第五節(jié)　呼吸機(jī)外管路的管理

一、管理依據(jù)

呼吸外管路污染是導(dǎo)致VAP的外源性因素之一。NCU患者臨床中使用呼吸機(jī)比較頻繁且患者常因咳嗽、咳痰使分泌物污染呼吸機(jī)管路，文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)重癥病房(NCU)約有50%患者需要機(jī)械通氣治療，有報(bào)道顯示，機(jī)械通氣使用率最高的NCU可達(dá)80%，為此，呼吸機(jī)外管路管理顯得最為重要。其中呼吸機(jī)外管路中冷凝水是最易發(fā)生感染、細(xì)菌集聚的部位，24小時(shí)冷凝水的菌落數(shù)可以超過10 000個(gè)菌落/m3，為此，在呼吸機(jī)使用過程中，加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)外置管路的管理，做好預(yù)防感染的干預(yù)，可以提高呼吸機(jī)使用的安全性，有效控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生。

二、護(hù)理干預(yù)

（一）呼吸機(jī)外管路的更換

呼吸機(jī)外管路是細(xì)菌寄生的主要場(chǎng)所，研究顯示定期更換(2天或7天)與非常規(guī)更換管路相比，VAP發(fā)生率更高。神經(jīng)重癥患者呼吸機(jī)管路有明顯污染或破潰時(shí)，須隨時(shí)更換管路，每7天更換1次比較合理。

（二）更換步驟

1.洗手，在治療室正確連接呼吸機(jī)外管路(圖4-5-1)，連接時(shí)下墊無菌小巾。

2.更換前評(píng)估患者生命體征(圖4-5-2)、呼吸機(jī)模式、參數(shù)、自主呼吸情況，必要時(shí)應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器。

3.充分清理呼吸道(圖4-5-3)，并給予2分鐘純氧吸入(圖4-5-4)。

4.先摘掉患者人工氣道開口處(圖4-5-5)呼吸機(jī)管路，再斷呼吸機(jī)端(圖4-5-6)，上機(jī)時(shí)先連接呼吸機(jī)端，再連接患者人工氣道端。

5.更換完畢后，再次給予2分鐘純氧吸入，要求責(zé)任護(hù)士進(jìn)行核對(duì)導(dǎo)管連接的正確性，再次評(píng)估患者生命體征。

6.污管路直接放入原包裝袋中，傳染病及特殊感染者管路放入原包裝袋后加外套黃色垃圾袋中，并注明科室、傳染病及特殊感染患者類型及時(shí)送供應(yīng)室消毒。

（三）使用中呼吸機(jī)外管路的維護(hù)

1.管路長(zhǎng)短搭配適宜(圖4-5-7)，過長(zhǎng)、過短及時(shí)更換或調(diào)整，呼吸機(jī)回路保持通暢、密閉性。呼吸機(jī)管路放置低于人工氣道開口平面和濕化罐。

2.機(jī)械通氣患者加溫加濕器應(yīng)用時(shí)，會(huì)造成濕化罐內(nèi)水量消耗，保持呼吸機(jī)加溫加濕器內(nèi)水位在刻度線上下浮動(dòng)1cm之內(nèi)(圖4-5-8)。

3.集水罐應(yīng)必須低于呼吸機(jī)加溫加濕器，并保持垂直向下(圖4-5-9)，旋口擰緊，保持密閉，及時(shí)傾倒集水罐內(nèi)冷凝水，不能超過其容積的1/2。

4.呼吸機(jī)冷凝水傾倒小桶容量為1L(圖4-5-10)，濃度為2000mg/L的含氯消毒液(保證24小時(shí)內(nèi)小桶內(nèi)含氯消毒液不得<1000mg/L)，每24小時(shí)更換一次。

5.呼吸機(jī)報(bào)警時(shí)(見文末彩圖4-5-11)及時(shí)檢查管路情況。

三、知識(shí)鏈接

（一）冷凝水的管理

呼吸機(jī)管道是密閉回路，如果一個(gè)部位感染就很容易導(dǎo)致整個(gè)呼吸機(jī)管道的感染。研究表明影響冷凝水感染的因素有管道長(zhǎng)度、溫度差、呼出氣體的濕度、通氣量。呼吸機(jī)管道的標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度為183cm，但在臨床工作中，護(hù)理人員會(huì)根據(jù)患者的體位取適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度，但都維持在150～180cm。冷凝水感染程度與影響因素呈正相關(guān)，且相關(guān)的密切程度依次為通氣量、溫度差、管道長(zhǎng)度和呼出氣體濕度。可能是因?yàn)闇囟群脱鯕馐羌?xì)菌繁殖所必需的，所以冷凝水感染程度受兩者的影響較大，其次是細(xì)菌生長(zhǎng)也需要一定的濕度和空間。

使集水罐處于最低位置，并及時(shí)傾倒冷凝水，防止冷凝水逆流到加濕器能夠減少VAP的發(fā)生。因此，臨床上在對(duì)使用呼吸機(jī)的患者進(jìn)行治療與護(hù)理的過程中，應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到控制冷凝水感染的重要性并科學(xué)管理冷凝水。預(yù)防及減少VAP的發(fā)生，減少患者的生理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短住院時(shí)間。

（二）呼吸機(jī)加溫加濕器水位控制

重型腦損傷機(jī)械通氣患者的氣道濕化主要采用主動(dòng)加溫加濕裝置來控制加熱罐內(nèi)氣體溫度和濕度。

目前呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)注水方法較多的是人工添加，添加方式主要有間斷注水和持續(xù)注水法，有研究表明通過對(duì)重型腦損傷有創(chuàng)機(jī)械通氣患者加溫加濕器水位控制的多元素分析，發(fā)現(xiàn)重型腦損傷機(jī)械通氣患者平均每日消耗加溫加濕的滅菌注射用水量為1166.40±329.04ml，同時(shí)推薦Y=1.586+0.057(小壺滴速)-0.077(氣道溫度)回歸方程在臨床中的運(yùn)用，可將加溫加濕器注水速度調(diào)控在12.68～26.18gtt/min，這樣不僅減少護(hù)士持續(xù)向濕化罐內(nèi)注水的頻次，也避免了醫(yī)護(hù)人員在急救與繁忙時(shí)容易忽略造成的濕化不足的影響，確保了機(jī)械通氣患者應(yīng)用呼吸機(jī)的安全性，同時(shí)大幅度降低了ICU護(hù)士的工作量。

（龔立超　劉華華）