第五章　NCU疾病護理評估

第一節　NCU基礎護理評估

一、體溫的評估

（一）評估依據

體溫是影響重癥腦損傷患者預后的主要因素之一。在重癥腦損傷患者的急性期，體溫的控制可改善患者的預后，重癥腦梗死在發病72小時～7天之間，體溫波動范圍控制在36℃～37.2℃，可提高患者的遠期存活率和生存質量。因此，對體溫>37.5℃的重癥腦損傷患者應給予降溫。依據2015年神經重癥低溫治療中國專家共識推薦，降溫方式優先選擇具有溫度反饋調控裝置的新型全身體表低溫技術或血管內低溫技術。如果不具備條件，可選擇傳統全身體表降溫，(包括冰毯、冰帽、冰袋)。還可選擇4℃生理鹽水靜脈輸注、頭部表面低溫技術等方式進行降溫。

（二）評估方法

1.體表溫度測量

常采用體溫表腋下測溫或使用傳感器進行持續的腋下測溫。

2.核心溫度測量

核心體溫監測的“金標準”是肺動脈導管溫度，其與腦部溫度最接近。核心溫度監測部位可選擇直腸、膀胱、鼓膜、食管、陰道等，這些部位溫度與腦或肺動脈溫度差異較小。臨床常用直腸溫度與膀胱溫度測量核心溫度。

（三）測溫步驟

見表5-1-1。

（四）關鍵環節的提示

1.體表腋下溫度測溫

(1)注意躁動不安、抽搐患者需用人工協助，或者采用膀胱溫度的監測(核心溫度)。

(2)有精神障礙患者，可使用電子體溫計進行溫度測量。

(3)冰袋降溫后對腋溫的影響可達50分鐘，藥物降溫1小時后體溫降幅比較明顯，建議高熱患者腋溫測量最好在降溫1小時后進行復測。

(4)若采用傳感器進行腋下溫度測量時，注意顯示屏出現數值后10分鐘，當傳感器完全與身體的溫度達到平衡時，方可讀取數據并記錄。

2.核心溫度的測量

(1)帶有體溫監測探頭的測溫結果準確可靠，推薦首選膀胱或直腸溫度監測技術，以發揮其無創、易操作和最接近腦溫的優勢。

(2)直腸溫度監測時：注意防止患者便秘，以防溫度出現偏差。翻身前后注意溫度數值的變化，防止傳感器脫出，常規給予傳感器置入深度為距離肛門6cm處，放置時讓患者配合，肛周擴約肌肉松弛時置入；

(3)選擇膀胱溫度監測時，禁行膀胱沖洗，影響溫度的變化；導尿管留置持續時間為<7日，減少泌尿系感染的發生；導尿管勿牽拉，應給予固定膜固定在大腿內側(圖5-1-11)。

二、心電監護的評估

（一）評估依據

心律失常發生率占急性腦卒中患者的72.4%，其中重癥患者(GCS≤12分)高達85.7%。腦卒中后心源性猝死的發生率為2%～6%，與嚴重心律失常密切相關，因此急性腦卒中患者的心率、脈搏的動態檢測最為重要，推薦在患者新入院立即給予心電監護(1a級證據)，以便早期發現心房顫動，有效檢測與分析心率變異(1b級證據)。同時要求監護儀示波器脈搏與心率同時監測，護士需掌握心電監護知識并熟練使用監護設備。

（二）評估方法

床旁心電監測通過導線將患者的心電圖信息輸入床旁或中央監測臺的示波器，對所有的危重癥患者進行心電監測。優勢在于：無創、動態監測；導聯簡單可靠，不影響醫療與護理實施；功能全面，如自動檢測、識別、診斷、報警等，可對心率/律和其他變化作出早期診斷。

（三）監測步驟

見表5-1-2。

（四）關鍵環節的提示

1.電極安置要求

(1)選擇易固定、活動度小的部位，放置電極片時避開傷口、瘢痕、中心靜脈插管、起搏器及電除顫時電極板的放置部位。

(2)放置電極的皮膚應先用乙醇清潔，合理固定導聯線，以防止患者翻身、活動等導致電極脫落。

(3)每2～3天更換一次電極，以減少對皮膚的刺激。

2.心電監護儀報警范圍設置參考值

報警限設置合理，設置范圍波動患者實時參數的±10%～20%，并根據患者病情變化，每班適時調整。

(1)心率(HR)報警值一般依患者實際心率值±30%范圍作為上下限；下限不得低于45次/分，上限不得高于150次/分，否則易引起血流動力學障礙。

(2)血氧飽和度(SPO2)報警限的設置將Ⅱ型呼吸衰竭患者設定在85%以上，沒有Ⅱ型呼吸衰竭患者設定在95%以上，氧氣高流量吸入，SPO2仍低于95%可根據患者的實際數據下浮5%作為報警下限，下限不得低于85%。

