20世紀80年代以來，日間手術在國外得到了系統、全面的發展。尤其在歐美國家得以迅猛發展，日間手術量穩步增長，近期很多國家日間手術量已然占擇期手術的80%以上，在丹麥、西班牙、瑞典等國家分別達到89%、87%和80%；在一些發展中國家，盡管發展速度相對緩慢，但日間手術也得到了穩步與長足的發展。與此同時，關于日間手術的益處、標準的設定、組織及運作程序、日間手術麻醉技術、質量、效果、安全性、滿意度等文獻陸續發表在一系列醫學雜志上，日間手術的專著及實施指南在英、美等國及國際日間手術協會也陸續出版。

日間手術的發展與醫療環境密切相關，以下我們將從醫學、麻醉技術，醫療服務需求，醫療保障體系，醫療費用四個方面，來概括美國日間手術模式出現和發展的現狀。

20世紀70年代，隨著治療方法、手段的進步，以及麻醉藥物和技術的發展，手術風險和難度得以降低，使一些外科疾病可以在日間的基礎上治療，催生了日間手術的出現。現階段，微創外科和介入外科技術，包括激光、腹腔鏡和內鏡等已廣泛運用；在麻醉方面，美國于1984年成立了日間麻醉學會（SAMBA）的國際組織，通過畢業后亞專業培訓項目，日間麻醉開始正式作為亞學科得到發展，靜脈鎮靜加局部麻醉（MAC）、區域（外周）阻滯、腰麻和全身麻醉都常用于日間手術。醫學技術推動了日間手術的快速增長，如腹腔鏡膽囊切除術、疝修補術等已成為標準的日間手術并廣泛開展。

1946年美國國會通過《全國醫院調查和建設法》，在其刺激下，美國的醫院數量激增。1947—1966年，醫院總數由4445家增至5736家，其中非營利醫院3426家，州和地方政府的公立醫院1453家。但與此同時，醫療服務需求也迅速攀升，到2005年，美國年人均門急診次數分別為6.0次，年人均住院次數為0.19次，而我國同期的人均門急診次數為4.0次，年人均住院次數僅為0.04次，由此可以看出，美國醫療服務需求的巨大，提高醫療效率的需求也隨之增加。

私人健康保險方面，1955年，約1億人參加了以“雙藍”為代表的私人健康保險，主要包括與工作有關的集體健康保險、個人健康保險，覆蓋了大多數就業人員及其家屬。公共醫療保險方面，1965年，美國通過了老年醫療照顧（Medicare）和窮人醫療援助（Medicaid）的公共醫療保險，Medicare覆蓋65歲及以上老人。1972年將殘疾人和晚期腎病病人納入，分為住院保險（HI）和補充醫療保險（SMI，支付非住院服務），1970年，97%的美國老人都注冊參加了Medicare。2002年，注冊人數達4100萬。Medicaid救助AFDC和SSI的援助對象、低收入家庭的小孩和孕婦、低收入的醫療照顧對象、較大醫療開支的個人、接受機構護理的病人等五類人群。另外，州兒童健康保險計劃（SCHIP）于1999年實施，第一年即覆蓋了200萬兒童。

隨著醫療資源和利用的增加、醫保覆蓋范圍的擴大，自20世紀70年代開始，美國醫療衛生費用出現了急劇上漲，1965年至1990年，醫療衛生費用年增長率保持了兩位數的年均增長速度，20世紀90年代以后降至1位數。1993年以后，醫療衛生費用占GDP的比例一直維持在13%～16%。美國政府在衛生領域的工作重心也由70年代及以前的擴大醫保覆蓋，轉移到控制不斷上漲的醫療衛生費用方面。

1968年第一個獨立日間手術中心在羅得島州成立，此后日間手術模式受到了關注和接受，并取得了初步的發展。Linda和Mindy于1979年對約半數的美國醫院調查研究顯示，在日間手術模式基礎上開展的手術占總手術例數的18%，所調查的醫院中有70%的醫院提供日間手術服務，但其中87%的醫院沒有獨立的日間手術單元和設施，在空間、設施和診療上與住院并未分離。另外，當年獨立日間手術中心在全美僅有100家左右。

醫學技術和麻醉技術的發展、人口學和醫療服務需求觀念的改變、醫療機構之間的競爭、第三方支付制度及其監管等因素，共同推動了住院向日間手術模式轉移。值得一提的是，為減少不必要的治療和浪費，提高效率，美國引入了競爭性的預付式醫療照顧理念，健康維持組織（HMOs）就是這一理念的物化，并于1973年通過了HMO法案，對美國的醫療體系產生了深刻的影響。健康維持組織旨在減少不必要的治療，其影響主要體現為控制費用的方式：第一，建立激勵機制，刺激醫療機構重組，實現住院治療到門診服務等各種醫療衛生服務的融合與變革；第二，引入競爭機制和市場機制，鼓勵醫療機構之間、不同HMO之間的相互競爭。在控制費用的機制方面，HMO計劃與后來的預期支付制度有相同的地方，即醫療服務越經濟，醫療機構的收益就越多。

