第四節 日間手術在國內的發展
我國最早開展日間手術的是香港地區,1991年香港成立醫院管理局,管理香港的公立及輔助醫院,開始推行日間手術服務模式,最初的目標是1/10的全麻手術采用不住院的日間手術模式進行,到2003年,日間手術占所有擇期手術的比例為42.5%。通過醫管局不斷地在各醫院的宣傳及向公眾的推廣教育,加速了日間手術在香港地區的孕育和發展,其模式也從以科室為基礎的開展,到獨立的日間手術中心。其中,廣華醫院于1993年率先設立日間手術中心,將軍澳醫院于2008年3月設立了日間手術中心,目前,醫管局所轄的醫院大多成立了日間手術中心。
近幾年來,我國內地才有日間手術這一概念,但從國外日間手術的范疇來看,我國日間手術的探索應該始于20世紀80年代,只是一直以來是冠以門診手術的稱謂,并以門診手術的模式實施,如以門診手術方式實施的白內障摘除手術、腹股溝疝修補術、扁桃體切除術、乳腺良性腫瘤切除術等,而這些手術在國外都屬于典型的日間手術。
隨著國外日間手術模式的廣泛實施和成功經驗的累積,其安全、有效、便捷、價廉的醫療服務特性,以及提高醫療資源使用效率、更加方便病人、節約費用的優勢,被視為緩解“看病難、看病貴”的一劑良方,加之與門診手術相比,日間手術模式更為嚴謹,質量安全保障措施更為完善,近年來,在國內受到了醫療機構極大的關注。自2005年開始,上海、天津、武漢、成都等地的醫院陸續開展日間手術,據國家衛生和計劃生育委員會(簡稱“衛計委”)2014年調查,全國已有100多家醫院開展日間手術,既有四川大學華西醫院、首都醫科大學附屬北京同仁醫院、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、中南大學湘雅醫院這樣的大型三甲綜合醫院,也有武漢市兒童醫院、復旦大學附屬婦產科醫院等專科醫院。當前,多數省份均有醫療機構開展日間手術模式,也有部分與之配套的醫保政策出臺,如長沙市級醫保對97個病種進行“日間手術”的報銷。在學術組織方面,國家衛計委衛生發展研究中心于2013年3月成立“中國日間手術合作聯盟”,以推動國內日間手術學科發展,我國在同年5月被國際日間手術協會(IAAS)正式接納為成員國。目前,一些醫院日間手術占擇期手術的比例已超過20%,如四川大學華西醫院、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院。總的來看,我國日間手術數量雖然難以與發達國家相比,但日間手術已經逐漸被國內醫療機構和醫生所認可,上升勢頭明顯,發展前景廣闊。
一、我國日間手術的定義和范疇
從目前的文獻資料和實踐報道來看,我國對日間手術的理解主要源于國外的相關定義。除了直接使用相關定義外,較普遍的理解為:日間手術就是病人在24小時內完成由住院到出院及手術治療的全過程。這一理解也反映在日間手術的實施上,目前開展日間手術的醫院都提供支持24小時內的留院治療,即延長恢復期的日間手術治療模式。在費用結算上,則參照住院來管理。
從國內的實踐看,我國開展日間手術的術式已超過250余種,涉及眼科、小兒外科、泌尿外科、耳鼻喉科、普外科、婦科、骨科、消化內科等臨床科室,以中小型手術為主,個別醫院亦在嘗試開展較大型手術。在實施中,醫院明確區分了門診手術和日間手術,即不改變門診手術隨做隨走的服務模式,不提供術后恢復床位,類似澳大利亞的情況。
二、我國日間手術單元的服務模式
我國日間手術單元為基于科室、基于醫院兩種,在實施中又可進一步細分為下面四種模式。
(一)分散收治、分散管理
開展日間手術的科室,在住院病區劃出相對固定的床位用于收治日間手術病人,由各科室分散管理,手術前后的護理在病房進行,與住院病人共用手術間等設施。
(二)集中收治、分散管理
開設專門用來收治日間手術病人的病區,有專門的護理組負責手術前后護理,手術病人由各自的專科醫生負責。
(三)集中收治、集中管理
組建專門用來做日間手術的中心,集合各專科的日間手術,與住院部職能分開,有專門的手術室、病房、綜合服務區及日間手術病房醫護人員,手術由專科醫生負責,其他由病房全科醫生負責(如病歷書寫、術前術后醫囑、術后觀察、出院評估等)。
(四)集中與分散管理并行
該模式下日間手術流程的預約及隨訪由日間手術中心統一管理,病人被分配到日間手術中心及科室的日間病房,實現醫院整體床位資源的利用及日間手術流程再造,但也加大了日間手術管理的難度,涉及病人分配、日間手術排程等都對醫院管理提出了挑戰。該模式的探索以四川大學華西醫院(簡稱“華西醫院”)為代表,具體詳見章節內容。
不同醫院在不同的發展階段,日間手術各種管理模式體現的優勢尚未可知。但去研究不同日間手術流程及管理模式下凸顯出來的醫院運營管理效率、日間手術經濟效益及社會效益差異,去推動醫療機構創新日間手術流程、優化管理模式也尤為重要。
三、我國日間手術模式實施、研究的不足
總的來看,我國日間手術的開展尚處于起步階段,與發達國家日間手術的實施相比,還存在不足和差距,主要表現為多因素阻礙日間手術開展。Toftgaard等歸納的阻礙因素在我國都不同程度存在。如分層醫療體系的不完善,進而缺乏對日間手術模式的支撐,還需充分發揮社區醫療機構的協同作用。醫療保障體系和支付制度的影響在我國也較為明顯:一是日間手術模式的診療類型歸屬問題,即是否按照住院管理并納入報銷范疇;二是術前門診檢查、檢驗費用的問題,若無醫保部門的支持,這部分的檢查、檢驗費用就需要病人自付,也會制約病人的參與。雖部分地區做了相關改革,還有待于更大范圍的醫保報銷政策改革,為日間手術的開展創造政策環境。此外,日間手術單元資質認定、診療指南和臨床操作規范、臨床路徑、日間手術醫院社區一體化服務模式、日間手術質量管理評估體系、日間手術臨床結果質量呈現、大量的醫師和護士培訓工作,病人宣教工作等都需要在發展中由政府、行業組織、醫療機構去完善、去研究,以減少日間手術模式開展的阻礙因素,促進日間手術的健康發展。
(稅章林 馬洪升)
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