3.床旁心電監護的影響因素

床旁心電監護所選取的導聯通常為監測導聯，因此在監測儀上描記的圖形為綜合波形，只能粗略地看到患者心電的變化趨勢，而不能精確地顯示心電圖變化，且床旁心電監測應易受各種因素影響，如電磁設備的干擾、皮膚油脂或汗液過多對電極接觸的影響、意識障礙、精神癥狀、癲癇發作、呼吸不規則等對示波準確性和穩定性的干擾等，護理人員應善于鑒別和正確判斷，對于排除各種干擾和電極脫落因素的異常心電波形，及時通知醫師處理，帶有起搏器的患者要區別正常心律與起搏心律，如需更詳細了解心電圖變化，需做常規導聯心電圖。心電監護要注意調節患者模式(圖5-1-16)，避免對心電監護的影響。

4.常見神經系統疾病對于心電監護的影響

心率指每分鐘心跳的次數，以第一心音為準。

正常值為60～100次/分，心律整齊。當血容量不足、循環障礙時出現心率加快；心肌受損時出現早搏，甚至更嚴重的心律失常；休克的中、晚期出現心率減慢；延髓是心血管運動調節中樞，而端腦、扣帶回以及部分額葉皮質均參與心血管運動中樞的調節，這些部位受損時將影響血壓和心臟功能；胼胝體、下丘腦以及腦干等中樞神經系統病變時，可出現竇性心動過速、竇性心動過緩或相互交替變化，并且有發生突然、變化幅度大、無規律等特點；顱內壓增高時，還可出現心動過緩；下丘腦功能障礙時，可出現心房顫動或房室傳導阻滯等。

5.常見異常心電圖識別(圖5-1-17～5-1-21)。

三、呼吸的評估

（一）評估依據

呼吸驅動功能障礙與腦實質受損有關，如大腦半球、腦干、脊髓、周圍神經、神經肌肉接頭和呼吸肌等。當這些部位因血管疾病、炎癥、腫瘤或中毒而受到嚴重影響時，可引起中樞性呼吸功能障礙。此外，神經系統疾病常常并發非感染性急性肺損傷或下呼吸道感染，因此，對重癥卒中患者實施呼吸功能監測有著重要的意義。臨床上呼吸功能監測項目有一般呼吸運動功能監測、肺功能監測、呼吸力學監測外，還有呼吸中樞功能監測和呼吸肌功能監測。但對于護理人員需要對患者進行快速準確的評估，因此護士需要選擇可靠簡便易行的監測方法，對于重癥卒中患者進行監護與治療，可通過臨床查體及多功能心電監護儀，實時動態監測患者的呼吸方式、頻率、節律、幅度及血氧飽和度，對重癥患者進行評估，采取適當的護理措施。

（二）評估方法

1.一般呼吸運動功能監護

對呼吸方式、頻率、節律、幅度的監測，通過臨床查體及多功能心電監護儀上呼吸波形及頻率的顯示，既簡單方便，又實用可靠。

2.脈搏血氧飽和度監護

是將血氧飽和度探頭固定在患者指端甲床，通過紅外線測定光傳導強度，來計算血氧飽和度的監護手段。正常SpO2>95%，當SpO2<90%時提示低氧血癥。由于它簡單、無創、迅速且能連續動態地觀察機體的氧飽和情況及早發現低氧血癥，為臨床搶救及護理提供依據。

（三）評估步驟

1.呼吸監測

詳見表5-1-3。

2.血氧飽和度監測

見表5-1-4。

（四）關鍵環節的提示

1.呼吸方式

呼吸方式包括胸式呼吸和腹式呼吸，前者以胸廓運動為主，后者以隔肌運動為主。女性以胸式呼吸占優勢，男性和兒童則以腹式呼吸占優勢。觀察時應注意胸、腹式呼吸是否同步、呼吸活動度是否對稱，以及有無異常呼吸體征等。胸、腹式呼吸不同步為反常呼吸，提示膈肌麻痹，見于吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力等神經肌肉疾病。呼吸活動度不對稱，提示氣胸、肺不張等。吸氣時間延長和吸氣性三凹征提示吸氣困難，與上呼吸道梗阻有關。呼氣時間延長提示呼氣困難，為下呼吸道梗阻的特征。

2.呼吸頻率

呼吸頻率反映呼吸功能和呼吸中樞的興奮性，以每分鐘呼吸次數計算，正常成人為12～20次/分，小于6次/分或大于35次/分均提示呼吸功能障礙。

3.呼吸幅度、呼吸節律和呼吸比

正常人呼吸幅度(胸、腹部起伏)大小均勻適度，呼吸節律規則，吸氣與呼氣時間比(吸呼比)平均為1∶1～1.5。胸、腹式呼吸幅度的大小可大致反映通氣量的大小。當呼吸伴有喘鳴和呼氣延長時表明氣道狹窄，多由慢性阻塞性肺疾病所致。當呼吸急促或淺快而無氣道狹窄或阻塞時，提示肺和胸廓限制性通氣障礙、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或心臟疾病等。