這一時期，第三方支付政策尚未觸及醫院運行的經濟基礎，日間手術模式尚無直接的經濟推動因素。一方面，醫療保險并未適時調整日間手術的賠付政策，日間手術病人通常為住院治療類型，按照住院治療予以賠付。如在日間手術中心接受手術的Medicare病人在當天或術前一天入院，從而獲得住院保險（HI）賠付，否則由補充醫療保險（SMI）支付，病人就需要支付費用共擔的部分。另一方面，HMO的覆蓋人數在1976年約600萬，對全美醫院的影響還相對有限，在以收費為基礎（私人健康保險）和以成本為基礎（公共醫療保險）的主流支付制度下，醫療服務提供方有權決定治療方案和醫療費用，來自第三方支付的壓力較小。

衛生政策方面，這一時期，日間手術的政策不夠完善，監管相對松散。日間手術作為一種醫療模式創新，不僅是對傳統住院手術的挑戰，還面臨著政策問題。第一，日間手術中心的評審，政府和第三方評審機構尚無針對性的評審標準，日間手術中心處于評審的真空地帶；第二，日間手術中心執業資質許可，醫院的日間手術中心和開業診所在資質許可上存在較大差異，主要體現在開業診所監管不足，且各州之間政策不統一，根據1974年《衛生規劃和資源開發法》的修正案規定，醫院開展或增加門診治療服務項目需要衛生部門的審核和批準，但對開業診所的監管則由各州制定政策，直到1980年，才有10個州將其納入了監管。

另外，這一時期，質量控制措施不健全，結果評價相對滯后。專業標準評估組織（PSRO），負責評議和監督Medicare和Medicaid病人所接受的醫療服務，但在這一階段尚未介入對日間手術中心的評議和監督；私人健康保險主要以評審認證為質量控制措施，日間手術的結果評價因相關數據和研究較少而相對滯后。

在機構方面，1985年美國有81%的醫院開展日間手術，獨立日間手術中心在1983年為239家，1993年為1800家，2003年增加到3300家，現在已經超過4000家；日間手術數量方面，1985年有730.9萬例擇期手術在日間手術中心實施，占所有擇期手術總量的34%，1994年為2830萬例，2006年增至5330萬例，從最近的文獻報道來看，日間手術已接近擇期手術總量的90%。

20世紀80年代早期，美國的醫療保險支付制度進行了一系列的調整，在第三方支付機構的財政刺激及其他因素的作用下，引發了醫院服務模式的變革，許多原來是住院治療的疾病向日間、門診和開業診所轉移，日間手術模式在美國得到迅速發展。

公共醫療保險方面，1980年混合預算協調法案將日間手術的設施服務費納入了Medicare的支付范圍（包括醫師服務費、麻醉費、設施服務費），并取消了補充醫療保險（SMI）的設施服務費中的扣除、費用共擔部分，以鼓勵參保人員選擇日間手術，而且對定點醫療機構全額支付合理的費用，該規定于1982年開始實施。影響更為深遠的是預期支付制度（PPS）的實施，1983年至1986年，Medicare逐步實施了基于疾病診斷相關分組（DRGs）的預期支付制度，對醫院和其他醫療機構的住院服務支付方式由以成本為基礎支付轉變為預期支付，對非住院治療的設施服務費依然按照以成本為基礎支付，促使醫院選擇日間手術等更為經濟、更有盈余的醫療服務。Medicaid隨后也采取了與Medicare相似的政策。另外，同行評議組織（PRO）通過拒絕不必要的住院治療賠付，在一定程度也上促進了日間手術的開展，到1984年，共拒絕了超過2.5萬例的住院治療賠付。

私人健康保險方面，采取了與Medicare相似的政策，通過直接干預和費用分擔以減少不必要的治療，同時出臺日間治療的優惠措施，鼓勵參保人員和醫療機構選擇日間手術。這一時期，優先提供者組織（PPO）、健康維持組織（HMO）等有管理的醫療照顧組織的影響力也逐漸擴大，到1995年，共有1億多美國人注冊參加了有管理的照顧計劃。有管理的醫療照顧組織通過介入醫療服務過程和決策制定以控制不必要的治療，加速了日間、門診等非住院治療的發展。

