該中心的管理。團(tuán)隊中的高年資成員要保證能有效地了解日常臨床活動中出現(xiàn)的任何問題并且能迅速解決這些問題，普通成員根據(jù)日間手術(shù)中心的架構(gòu)、承擔(dān)的工作以及當(dāng)?shù)貙嶋H情況而定，日間手術(shù)中心還應(yīng)該有與護(hù)理人員一樣的高素質(zhì)的服務(wù)接待人員。我們建議每個日間手術(shù)中心根據(jù)當(dāng)?shù)匦枨罂紤]自己的員工結(jié)構(gòu)。

每一個日間手術(shù)中心應(yīng)該有一個監(jiān)管該中心日常運行的管理團(tuán)隊。這個團(tuán)隊包括麻醉師、外科醫(yī)生、醫(yī)院護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、全科醫(yī)生、藥劑師、管理人員、金融、審計、輔助治療的代表。這個團(tuán)隊?wèi)?yīng)該有統(tǒng)一的運行規(guī)則，制定時間表，評估任何運行問題和組織審計等。他們應(yīng)該定期開會，提出的任何問題必須由醫(yī)院管理團(tuán)隊及時處理。

日間手術(shù)管理委員會是日間手術(shù)管理的最高權(quán)力機構(gòu)，在醫(yī)院授權(quán)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)日間手術(shù)各項重大管理決策，實行“在醫(yī)療院長指導(dǎo)下的管理委員會決策機制”的管理模式。日間手術(shù)管理委員會實行例會制，并要求會議記錄，會議原則：高效、公平、公正、務(wù)實。

日間手術(shù)管理委員會主任負(fù)責(zé)定期組織各成員召開例會，并主持會議；副主任協(xié)助主任召開例會，并負(fù)責(zé)具體事務(wù)推動。秘書協(xié)助副主任完成具體事務(wù)的推動，并做好會議記錄。會議周期應(yīng)保持至少一季度召開一次，必要時臨時召開。

日間手術(shù)管理委員會應(yīng)主要涵蓋以下內(nèi)容：

1.研究決定日間手術(shù)項目的準(zhǔn)入資格。

2.研究決定日間手術(shù)醫(yī)師的準(zhǔn)入資格。

3.研究決定日間手術(shù)中心資源調(diào)度與利用。

4.研究決定日間手術(shù)績效分配方案。

5.討論決定日間手術(shù)人才選留與晉升問題。

6.研究決定日間手術(shù)流程優(yōu)化問題。

7.討論并進(jìn)一步完善日間手術(shù)管理制度。

8.指導(dǎo)各病房日間手術(shù)的規(guī)范化開展及人員培訓(xùn)。

9.負(fù)責(zé)審定新入日間手術(shù)的臨床路徑。

10.總結(jié)日間手術(shù)中心業(yè)務(wù)與管理中存在的其他主要問題及解決方案。

在成立日間手術(shù)中心之初，首先要建立明晰的組織架構(gòu)，即各類人員及崗位如何設(shè)置，以便于日間手術(shù)中心醫(yī)療工作的分配及開展。下面以華西醫(yī)院為例介紹日間服務(wù)中心的組織結(jié)構(gòu)（圖2-2-1）。

日間手術(shù)中心應(yīng)由日間手術(shù)病房、日間手術(shù)室兩部分構(gòu)成，設(shè)立預(yù)約咨詢、日間宣教、病房護(hù)理、術(shù)后隨訪等崗位，配備全科醫(yī)生，日間手術(shù)病房為收治集中式日間手術(shù)病人的主要病區(qū)；日間手術(shù)室歸屬醫(yī)院手術(shù)室，由醫(yī)院手術(shù)室統(tǒng)一管理調(diào)度；除此之外，華西醫(yī)院還有病房日間手術(shù)，即其他各臨床科室在病房開展日間手術(shù)的模式，在醫(yī)院大手術(shù)室集中安排手術(shù)，后面將會對日間手術(shù)模式進(jìn)行進(jìn)一步介紹。