4.中樞性呼吸功能障礙時呼吸頻率、節律和幅度的變化

當病變位于大腦半球時，中腦或間腦失去呼吸調整中樞的控制，出現呼吸幅度大小不一的波動，甚至呼吸逐漸消失(暫停)后再逐漸出現的潮式呼吸。當病變位于中腦、間腦時，腦橋網狀結構呼吸中樞失去控制，出現中樞性過度換氣，表現為深快的叢集式呼吸。當病變位于腦橋時，延髓呼吸中樞失去控制，出現吸氣時間長且與呼吸暫停交替的長吸式呼吸。當病變位于延髓時，呼吸的最低級控制中樞功能喪失，出現呼吸暫停、Boit呼吸(呼吸幾次后又暫停)或下頜呼吸。脊髓、周圍神經、神經，肌肉接頭或肌肉病變時，呼吸驅動功能障礙，呼吸變得無力而淺表。

5.血氧飽和度探頭的正確使用

臨床常見的血氧飽和度探頭為粘貼式血氧飽和度探頭、指夾式血氧飽和度探頭及套入式血氧飽和度探頭，經研究發現使用粘貼式血氧飽和度探頭可有效減少脫落發生率。粘貼式血氧飽和度探頭是粘貼在指端，與甲床面貼合(圖5-1-28)，接觸面積小、透氣性好、病員未感覺明顯不適、不易脫落，能有效保證血氧飽和度持續監測。血氧飽和度監測探頭是心電監護儀上重要的傳感器，使用時護士除了觀察病情，防止水腫、營養狀況差等高?；颊叱霈F指端壓瘡，及早發現壓瘡的危險因素，采取有效的預防措施，減少壓瘡的發生。護士在患者行SpO2監護時，必須1～2小時將探頭取下換手指繼續監護，患指禁止繼續使用SpO2探頭。

6.重癥腦卒中患者呼吸功能障礙的處理

由于患者感染加重造成的肺衰竭，或是因為患者的呼吸驅動功能受損導致患者出現泵衰竭。因此護士需要動態監測患者呼吸頻率、節律、幅度以及呼吸類型的變化。當患者出現呼吸暫停時，應觀察患者的血氧飽和度，使用口鼻咽通氣道與氧療一起，保證患者正常的血氧飽和度；當患者呼吸驅動功能障礙，呼吸會由于病情的加重而變得無力或淺表，此時需要動態監測患者的呼吸方式、頻率、節律、幅度及血氧飽和度，一旦患者血氧飽和度<95%時，應及時給予患者氧供支持，必要時建立人工氣道或者呼吸機輔助呼吸。

四、血壓的評估

（一）評估依據

動脈血壓是一個波動明顯的動態參數，正常收縮壓100～120mmHg，舒張壓60～80mmHg，平均動脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3，重癥卒中患者進行血壓測量非常關鍵。建議對收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg的患者，或平均動脈壓>130mmHg時，可謹慎降壓。血壓偏低或波動較大者，可建立有創動脈測壓為更準確地反映患者的低血壓狀態。當雙上臂血壓差持續>10mmHg，意味著心血管風險增加。極端的動脈高血壓顯然是很不利的，它會導致腦病、心功能不全及腎功能損害。適度的血壓升高可以增加缺血區域的血液灌注，反之，則可能加重缺血區域的水腫及出血風險。低血壓在急性卒中罕見，提示存在心肌缺血、心律失常、主動脈夾層或休克等。在卒中急性期，由于腦血管的自動調節功能受損，所以低血壓更容易造成大腦的損傷，它減少了多器官的灌注，尤其是缺血區域，加重缺血損傷。由此可見，為最大限度減少血壓對腦功能造成的損傷，必須對血壓予以緊急評估、診斷和及時糾正。

（二）評估方法

無創血壓監測法：定時應用袖帶血壓計間接測量，還可以應用儀器自動定時測量血壓。可根據病情需要調節測量時間間隔，以及時發現血壓異常，但準確性不如有創的方法。

有創血壓監測法：即通過動脈內插管連接測壓管直接測量動脈壓力，測壓準確，但為有創性檢查，易引起并發癥，臨床并不常用。

（三）評估步驟

血壓監測步驟詳見表5-1-5。

（四）關鍵環節的提示

1.無創血壓監測

血壓監測時袖帶應根據患者的臂圍進行選擇，袖帶的高度與心臟同水平，測量時給予固定的體位進行測血壓。上肢肱動脈血壓測量值被臨床普遍視為標準血壓，但在無法或者不宜監測上肢血壓時，可采用測量足背動脈血壓換算成肱動脈血壓，公式為肱動脈收縮壓(mmHg)=44.81+0.635×足背動脈收縮壓(mmHg)，其舒張壓與肱動脈呈顯著正相關，側臥位、平臥位與俯臥位均可作為測量下肢血壓的體位，而避免用屈膝仰臥位測下肢血壓。急性偏癱患者健側血壓與患側血壓無顯著差異性。注意更換測量血壓的部位，血壓測量間隔時間≤5分鐘、間隔15～30分鐘者、間隔31～60分鐘者、間隔>1小時者，需每1小時、2小時、4小時、每班更換監測部位，減少壓力性紫癜的發生。一側肢體正在輸液或施行過手術，應選擇對側肢體測量。