在執業資質許可和衛生部門監管方面，到1985年已有39個州將開業診所納入了監管范疇。日間手術單元質量認證方面也逐漸完善，在美國，日間手術單元有三個主要的認證機構：日間醫療認證委員會（Accreditation Association for Ambulatory Health Care，AAAHC），大多數獨立日間手術中心通過該組織認證；美國日間手術協會（American Association for Accreditation of Ambulatory Surgery Facilities，AAASF），多數開業醫師診所通過該組織認證；醫療衛生機構認證聯合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JACHO），其對象主要為基于醫院的日間手術單元。其中，美國醫療衛生機構認證聯合委員會（JACHO）在1981年的評審手冊中增加了針對日間手術單元的評審標準，日間醫療認證委員會（AAAHC）也于同年制定了相應的標準。在自愿評審的前提下，到1987年，共有273家日間手術單元通過了評審，到2008年，幾乎所有的日間手術單元都通過了評審。

此外，同行評議組織也參與到了日間手術的質量控制體系。1982年，專業標準評估組織（PSRO）更名為同行評議組織（PRO），到1988年，全國共有200多個，并于這年開始負責Medicare和Medicaid日間手術病人的評議和監督病人所接受的醫療服務。日間手術的模式、質量體系也伴隨著日間手術的發展而逐步完善，同時涌現了大量關于日間手術質量、效果、安全性的研究，推動了日間手術的持續發展和質量提升。

（1）日間手術范疇相對寬廣：在美國，外科醫師協會、退伍軍人健康部等不同組織對日間手術有各自的定義，這些定義均未排除門診手術，其ambulatory surgery和outpatient surgery是同一個概念。從美國衛生部門（CDC/NCHS，National Survey of Ambulatory Surgery）于1996年、2006年公布的日間手術統計報告來看，日間手術的范疇包含了門診手術，也包括部分內鏡檢查，如無痛結腸鏡檢查納入在日間手術的統計中。以2006年為例，開展最多的手術為結腸鏡診治，共570萬例，包括診斷檢查和內鏡下治療。

（2）日間手術的增長不是單純的住院治療向門診治療的轉移，而是總量增長下構成的變化。

以1996年和2006年為例，日間手術的診療人次和手術量的增幅遠大于住院手術的增長幅度，其構成比也都超過了60%（圖1-3-1）。

（3）日間手術單元模式及配套機構多樣：在美國，日間手術的組織模式有基于醫院的日間手術單元（存在隸屬、管理或經濟關系）、獨立日間手術中心及開業診所。其中基于醫院的日間手術單元分為三種情況：①整合于醫院內，日間手術病人整個或部分通過住院機構來管理，空間和治療上與住院病人存在交叉；②獨立于醫院內，位于醫院院區內，但與住院職能分離，有日間手術專用的手術室、恢復室、病房、預約和候診區域等，治療上與住院病人不交叉；③獨立于醫院外，位于醫院院區外，有相應的設施和功能布局，空間和治療上獨立于住院治療。另外，在美國，日間手術病人是界定為不在醫院過夜的，也衍生出了醫院賓館（提供病人夜間住宿，但無醫療服務）這樣的配套設施，加上家庭護理機構、獨立康復機構等有醫療照顧的機構，形成了病人去向的多元配套。

英國國民免費醫療保健體系（National Health Service，NHS）從1945年為英國國民提供全民免費醫療保障體系以來，一直致力于降低術前等待時間，實施預約體系，引入選擇、競爭機制。日間手術模式通過管理手術治療路徑和現有的設施設備，實現服務能力和效率提高，治療更多的病人，對這些目標的實現有巨大的貢獻。因此，英國衛生部門于2000年設定了75%的擇期手術以日間方式實施的目標，并采取了多項措施來推動日間手術在英國的發展，包括：①資金投入。如英國現代化國庫基金分別于2002年3月和2003年4月投入3.1億和3.7億英鎊，用于日間手術單元的設備購買和業務用房修建、改建，并向那些還沒有獨立日間手術單元的醫療機構傾斜。②制定日間手術的實施指南。英國衛生部門于2002年制定了日間手術實施指南，并于2005年再次修訂，內容包括日間手術的概述、病人、實施、住宿、管理、人員配備、病種和術式等方面的指導和推薦。其中，病種和術式推薦方面有三個，一是英國審計署推薦的腹腔鏡膽囊切除術、靜脈曲張剝離或結扎、乳腺腫塊切除術等25種手術；二是英國日間手術協會（BADS）于2002年，在日間手術單元實際實施的基礎上列出了17種適合在日間開展的病種或術式，較審計署的范疇更為寬廣；三是目前尚在日間手術中心開展，但可以在初級衛生保健機構、內鏡中心、門診完成的手術，如結腸鏡、膀胱鏡等內鏡檢查和門診小手術。③促進社區醫療對日間手術的支撐和配套。主要通過三個方面發揮社區醫療對日間手術的支撐作用，一是通過與初級衛生保健信托機構簽訂醫療協議，鼓勵全科醫生（GPs）對病人病情的識別后，對符合日間手術推薦病種和術式的病人，除社會或臨床條件不允許的情況下，轉診至日間手術單元進行后續治療；二是鼓勵全科醫生（GPs）實施一些在日間手術單元開展的小手術；三是鼓勵后續治療向社區的轉移。英國于2007年實施了“更接近于家庭的醫療”項目（Care Closer to Home），適當的鼓勵手術治療后的后續治療向社區醫療轉移。