在人員及組織架構(gòu)確定后，醫(yī)院需要綜合考慮制定病房的資源配置方案，日間手術(shù)資源配置方案見表2-2-1。

華西醫(yī)院日間手術(shù)中心設(shè)置了套間和標(biāo)準(zhǔn)間兩種規(guī)模的病房，并且病房配置完整，病房環(huán)境好，這對于提高病人滿意度及開展醫(yī)護(hù)工作非常重要。

日間手術(shù)于2001年以來在武漢、上海、成都、北京等地醫(yī)院陸續(xù)開展以來，得到了快速發(fā)展，日間手術(shù)流程、管理模式等方面都隨之取得進(jìn)展，與國外醫(yī)療機構(gòu)多以組建日間手術(shù)中心模式相比，中國的日間手術(shù)流程及管理模式呈現(xiàn)出差異化及多樣化。如四川大學(xué)華西醫(yī)院采用的是“集中收治與分散收治并行”的模式，既成立獨立的日間手術(shù)中心，統(tǒng)一收治全院的日間手術(shù)病人，同時有部分臨床科室開展了病房日間手術(shù)，因此同一種手術(shù)可能出現(xiàn)兩種不同的手術(shù)流程及管理模式。而上海則以最初的“分散”管理模式逐步向“集中”管理模式過渡，在不同的醫(yī)院不同的發(fā)展階段，日間手術(shù)流程及管理模式體現(xiàn)的優(yōu)勢尚未可知，特別對于醫(yī)療資源緊缺的大型醫(yī)療機構(gòu)，對比不同日間手術(shù)流程及管理模式下凸顯出來的醫(yī)院運營管理效率、日間手術(shù)經(jīng)濟(jì)效益及社會效益對于醫(yī)療機構(gòu)再造日間手術(shù)流程、優(yōu)化管理模式尤為重要。

目前主要出現(xiàn)的幾種管理模式主要為“集中管理”“分散管理”“集中與分散管理并行”。“集中管理”模式下多以建立日間手術(shù)中心作為集中管理平臺，多科病人匯集到日間手術(shù)中心，以集中收入院、集中安排手術(shù)及集中隨訪的一體化管理模式運行；“分散管理”模式則是由科室自行管理日間手術(shù)的模式，其管理流程傾向于擇期手術(shù)流程但會設(shè)立單獨的科室日間預(yù)約及隨訪點進(jìn)行流程整合；“集中與分散管理并行”則是介于前兩者之間的一種新型模式，對于大型醫(yī)療機構(gòu)，集中式日間資源在不能滿足日間發(fā)展的情況下，需要充分調(diào)動科室的醫(yī)療資源，形成新模式，該模式下日間手術(shù)流程的預(yù)約及隨訪會由日間服務(wù)點統(tǒng)一管理，但病人會被分配到日間手術(shù)中心及科室的日間病房，實現(xiàn)醫(yī)院整體床位資源的利用及日間手術(shù)流程再造，但也增加了日間管理的難度，涉及的病人分配、日間手術(shù)排程都對醫(yī)院管理提出了挑戰(zhàn)。

四川大學(xué)華西醫(yī)院開展日間手術(shù)的主要模式為“統(tǒng)一管理，集中治療與分片治療相結(jié)合”的模式，日間服務(wù)中心統(tǒng)一管理全院日間手術(shù)，管理范疇含日間手術(shù)中心病房（即集中治療）及各科室病房日間手術(shù)（即分片治療）；各科室病房日間手術(shù)由中心統(tǒng)一收入院后，分散到科室完成治療。日間手術(shù)服務(wù)中心運營構(gòu)架圖見圖2-2-2。

為保證日間手術(shù)服務(wù)流程規(guī)范化，整體流程設(shè)置應(yīng)涵蓋以下幾個服務(wù)環(huán)節(jié)：

日間手術(shù)預(yù)約處負(fù)責(zé)全院日間手術(shù)預(yù)約排程工作，符合日間手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的病人，由預(yù)約處在日間手術(shù)預(yù)約平臺上登記預(yù)約后，進(jìn)入排隊系統(tǒng)。在病人入院前一天，由預(yù)約處電話聯(lián)系病人，確認(rèn)病人是否有感冒發(fā)熱或其他可能會影響第二日日間手術(shù)的因素，并確認(rèn)病人第二天是否能夠到院進(jìn)行日間手術(shù)，盡可能避免病人爽約，充分利用日間手術(shù)資源。