2.有創動脈血壓監測

是將套管針置于動脈血管內，連接延長管、傳感器及監護儀，持續動態的監測動脈血壓的方法。常見的穿刺部位：橈動脈、股動脈、足背動脈、肱動脈。

(1)保證測壓管道的各個接頭應連接緊密，妥善固定穿刺針、延長管及測壓肢體，防止穿刺針受壓或扭曲，同時在進行各項護理操作時應避免牽拉導管，防止因穿刺針位置移動或脫出而導致的出血。

(2)對清醒患者做好解釋工作，避免穿刺側肢體進行大幅度的活動。對躁動患者應做好充分的評估，進行穿刺側肢體的保護性約束，必要時使用鎮靜劑。

(3)保證測量過程的動態精確性，壓力傳感器的高度應與右心房在同一水平。當病患者改變時應隨時調整傳感器的高度，進行系統校零，以避免造成測量誤差。保持測壓裝置通暢，避免導管阻塞。

(4)監護儀顯示屏上描記出動脈內測壓動力波形，正常血壓波形為規律波，分上升支、下降支。上升支：在心室快速射血期，動脈血壓迅速上升，動脈管壁被擴張，形成波形中的上升支。下降支：心室射血的后期，射血速度減慢，由主動脈流向外周的血量大于進入主動脈的血量，故被擴張的大動脈開始回縮，動脈血壓逐漸降低，形成波形中下降支的前段。隨后，心室舒張，動脈血壓繼續下降，形成下降支的其余部分。下降支中段常出現一降中波，此系主動脈瓣關閉后，主動脈血液向心室方向反流，使主動脈根部的容積增大所致。降中波與其前的下降支之間的凹陷，稱為降中峽(圖5-1-40)。若波形過高、過低或消失時應根據患者情況進行綜合考慮，及時排除可能的干擾因素，準確判斷患者的病情變化。

(5)預防血栓形成，密切觀察穿刺側肢體有無腫脹或缺血征象。對穿刺部位勤觀察，發現局部有出汗或滲出時應及時更換敷貼。預防感染，注意患者體溫及血常規的變化，置管時間<7天，每日消毒穿刺點及更換無菌敷貼。

五、瞳孔的評估

（一）評估依據

對于NCU患者瞳孔大小、形態、對稱性以及直接和間接對光反射的檢查有重要價值。一側瞳孔散大和對光反射消失見于各種原因造成的動眼神經麻痹(顳葉鉤回疝、后交通動脈瘤)，以及外傷、手術或白內障等局部病變。一側瞳孔縮小、上瞼下垂和面部無汗(Horner綜合征)可能是幕上占位病變壓迫下丘腦最先出現的體征，也見于同側腦橋外側部、延髓、頸髓腹外側部以及頸交感神經節后纖維損害。雙側瞳孔散大、對光反射消失見于嚴重的中腦損害或膽堿能拮抗劑中毒。針尖樣瞳孔是腦橋損害的特征，下行交感神經纖維損傷造成。中毒或代謝性疾病引起昏迷的患者，通常瞳孔光反射保留。對顱腦損傷患者瞳孔的評估是非常重要的，這不僅反映病情的輕重、演變、治療效果，而且反映患者的預后。瞳孔變化曲線圖可以直觀了解早期腦疝的形成，評估病情、分析預后，并選擇最佳手術時機。

（二）評估方法

臨床通常選取聚光手電，觀察瞳孔大小、形狀，比較雙側等大、等圓情況，昏迷患者可用手分開上下眼瞼進行檢查。

（三）評估步驟（表5-1-6）

（四）關鍵環節的提示

1.瞳孔觀察注意事項

瞳孔的改變是卒中患者重要的神經系統體征，正常瞳孔的直徑2～5mm，平均3.5mm，圓形，邊緣整齊，對光反射靈敏，雙側等大等圓，位于眼球中央，雙側對稱。臨床上觀察瞳孔時首先看雙側瞳孔是否等大、等圓，即在自然光線下讓患者睜眼同時對比瞳孔的大小，然后用聚光手電筒垂直照射瞳孔，檢查左眼時要遮蔽右眼，反轉亦然。正常時直接感光瞳孔縮小稱直接光反射靈敏；未直接感光的瞳孔也縮小稱間接光反射靈敏。觀察瞳孔的頻次以及間隔時限，可結合GCS評分來確定，GCS評分是意識水平障礙的評估量表，即輕度意識障礙(13～14分)，中度意識障礙(9～12分)，重度意識障礙(3～8分，腦死亡時3分)。因此，觀察瞳孔時對于重度、中度、輕度意識障礙患者可每15分鐘、30分鐘、60～120分鐘觀察一次，瞳孔的大小可通過圖片參照法進行觀察(圖5-1-45)，從而避免護士因主觀判斷而出現觀察者個體的差異。