盡管英國的日間手術得到了長足的發展，日間手術占擇期手術的比例從1989年的15%增長到了2003年的70%，但也存在一些問題：①效率不高。英國審計署在2001年宣稱，如果所有的日間手術單元都達到運作最好的標準，在英國，每年將會多完成120 000例手術，且只包含審計署所列的25種手術。另外，英國衛生委員會于2005年調查顯示被指定用于實施日間手術的手術室幾乎50%時間未被利用。②“真正日間手術”的比例不高。英國關于“真正的日間手術”的界定為：日間手術病人在有完備設施的手術室或（和）全麻下實施手術，且不包括門診手術或內鏡檢查。但目前的統計中，“真正的日間手術”比例還不高，還包含那些國際日間手術協會定義所排除的手術。

在英國，日間手術定義為經篩選的擇期手術病人入院、手術，并于當天離院回家。同時，一些初級衛生保健信托機構推出了延長恢復期的日間手術，提供了23小時留院的設施，以支持更多的較大手術從住院轉為日間模式，并延長了日間手術間的使用時間至傍晚，如英國劍橋醫學院的日間手術中心，安排了PM6：00—10：00的夜間日間手術時間段；另一些初級衛生保健信托機構則提供醫院賓館（不提供醫療服務，只提供更長時間的停留或住宿），或者與親屬、社會照料機構、志愿者組織協商夜間或黎明的住宿安排。但是，關于延長恢復期的日間手術存在爭議，爭議的焦點在于如果使用不好，可能會降低真正的日間手術，因為病人有了在醫院過夜的選擇，進而可能影響病床和日間手術單元的使用效率。面對這一問題，英國一些醫療機構探索了在術前評估中就確定病人治療的不同臨床路徑，以區分不過夜病人或留院23小時病人。

日間手術結果方面，2002年的調查顯示，基于醫院的日間手術單元與獨立日間手術單元的延期出院的比例分別為14%、2.4%，究其原因，在于前者更容易獲得延時醫療服務和設施，轉為住院治療。而獨立日間手術單元不提供專科住院治療，非計劃入院（unplanned admissions）必須記錄和審核，病人需要轉移至住院部門。另外，從英國日間手術的實施來看，日間手術并沒有顯著增加社區全科醫生的工作量，病人到全科醫生處就診的途徑也未改變，緊急醫療需要的情況未因日間手術的開展而明顯增加。

日間手術在歐洲有較好的開展，尤其是北歐、西歐的一些國家。

在丹麥，IAAS推薦的日間手術比例在目前已達到了89%。丹麥注重日間手術病人的隨訪指導，電話隨訪被廣泛地用于各日間手術單元，以指導和處理潛在的并發癥、不安全感、焦慮。也有學者對電話隨訪工具（即問卷法）進行了科學的研究，提出了一些指導原則：完成術后指導的同時，能夠收集并發癥的信息和頻率，并能夠用于日間手術質量評價。

芬蘭日間手術占擇期手術的比例超過60%，同時，芬蘭的信息與通信技術發展和使用程度較高，國內多數日間手術單元都以自愿的方式加入了“國家醫療規范體系”，該體系通過在線報告方式實時收集各機構的數據，主要包括手術間利用效率、預約取消情況、安全和及時出院等，并生成相應報告和樹立標桿，供醫療機構之間相互比較、學習。另外，IT技術的應用還在其他方面擴展，如HUCH Jorvi醫院在2007年，嘗試通過信息系統（eServic）來完成日間手術病人的健康教育、收集術前檢查、完成術前評估的探索，結果有50%的病人使用該信息系統，其中大部分年齡在40歲以下，到2010年，已有66%的日間手術病人選擇使用該信息系統。

在挪威，日間手術程度很高，其比例超過總手術的70%，其中，90%～95%的手術治療在公立醫院，余下的部分在私立醫院或診所完成。以AKERSHUS大學醫院為例，該醫院于2008年遷入“歐洲最現代化”的醫院，其日間手術單元擁有41張術前、術后留觀躺椅、床位，每年能收治12 000例病人，在2008—2010年間，共治療了接近25 000例病人。