完成預(yù)約登記后，由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)不同專科病人，安排在宣教室進(jìn)行統(tǒng)一的入院宣教，包括通識教育和所要做的手術(shù)常識。告知病人術(shù)前注意事項，可以由中心針對各專科制作有針對性的入院宣教短片或紙質(zhì)宣傳手冊，對病人進(jìn)行宣教以達(dá)到更好的宣教效果。

病人完成日間手術(shù)后，病人信息進(jìn)入中心隨訪信息庫，由中心隨訪辦公室工作人員根據(jù)信息庫中病人信息依次進(jìn)行隨訪，隨訪后在信息庫中對該病人進(jìn)行隨訪情況登記，中心會制作標(biāo)準(zhǔn)的隨訪模板，便于隨訪人員進(jìn)行隨訪數(shù)據(jù)統(tǒng)計及管理。

日間手術(shù)中心集中收治日間病人，運行模式沿用現(xiàn)有方式，但需要對現(xiàn)有病種進(jìn)行篩選，完善臨床路徑，其病房日間信息平臺應(yīng)能與中心預(yù)約及隨訪平臺進(jìn)行對接。

日間化病房需劃定相對固定的病房床位作為日間化病房，病房內(nèi)的日間病人由臨床科室進(jìn)行管理，對于科室要開展的日間病種要制定規(guī)范的臨床路徑及準(zhǔn)入制度，科室日間信息平臺應(yīng)能與中心預(yù)約及隨訪平臺進(jìn)行對接。

日間服務(wù)中心病人流程走向及醫(yī)護(hù)人員具體工作事項示意圖見圖2-2-3。

由圖2-2-3可知，日間病人服務(wù)流程雖然較擇期病人服務(wù)流程簡化，但日間手術(shù)中心醫(yī)務(wù)人員的工作內(nèi)容及職能并未簡化，為了保證服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)務(wù)人員需要在服務(wù)過程提供更為完善的服務(wù)流程，且各個環(huán)節(jié)需要無縫對接，保證日間手術(shù)的高效率運行，在此過程中，護(hù)理人員也發(fā)揮了重要作用，在日間手術(shù)病人的預(yù)約、手術(shù)排程、與醫(yī)生的溝通、與病人的溝通、隨訪、病房管理等各個環(huán)節(jié)均有重要作用，因此，日間手術(shù)醫(yī)護(hù)合作得如何是一體化管理的重要體現(xiàn)形式，直接決定著日間服務(wù)的效率。

由于日間服務(wù)模式由“集中式”管理向“并行式”管理模式的轉(zhuǎn)變，日間手術(shù)中心的服務(wù)流程亦相應(yīng)發(fā)生的變更，具體流程如下：

日間手術(shù)中心“集中式”管理服務(wù)流程見圖2-2-4。

轉(zhuǎn)變后的“并行式”管理的服務(wù)流程見圖2-2-5。

以上服務(wù)模式的建立及服務(wù)流程的實現(xiàn)需要信息中心的大力支持，建立日間手術(shù)信息平臺是實現(xiàn)統(tǒng)一的預(yù)約排程、隨訪等功能的基礎(chǔ)。

日間手術(shù)的開展具有顯著的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益，通過詳細(xì)的運行分析可以明確地了解日間手術(shù)開展的業(yè)務(wù)量，其對于醫(yī)療資源使用效率的提升以及對病人費用的節(jié)約，并在運行分析基礎(chǔ)上進(jìn)行日間手術(shù)中心的績效劃分。下面以華西醫(yī)院為例介紹日間手術(shù)中心的運行分析模式。

華西醫(yī)院日間手術(shù)中心自2009年10月開展以來，日間手術(shù)業(yè)務(wù)量逐年增長，截止2014年共計59 473臺，占全院擇期手術(shù)比重為22%，除集中式日間手術(shù)外，已有泌尿外科、眼科、骨科、兒外科、耳鼻喉科等科室陸續(xù)開展了病房日間，且保持了良好的增長勢頭。具體日間手術(shù)開展情況見表2-2-2、圖2-2-6。