2.神經系統疾病對瞳孔的影響

雙側瞳孔等大正圓，光反應靈敏，眼球對稱，各方向運動靈活，代表腦部損傷較輕；一側瞳孔散大，光反應消失是顱內血腫或腦挫裂傷的重要客觀表現；雙側瞳孔縮小并固定，形狀規則，光反應弱，是蛛網膜下腔出血并波及橋腦所致；如一側瞳孔由小變大，光反射消失，提示繼發性出血或腦水腫；原發性腦干損傷后雙側瞳孔可不等大、忽大忽小、不圓、雙側瞳孔散大，眼球固定、凝視，光反射遲鈍或消失；橋腦損傷時，雙側瞳孔極度縮小，呈針孔樣，光反應消失，雙眼同向偏斜或雙側眼球分離；動眼神經損傷時，傷后一側瞳孔立即擴大，直接與間接光反應皆消失；若直接光反應消失而間接光反應存在，常因視神經損傷所致；如先一側散大，后兩側散大，對光反應消失，甚至眼球固定，提示深昏迷、顱內高壓和腦疝的形成。

六、壓瘡的評估

（一）評估依據

壓瘡是因身體局部過度受壓引起血液循環障礙，造成皮膚及皮下組織壞死而形成，是NCU護理中最為常見的并發癥之一。壓瘡的出現不僅顯示出患者病情的嚴重程度，同時也體現了護理質控的效果。誘發壓瘡的危險因素很多，如身體移動能力、壓力、摩擦力、剪切力、潮濕、營養、年齡等。長期臥床患者尤其是神經重癥患者，出現認知動能障礙、癱瘓、感覺功能障礙，其住院、臥床時間長，且常伴有尿便失禁及營養不良等，是住院患者發生壓瘡的高危人群。所以，壓瘡的預防、治療及護理是神經重癥患者護理工作中的重要內容之一。如何選擇合理的評估工具對重癥患者的壓瘡風險做到準確的預測，且在壓瘡防治方面做到正確評估及護理，是神經重癥監護病房護士護理工作的重點。

（二）評估方法

壓瘡風險的評估：目前國內外有40余種壓瘡風險評估量表，其中只有6種經過了預測效度檢驗，多個臨床指南中推薦使用Norton量表、Braden量表、Waterlow量表3種量表。

1.Norton量表是最早用于壓瘡評估的量表，其具有簡單、快速、易于使用等優點，但缺少對摩擦力、剪切力及營養狀態等的評估，其信效度相對較低。

2.Braden量表是目前國內外醫療機構應用最廣的量表，其從病因學的角度對壓瘡發病風險予以評估，更有利于對壓瘡的早發現、早診斷、早干預和早治療，經過信度與效度測試，其敏感性及特異性較為平衡，但是不利于為患者設計個體化的預防措施。

3.Waterlow量表包括9項臨床指標。其與Norton、Braden量表相比較，該量表涵蓋項目最全，且每類指標包含相應的描述及對應分值，因其較高的敏感性和特異性逐漸在臨床推廣使用，但其評估過程也相對復雜。3種量表各有側重，臨床護理人員在應用各種量表時，除充分考慮其信效度外還應考慮其方便性及適用性，應結合患者實際情況選擇使用，也可根據特定人群自行擬定量表或在現有量表基礎上進行改良修訂?，F將三種量表的具體評估內容如下(表5-1-7)。

（三）評估步驟

1.壓瘡的分期

目前針對壓瘡的分期主要有以下系統：Shea壓瘡分期系統、Daniel壓瘡分期系統、以及美國國家壓瘡專家咨詢組(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)在Shea、Daniel基礎上更新的壓瘡分期系統。NPUAP和歐洲壓瘡專家咨詢組(EPUAP)聯合編寫的《壓瘡預防和治療臨床實踐指南(2014版)》中再次確認壓瘡分期，目前該分期在全世界應用較為廣泛。下面將該分期及護理要點介紹如下(表5-1-8)。

2.護理干預

見表5-1-9。

3.傷口感染的評估

美國傷口造口失禁護理協會(Wound Ostomy and Continence Nurses Society，WOCN)指出，壓瘡感染主要發生在Ⅲ期或Ⅳ期的壓瘡。

(1)壓瘡局部感染體征：

傷口破潰或擴大、出現局限于潰瘍周圍組織的紅斑、滲出量增加、滲出物的黏性或膿性增加、疼痛增加或不明原因的疼痛、潰瘍周圍組織水腫或溫度升高、臭味增加、組織內形成潛行、竇道或探測到骨骼。