直到1993年，日間手術在德國公立醫院都是被禁止的（只提供住院和急診服務），這一政策調整后，德國的公立醫院可以在不需要特別的許可資格前提下開展日間手術，但與其他國家相比，在保險機構、醫院、醫師協會三方需簽訂比較復雜的法律文件，對日間手術的責任、風險、病人告知等做出各種要求的界定。受單病種支付的影響，以及日間手術在診所和私立醫療機構的開展，20世紀90年代，日間手術在德國公立醫院取得了一定的發展。有文獻報道，最常見的手術包括：關節鏡檢查、半月板切除術、骨科術后植入物取出術、周圍神經減壓術、大的皮膚包塊切除、黏液囊切除術、韌帶撕裂重建、疝修補、曲張靜脈剝脫術、痔切除術、泌尿系統及甲狀腺手術等。其中，98.5%的日間手術病人術后隨訪由全科醫生完成。2003年，德國引入DRG支付體系，到2009年，整個DRG已完全鋪開，所有的住院病人都是按照DRG來獲得支付。但對日間手術而言，由于德國醫?；I資和支出的不平衡，到2010年，法定醫療保險公司已虧空達40億歐元，不足以支付所有治療的醫療費用，尤其是非住院治療，而且，對于只能購買法定保險的90%人群而言，限制購買私營保險或補充醫療保險（住院治療除外），資金的匱乏產生一個非常奇怪的支付制度：日間手術實際上只支付了70%的成本核算費用，而同樣的疾病，若住院治療則按照DRG支付體系支付，約為日間手術支付費用的7倍，因此，德國的日間手術停滯在2000年左右的水平，許多適合以日間方式開展的手術，在德國成為短期的住院治療。

醫療體系現狀：1949年印度通過的第一部憲法中明確規定“所有國民都享受免費醫療”，印度政府建立了幾乎免費的公共醫療衛生體系，國民健康花費的絕大部分都是來自政府支出，只要不是大病，無論是誰都可以接受免費醫療，對于大病，病人則需要負擔一部分費用。另外，據統計，印度全國現有1.2萬所醫院、2.2萬個初級醫療中心、2000多個社區醫療中心和2.7萬個診所。

在印度，在政府積極鼓勵和嚴格監管下，近年來，私立醫院得到了快速的發展，目前整個醫療行業支出為國內生產總值的5.4%，其中有將近80%出自私營的健康及醫療行業。私立醫院的發展，一方面滿足了印度國內富人的醫療需求；另一方面，以其出色的醫療技術和具有競爭力的價格，以及語言的無障礙，獲得了國外醫療市場的青睞，形成了旅游醫療、醫療服務外包等醫療業務模式。印度的公立醫院則承擔著國民免費醫療的任務，不以營利為目的，與私立醫院相比，存在資金短缺和醫療條件較差等問題?？偟膩砜?，印度醫療資源不足，全國床位與人口的比例為1∶1246，如孟買床位不足42 000張，與當地人口比例為1∶1462；此外，人均收入水平低，且75%的人口居住在農村地區，大部分人的醫療服務主要依賴于公立醫院，導致印度的公立醫院和員工處于超負荷運行的狀態。

日間手術的發展：日間手術在印度還處于發展階段，尤其是廣大農村地區，日間手術開展的比例還比較低，但就發展中國家而言，印度日間手術的實施是有較好基礎的。到2011年，印度日間手術協會已有305個成員，該協會以提供“安全、有效、價廉、便捷”的醫療服務為箴言，構建了日間手術實施的相關規范，如病種的選擇、病人的選擇、離院評估等推薦標準，日間手術的操作指南和質量手冊等，并幫助醫院建立日間手術單元。另外，《印度日間手術》雜志和《日間手術報》提供了日間手術實施、研究的相關報道平臺，日間手術為大眾所熟悉。

在印度，日間手術被界定為病人不在醫院過夜，但日間手術病人再入院情況受嚴格關注。事實上，多數病人愿意手術當天回家，以位于印度孟買的Babulnath醫院日間手術單元為例，2008年7月至2010年11月間，共實施2691例手術，其中1941例符合日間手術標準，占72%，病人在醫院停留的平均時間為6小時，剩下的750例病人則因在醫院過夜而不符合日間手術界定被排除，算作住院治療。