通過華西醫(yī)院日間手術(shù)開展情況及其在科室的構(gòu)成比（圖2-2-6）可知，目前開展日間手術(shù)比重最大的科室為眼科和日間手術(shù)中心。

為了進(jìn)一步了解日間手術(shù)開展的優(yōu)勢，從運營的角度分析對比日間手術(shù)和專科住院病人的價值流，下面以腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）為例從日間手術(shù)的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益角度著手對日間手術(shù)的優(yōu)勢進(jìn)行評價分析。

LC專科住院病人平均在院內(nèi)耗用4.1天，其中術(shù)前等待時間占59%，術(shù)后恢復(fù)時間約占39%，其中術(shù)前等待時間長主要是各類術(shù)前檢查在入院后完成，因入院后各類檢查占用床位資源其實是對床位資源的一種低效率使用。從病人角度來看，院內(nèi)時間長意味著醫(yī)療費用的增加及個人耗用資源、家庭投入資源的增長，因陪伴時間加長、休假未創(chuàng)造勞動價值導(dǎo)致平均機會成本上升。

日間管理模式下，病人的術(shù)前檢查均在院外完成，在院內(nèi)僅耗用1天時間，因此病房資源周轉(zhuǎn)率較擇期手術(shù)病人增加明顯，從病人角度分析，在醫(yī)院時間變短意味著病人及家屬的就醫(yī)費用降低，機會成本亦會有明顯下降。

見表2-2-3。

通過以上邊際效益對比分析（表2-2-3），可以得到以下結(jié)論：

1.日間手術(shù)病人僅住一天院，平均每床日費用即邊際效益達(dá)7224.6元，而住院手術(shù)病人平均住院天數(shù)為4.1天，總費用8746.3元，平均每床日費用僅為2121.3元，因此日間床位帶來的邊際效益遠(yuǎn)高于專科住院床位，對醫(yī)院的貢獻(xiàn)明顯。

2.專科住院手術(shù)病人較日間手術(shù)病人費用高的項目主要為藥費及床位費，手術(shù)費、麻醉費等費用均無明顯差異，而藥費并不能為醫(yī)院帶來收益，亦是醫(yī)院重點管控的費用項目，因此從較高費用項目對比，擇期手術(shù)并無優(yōu)勢。

3.科室平均住院日縮短，周轉(zhuǎn)加快，可以接納更多的病人量，科室整體業(yè)務(wù)量會有提升，科室的經(jīng)濟(jì)效益也會增加。

通過總費用對比（表2-2-4）可知：①日間手術(shù)病人住院僅1天，專科住院手術(shù)病人住院4.1天，無論從對病人及病人家屬生活影響還是工作影響方面，日間手術(shù)均小于擇期手術(shù)，不僅節(jié)約了病人的時間，更明顯體現(xiàn)在家屬陪護(hù)成本明顯降低，心理壓力降低；②平均每病人總費用對比明顯體現(xiàn)出日間手術(shù)對于病人費用節(jié)約的優(yōu)勢，從單病種費用角度分析，亦是對醫(yī)保費用的節(jié)約；③因住院時間短，病房周轉(zhuǎn)加快，可以接受更多的病人，緩解院外病人等候時間長的壓力，提高病人服務(wù)滿意度。

為了解日間手術(shù)開展后的病人滿意度，日間手術(shù)中心可以定期開展病人滿意度調(diào)查，以便于對醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行改進(jìn)完善，以華西醫(yī)院為例，華西醫(yī)院日間手術(shù)邀請第三方機構(gòu)開展了病人滿意度調(diào)查，調(diào)查主要內(nèi)容包括就醫(yī)過程滿意度、治療效果滿意度、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度滿意度及醫(yī)患溝通、出院指導(dǎo)滿意度。其所占百分比見表2-2-5。

此外，我們還開展了華西日間社區(qū)一體化服務(wù)滿意度調(diào)查，電話隨訪轉(zhuǎn)回社區(qū)的病人，結(jié)果顯示病人的整體滿意度達(dá)97.8%，對術(shù)后安全的滿意度達(dá)99.3%。總體來看病人對日間-社區(qū)服務(wù)模式滿意度較高，值得進(jìn)一步拓展推廣。