(2)壓瘡感染的診斷：

對傷口組織或分泌物進行定量培養是微生物負荷測定的金標準，培養結果顯示細菌生物負荷≥105CFU/g或存在β溶血鏈球菌時，考慮診斷為壓瘡感染。傷口分泌物細菌培養陽性時可使用含銀抗菌敷料進行潛行和竇道的填塞抗感染；待培養結果轉陰性后，選擇藻酸鹽敷料填充傷口，使用聚氨酯泡沫敷料覆蓋。

4.壓瘡愈合的評估

為了能使護理工作者更好地掌握壓瘡的恢復進程，及時為患者選擇更為適合的壓瘡治療方案，逐漸發展了以量化方式為主的壓瘡愈合評價量表。國內外使用的壓瘡愈合評價量表主要有壓瘡狀態評價工具(PSST)、壓瘡愈合評價量表(PUSH)、Bates-Jensen傷口評估工具(BWAT)，Sessing量表等。有研究PUSH具有很好的信、效度和內部一致性，以及可接受的反應度(在2～4周之間)，該表已成為監測傷口清創或愈合的重要工具。PUSH(表5-1-10)由NPUAP于1997年形成，1998年修訂。包括壓瘡范圍、滲出液量及組織類型3個項目。量表總分范圍0～17分，分值越大表示壓瘡越嚴重，使用頻率可達每周1次以上，如果患者創面惡化隨時進行評估。

（四）關鍵環節的提示

神經重癥患者生活完全依賴于醫護人員，護理人員需根據病情的評估、壓瘡風險的評估、營養狀態的評估等及時有效采取防范措施避免發生壓瘡，一旦發生壓瘡應由專業人員介入治療。任何一期的壓瘡，在治療時除了根據分期采取有效的治療措施外，還需結合局部減壓和全身干預才能取得更好的療效。局部減壓措施包括使用波動式氣墊床、軟枕懸空足跟、30°側臥位、靠背向后傾斜坐姿、抬高床頭角度≤30°等、預防性使用泡沫敷料等。全身的干預措施可根據患者的自身營養狀況、實驗室指標及創面滲液量等制訂適合個體的全身營養支持治療方案，保證充足的蛋白攝入并嚴格控制血糖。

七、疼痛的評估

（一）評估依據

國際疼痛學會(International Association for the Study of Pain，IASP)將疼痛定義為一種與組織損傷、潛在損傷相關的，或以損傷來描述的不愉快的主觀感受和情感體驗。國際上已將疼痛列為第五生命體征，并有疼痛與體溫、脈搏、呼吸和血壓一起對所有患者進行評估和記錄的趨勢。疼痛是重癥患者的常見問題之一，大部分患者在NCU治療期間均經歷了中到重度疼痛，患者不但要經受由病理、生理的改變帶來的疼痛，還暴露在許多有疼痛的護理操作或侵入性治療當中，并處在強烈的應激環境中，疼痛的可能性相對更高。所以，疼痛管理是NCU護理管理的重要方面，系統的疼痛評估和記錄是患者疼痛緩解的第一步?；颊叩闹髟V是疼痛評估的“金標準”，但由于神經重癥患者病情的影響以及治療的特殊性，大部分患者不能進行正常的語言交流，使得患者的疼痛評估較為復雜。Herr等關于疼痛評估的臨床實踐指南中指出，成年重癥患者的疼痛評估應使用分層法：首先應盡可能獲得患者的主訴，通過主觀疼痛評估量表進行評估；在不能獲得主訴時，應注意識別可能導致疼痛的病理生理狀態及醫療護理操作；然后注意觀察疼痛相關的行為，使用客觀疼痛評估量表來評估。

（二）評估方法

現有多種自我報告的主觀疼痛評估工具(圖5-1-52)用于可交流的重癥患者，如水平視覺模擬量表(VAS—H)、垂直視覺模擬量表(VRS-V)、面部表情疼痛評分表(FPS)文字描述評定量表(VDS)、口述數字評定量表(NRS—O)、視覺放大數字評定量表(NRS—V)，有良好的效度和可行性。NCU患者常伴有意識障礙，或使用鎮靜鎮痛和機械通氣治療等，護理人員無法通過交流進行主觀的疼痛評估，需要通過觀察患者的行為表現結合臨床各項生理指標等進行客觀的疼痛評估。客觀疼痛評估是指應用單維或多維的觀察工具對患者進行疼痛評估，如行為疼痛量表(BPS)、重癥疼痛觀察工具(CPOT)、非語言疼痛評估工具(NPAT)等，通過研究評價具有良好的內部一致性及信效度。

（三）評估步驟

NCU患者因其病情的影響以及治療的特殊性，常不能使用自我報告的主觀疼痛評估工具評估疼痛，可根據疼痛測量重要性等級的原則對此類患者進行疼痛評估，具體評估流程圖如下(圖5-1-53)。