日本于2000年4月進行了診療費改革，新增加了短期住院服務收費的納入，醫療機構實施的日間手術開始多起來，取得了一定的發展。在日本，日間手術的實施大致可分為兩類：一類是診所或基于醫院科室開展的日間手術，主要開展局部麻醉下的相關手術，其代表性的手術包括腹股溝疝修補、下肢靜脈手術、白內障手術，病人多于手術當天離院，有確保夜間緊急情況下的聯絡方式和相關的急救設施；另一類是基于醫院的獨立的日間手術單元開展的日間手術，單元有專門的病床、手術室等設施，24小時急救體制，以及技術可靠的外科醫生和麻醉醫生，這些也是滿足相關標準和申請審核所必需的，但公立醫院日間手術單元較少，多出現在私立醫院。其手術范圍也擴展到了全麻下的手術，如腹腔鏡膽囊切除術。符合離院評估的病人當天離院，否則轉為住院治療，病人離院后主要以電話方式隨訪。日本日間手術的開展注重日間手術護理團隊的建設和工作拓展，如在很多綜合醫院日間手術單元，床護比達2∶1，護理工作除了入院到出院期間的照料外，還前移至社區的健康教育和日間手術宣講，對于只能下午做手術的病人護理工作則后延至深夜，同時還參與病房改造設計、營運手冊編制、編寫日間手術專用病歷、會計業務修訂等工作，另外，有的日間手術單元床護比甚至達到1∶1，病人獲得一對一的看護。但是，在日間手術開展的初期，即2000年左右，醫療糾紛還比較多，究其原因，主要是在病人不愿意的情況下，強行要求病人進行日間手術，或者由實習醫生主刀所造成病人的不信任。

新加坡的醫保制度從模仿英國的福利模式，到1984年開始重新界定，形成了2個醫保哲學：一是強調個人責任，加上政府津貼使人人負擔得起保健服務；二是通過共同付費原則分擔責任，其全民保健儲蓄計劃被稱為世界上最為完善的醫保制度之一，兼顧了效率、公平，促進了醫療機構的競爭又避免了過度醫療，孕育了日間手術發展的土壤。再加上政府規定只有在公立醫院看病才能享受津貼，公立醫院看病難的現象比較突出，日間手術模式作為緩解這一情況的措施被較早引入，因而，日間手術在新加坡有較為廣泛的實施。另外，新加坡信息化水平僅次于瑞典，2010年全球排名第二，是亞洲信息化程度最高的國家，信息化技術在日間手術實施中也有較好應用。

以新加坡大型公立醫院的代表——新加坡中央醫院為例，該院日間手術中心有手術間6間，觀察床位21張，每天可以對70～80個病人進行手術。手術中心人員包括麻醉醫生4名，護士32名，手術由各科專業醫生負責實施，時間段由各科室買下來。日間手術中心的工作時間為周一至周五，早晨7點到晚上7點，全麻手術全部在上午進行，局麻手術一般安排在下午，手術結束一般不超過下午3點半。病人在病房一般觀察2～3小時，很少在4小時以上。日間手術病人的病史記錄非常簡單，一般只記錄主訴、現病史等主要內容。

新加坡分層醫療體系較為完善，到中央醫院實施日間手術的病人由社區醫生或家庭醫生轉診，隨著日間手術和術日入院手術（手術當日住院，住院超過1天）的發展，術前麻醉評估門診在中央醫院已成為常規性醫療服務。經過該院麻醉科與其他科室歷時近5年的建設，其術前麻醉評估門診已形成一套多科室協作、運轉高效流暢的服務體系。在設施及人員配置上，術前麻醉評估門診隸屬于入院前檢查中心，配備聯入醫療信息網絡的計算機和打印機，可以了解病人的既往住院情況和歷次檢驗檢查結果以及放射學影像。人員包括1位高年資麻醉醫師（主任醫師）、3位麻醉科住院醫師和1位在麻醉科輪轉的基層全科醫師。此外，由4名護士和1名秘書協助醫師工作并負責接待和資料管理。流程設置上，當外科醫師決定病人需要手術治療后，醫師按照麻醉科制定的術前必需檢查指南（按年齡和手術大小界定范圍）在入院前檢查表格中勾畫所需檢查，有效期內的檢查、檢驗則無需復查，對生命體征符合手術治療的病人，被安排到手術等候名單中，并根據日間手術和術日入院病人的甄選標準安排手術地點和入院方式（日間手術中心或中心手術室，術日入院或提前入院）；生命體征不符合手術治療的病人，則直接轉診回社區醫生或?？漆t生。