（四）關鍵環節的提示

1.及時有效的評估是疼痛管理的基礎，醫護人員必須適時對重癥患者進行疼痛評估，根據評估結果采取適合的護理措施，并及時再評估來確定疼痛治療的效果。對NCU患者進行疼痛評估時，首先盡可能獲得患者的主訴，選擇NRS、VAS、VRS、FPS-R等主觀疼痛評估工具，其中NRS可作為首選。在不能獲得患者主訴時可選擇臨床適用性和可操作性強、測量性能較好的客觀疼痛評估工具。JBI的循證護理指南推薦在選擇疼痛評估工具時需要考慮以下10個方面：滿足測量的內容和概念模型；信度；效度；反應性；解釋力；評分的準確性；被評估者和管理者的接受程度；被評估者和管理者的負擔和可行性；不同評估方式和方法(自我陳述或他評)的有效性和一致性；與不同文化和語言版本的有效性和一致性。美國重癥醫學院2013年《成人ICU患者疼痛、躁動和譫妄臨床實踐指南》推薦使用BPS或CPOT對ICU患者進行疼痛評估。

2.患者無法交流不能使用主觀評估工具時，應全面評估患者的狀況：對暴露于可能引起疼痛的操作與特定情況下，假設疼痛存在，可能引起疼痛的操作如：吸痰、動靜脈穿刺、留置導尿、留置胃管等。

3.綜合評估生理指標作為行為指標的補充，對反映疼痛沒有特異性，易受其他因素(如健康狀況、藥物、情緒等)的影響，不能單獨使用。

4.鎮靜劑并沒有鎮痛的效果，但他們可混淆疼痛的行為反應。對不能交流的重癥患者如嚴重創傷、休克等疾病即使沒有可以診斷為疼痛的行為證據，也要假設疼痛存在，進行鎮痛嘗試，并再次評估和記錄。

八、跌倒/墜床的評估

（一）評估依據

NCU患者常伴有不同程度的意識障礙、躁動不安、精神異常等，是跌倒/墜床發生的高危人群。如腦炎、腦膜炎、癲癇持續狀態等患者，如何防止此類患者發生跌倒/墜床就成為護理人員的工作重點。同時跌倒/墜床目前已成為衛生部評價醫院醫療護理質量的重要指標之一?；颊咴谥委熎陂g發生跌倒/墜床等事件，不僅影響身心健康和生活自理能力，增加患者的痛苦及經濟負擔，而且也會給醫院帶來負面影響，極易引發醫療糾紛。為此針對NCU患者預防跌倒/墜床的評估、干預以及動態的評價顯得非常重要。

（二）評估方法

目前國內外跌倒/墜床風險評估工具包括：St Thomas風險評估工具、Morse跌倒評估量表、Berg平衡量表，Hendrich模型等。各種評估工具在跌倒/墜床風險因素評估上均各有側重，臨床護理人員在選擇和使用時應充分考慮其敏感性、特異性以及準確性，還要做到操作簡便，能快速作出判斷。目前國內外有很多醫療機構根據特定的患者人群以及跌倒/墜床的危險因素，在原有評價工具的基礎上進行改良或自行設計了跌倒/墜床風險的評估量表，現以Morse跌倒/墜床評估量表為例進行以下評估。

（三）評估步驟

1.以宣武醫院跌倒風險評估量表為例，見表5-1-11。

2.跌倒/墜床的防控

(1)通過評估，分值>13分處于高風險者給予“防止跌倒/墜床”的標識懸掛(見文末彩圖5-1-54)。

(2)使用床檔予以保護，必要時使用保護性約束，有鎮靜患者做好鎮靜評估。

(3)對于清醒患者需加強宣教。

(4)煩躁不安，精神癥狀患者遵醫囑使用鎮靜藥物。

(5)做好記錄及交接班，將高?；颊咦鳛橹攸c交接班的內容，尤其是中午、夜間。

(6)一旦發生跌倒/墜床的不良事件，立即進行上報，同時啟動應急預案，懸掛已發生跌倒的標識(見文末彩圖5-1-55)見第三章第三節跌倒/墜床應急預案。

（四）關鍵環節的提示

國內關于跌倒風險評估的研究有很多，該類研究在探討跌倒/墜床風險因素、要求護士實施風險評估的同時，需要根據不同的分值提出低危、中危、高危風險的防控措施。2015年北京市地方標準《老年護理常見風險防控要求》中所敘述的跌倒評估內容，詳見表5-1-12。

九、營養的評估

（一）評估依據

營養評估是確定患者存在何種營養不良風險和明確營養失調程度，進行營養篩查，幫助選擇一個最佳治療方案的營養檢測工具。營養篩查、營養評定與營養干預是營養診療的3個關鍵步驟。美國腸外腸內營養學會(ASPEN)將營養風險篩查定義為“判斷個體是否已有營養不良或有營養不良的風險，以決定是否需要進行詳細的營養評定。營養評定的定義為“使用以下組合診斷營養問題的全面方法：病史、營養史、用藥史，體檢、人體測量學方法、實驗室數據”。本節的營養評估包含了營養篩查和營養評定。