澳大利亞從1984年開始實行全國健康保險制度，其體系基本延續了英國的模式，以公共免費醫療為主，兼有私立醫療機構和保險機構，公民可自由選擇；此外，澳大利亞醫療資源豐富，平均每千人擁有4.5張病床，擁有4.2萬名注冊醫生和19萬名注冊護士，且專科醫生可在公立醫院和私立醫院多點執業。由于公民選擇公立醫院可享受免費的基本醫療保健，公立醫院同樣面臨看病難的問題。在支付制度上，澳大利亞于1988年引進DRGs支付，1988—1993年政府投資2930萬澳元支持相關的研究，從而形成了具有澳大利亞特色的DRGs（AN-DRG）。1999年AN-DRG被更為完善的澳大利亞相關疾病診斷分類AR-DRG替代，它共有24個系統診斷類目和661個DRG分類，病案歸類指南再將其細分為11 450個診斷細目和3624個過程細目。根據每個病種的病情程度、診治技術復雜程度和費用的消耗，經討論分析給予不同的權重系數，政府對公立醫院住院病人的補償采用病種權重累計數支付，私營保險公司為投保病人支付費用時，也按此法支付。

在支付制度變革和醫療環境下，澳大利亞的日間手術從1988年開始活躍發展起來，而此前的發展則較緩慢，到目前，有接近70%的擇期手術以日間方式開展。

在澳大利亞，日間手術和門診手術存在明顯的區別，門診病人根本不需要提供病床，日間手術病人則需要使用醫院病床至少一段時間，但不在醫院過夜。日間手術的模式有獨立的日間手術中心和依附于醫院的日間手術中心兩種，到1999年底，已有190家獨立的日間手術中心，2002年增至234所，包括公立醫院和私立醫院，其中大多數是多個?？频娜臻g手術中心，單一?？频妮^少。另外，延長恢復期的日間手術模式和日間手術病人的醫療旅館在澳大利亞也有應用。

只有那些術后癥狀能夠滿意控制、在術后短時間內病人能恢復進食進飲能力，且疼痛、惡心和嘔吐癥狀必須控制的手術才能作為日間手術，基于此，日間手術最初僅限于在60分鐘內能完成的手術。但由于嚴格的病人選擇、新型麻醉劑的使用和精細的術后護理等，現在更長時間的日間手術也已經常規開展。目前，可開展日間手術的種類已超過1000種，幾乎涵蓋了所有外科科室，如疝修補術、乳腺切除重建術、腹腔鏡膽囊切除術、腺樣體切除術、白內障手術等。隨著病種、病人限制的不斷突破，日間手術的范圍也不斷擴大：根治性前列腺切除術、腹腔鏡下腎切除術、血管成形術、髖關節置換術等較大手術都可以日間手術方式實施，甚至體外循環手術也有以日間手術方式開展的報道。

日間手術中心工作的一般流程為：

1.在門診選擇適宜日間手術的病人；

2.在門診進行術前檢查；

3.術前評估，包括：評估病人的一般狀況和麻醉的適宜性和告知病人日間手術的注意事項等；

4.通知入院；

5.手術；

6.出院，包括：評估病人是否符合出院標準，確保病人及家屬掌握術后的注意事項，并提供書面的注意事項指引、術后隨訪的安排；

7.術后支持：提供術后24小時的支持，保證隨訪電話暢通。

日間手術有以下幾種服務模式：

1.獨立的日間手術中心；

2.診所的手術室；

3.醫院內的日間手術中心：又分為具有專門手術室的日間手術病房及與住院病人統一手術排程的日間手術病房。

醫院內的日間手術中心，具有專門手術室的日間手術病房是歐洲最常見的日間手術服務模式，而在美國獨立的日間手術中心所占比例最高。這兩類服務模式各有優缺點，但重要的是臨床路徑清楚，團隊組織嚴密，任何變通的模式都是有效的。

獨立的日間手術中心：在美國這種模式的優點是減少費用，英國的獨立治療中心與此相似，但在歐洲這種獨立的、不屬于大醫院的日間手術中心較少，因為獨立日間手術中心帶來的問題隨著它與那些為它提供醫療和輔助醫療服務的機構的距離增加而增加，理療、實驗室、重癥監護和放射科的支撐服務也較遠，日間手術中心有門診嗎？如果沒有，病人就會為了入院前評估再次往返醫院與日間手術中心，醫護人員往來日間手術中心的交通時間使寶貴的資源低效使用，病人的選擇將更加嚴格、手術范圍愈加受限制。如果日間手術中心擁有提供醫療服務的住院設施，這將降低轉運日間手術失敗的病人到大醫院的可能性，使其能治療更具挑戰性的病人。

診所的手術室：在“外科醫生辦公室”內一個合適的區域進行手術在有些國家很普遍。對外科醫生而言，這使他們對設施的投入得到了最大的回報。然而，可做的手術類型和可以選擇的病人是其限制因素，對這類設施的管理和病人安全令人擔憂。

醫院內的日間手術中心：很多人認為這種類型是理想的模式。日間手術可得到全面的支撐服務，病人能在門診做術前評估的當天行日間手術，這對病人來講很方便。如果意外事件發生，比如病人在行腹腔鏡手術時出現無法控制的出血需要行開腹探查術，這樣不會因為交通而耽誤治療時間，病人手術可以很方便進行，根據需要把病人收入相應的院內醫療單元。

具有專門手術室的日間手術病房：在這種情況下，病房到主手術室的距離很重要。日間手術的效率取決于病人在手術室的快速周轉，以保證沒有浪費寶貴的時間。因此，轉運病人的效率很重要，但在手術室和病房分開的情況下變得越來越難，利用好靠近手術室的病人等待區可以解決這個問題。病人快速康復的管理是日間手術成功的重要因素，醫務人員用管理住院病人的辦法可能會推遲甚至阻礙日間病人的出院。

無專用手術室的日間手術病房：這是一種提供日間手術服務最不滿意的模式，國際日間手術協會不予推薦。這種設置不僅降低日間手術的效率，而且也對日間手術病人的服務質量造成嚴重影響。收住日間手術病房的病人如果其手術排在大手術之后，他們不得不等待很長時間才能手術；把日間手術放在手術排程的最后是不恰當的，因為日間手術應該盡早完成以保證最長的恢復時間，而且排在大手術后面會增加取消手術的風險；把日間手術排在最前面雖然令人滿意，但也可能因超過預定時間而對整個手術的排程帶來問題——這在手術室工作中很常見。

許多國家實施了不同程度的分層醫療體系，全科醫生/家庭醫生不同程度地參與日間手術病人、病種篩選，術前檢查的完成，在家人、家庭醫生或者社區醫生的照料下度過術后恢復期等，不斷推動著日間手術醫院社區一體化服務模式。同時強調日間手術實施中的多學科團隊協同，如英國《日間手術指南》中對人員配置的推薦為：外科顧問醫師，麻醉顧問醫師，護理人員（含評估、圍術期護理、隨訪指導、手術室），手術醫師和助手，管理和工勤人員。

隨著日間手術的發展，一些熱衷于日間手術的醫生匯聚在一起，組成協會共同促進該領域質量標準的提高，業務的拓展以及教學和科研。最早成立的此類協會就是1974年成立于美國的獨立日間手術中心進展委員會（FASC），現稱為聯邦日間手術協會（FASA）。1995年，來自12個國家的協會共同組成國際日間手術協會（IAAS），并成為首批會員，該協會的官方雜志為 DAY SURGERY。如今，協會擁有來自21個國家的成員。IAAS是包括外科醫生、麻醉師、護士與管理人員在內的一個多學科組織。協會的理念是：團隊精神是日間手術取得成功的必要條件。

對手術和麻醉的質量，傳統的測評指標是圍術期的死亡率和并發癥發生率，這一指標同樣被應用于測評日間模式的手術和麻醉，但由于其在日間手術模式發生概率極低，故不足以全面地反映日間手術模式的質量，目前，國外關于日間手術質量的測評研究包括以下7個方面：

1.死亡率和嚴重并發癥　包括心血管（血壓紊亂和心律不齊），呼吸系統（吸入性肺炎，肺栓塞），中樞或周圍神經系統障礙，過敏反應，惡性高熱，感染，局部麻醉毒性反應。

2.輕微并發癥　國外研究報告將病人在術后24小時或更長時間內出現的疼痛、血壓波動、惡心、嘔吐、嗜睡、頭痛、咽喉疼痛等視為日間手術的輕微并發癥。

3.延期出院/轉入院　由于在不同的國家或醫療機構之間，病人在醫院賓館或康復機構過夜、延長恢復期的日間手術歸類存在差異，延期出院和轉入院的界定比較模糊。可簡要界定為：延期出院指并不需要轉為專科住院治療，但需要超過預期的留觀、治療時間的情況；轉入院則是指需轉為?？谱≡褐委煹那闆r。

4.離院后30天內再就診　其定義為日間手術病人在離院后30天內，因并發癥到醫院、日間手術單元或急診科就診。

5.離院后30天內再入院　其定義為日間手術病人在離院后30天內，因并發癥而需要入院治療的情況。

6.病人滿意度。

7.手術取消率。

此外，日間手術協會組織也對日間手術的質量測評指標做了推薦，見表1-3-1、表1-3-2。

從國外的研究報告看，日間手術是安全、有效的手術模式，日間手術的死亡率和嚴重的并發癥極低，日間手術后需要住院的病人不到1%，需再次就診者不足3%，但術后不危及生命的輕微并發癥，如疼痛、惡心和嘔吐癥較常見，尤以疼痛發生率最高，因此，術后疼痛管理和惡心嘔吐預防是國外日間手術研究的重要內容。