重癥腦卒中患者同時伴有軀體功能障礙、吞咽功能障礙、意識障礙等，急性期腦卒中患者吞咽功能發生率可在37%～78%，可導致患者誤吸的發生和飲食攝入量的減少，吞咽功能障礙是卒中后營養不良的主要原因。若不及時給予患者進行營養風險篩查、營養評定與干預，會導致患者營養不良的發生，進而延緩了患者神經功能的恢復，增加患者住院天數及并發癥的發生，增加了患者的病死率。因此，對神經系統疾病的患者進行全面、及時的營養評估是臨床醫護工作的重要內容之一。

（二）評估方法

1.營養篩查工具

(1)營養風險篩查工具(NRS2002)：適用于成人住院患者的營養篩查，2016版ASPEN《成人重癥患者營養支持療法提供與評定指南》中推薦，對入住ICU的患者進行早期的營養風險篩查，推薦NRS2002，結果>3分說明患者存在營養風險，建議進行營養評估。

(2)主觀全面評定法(SGA)：該方法適用于已經發生營養不良的患者，主要依靠主觀分析來進行營養篩查。

(3)營養不良通用篩查工具(MUST)：適用于社區人群的營養篩查，主要用于功能受損所致的營養不良篩查。

(4)微型營養評定法(MNA)：可用于65歲以上老年人的營養篩查，此種方法快速簡單。

2.營養評定

(1)人體測量學指標：

體質指數(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)和上臂肌圍(AMC)。BMI是反映蛋白質能量、營養不良的可靠指標，且最為簡單、實用，但對于臥床的患者應用受限，也不適用于水腫患者。

(2)實驗室指標：

白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、淋巴細胞計數等。ASPEN專家意見：白蛋白和前白蛋白不能單獨作為營養狀況評定指標，因為本質上兩者應為炎癥代謝標志物。

（三）評估步驟

1.對所有患者進行早期的營養風險篩查應用NRS2002初篩表(表5-1-13)

2.根據初篩表結果，對患者進行篩查，見最終篩查表(表5-1-14)。

（四）關鍵環節的提示

1.營養風險篩查

營養風險是指現存的或潛在的營養和代謝狀況對疾病或手術有關的不良臨床結局的影響。強調的是營養因素有關的出現不良臨床結局的風險，而不是出現營養不良的風險，此概念是由ESPEN提出。營養風險篩查是指臨床醫護人員用來判斷患者是否需要進一步進行全面營養評定和制訂營養治療計劃的一種快速、簡便的方法。美國醫療機構評審委員會要求有資質的醫院在入院24小時內給予患者進行營養篩查，及早的篩查便于發現患者存在的問題，病情允許下盡可能早的給予營養支持。NRS2002營養風險篩查是目前唯一與疾病診斷掛鉤的營養風險篩查工具，能夠預測患者的預后及并發癥，已廣泛應用于臨床工作中，但其不適用于神志不清、無法站立、水腫、明顯的胸水、腹水的患者，在應用中應明確其使用范圍。

2.肥胖患者的營養評估

我國營養不良的定義是因能量、蛋白質及其他營養素缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結局發生不良影響，包括營養不足和肥胖。肥胖也是營養不良的一種，肥胖常會導致高血壓、高血脂，進而發展為神經系統相關疾病，在臨床工作中，不應忽視肥胖患者的營養評估。對于肥胖危重患者，建議給予允許性低熱卡的腸內營養。BMI>30的各級別肥胖患者，腸內營養不要超過目標能量需求的60% ～70%，或者11～14kcal/(kg·d)實際體重［或22～25kcal/(kg·d)理想體質量］。Ⅰ級和Ⅱ級肥胖患者(BMI 30～40)的蛋白質供應量為每天≥2.0g/kg理想體質量，Ⅲ級肥胖患者(BMI≥40)為每天≥2.5g/kg理想體質量。

3.其他合并癥或并發癥患者的營養評估

應全面評估患者的病情，結合實際進行營養評估。如出現急性呼吸衰竭的患者在營養需求量評估時，應考慮患者呼吸費力、機械通氣所引起的能量消耗。腎功能損傷的患者在蛋白質需求量評估時應根據病情，來限制蛋白的攝入。躁動、高熱的患者應根據其能量消耗，做系統全面的營養評估，完成營養支持治療。

4.人體測量學指標評估

BMI：體重/身高2，<18.5為營養不良。肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍：用于推算脂肪厚度及肌肉含量。

5.實驗室檢查指標評估

白蛋白：正常值40～55g/L，<35g/L為低蛋白血癥，半衰期為21天，不能動態及時的反映患者的營養狀況，且患者感染較重、合并其他肝功能疾病時，不能準確反映患者的營養狀態。前白蛋白：半衰期2天，能及時反映患者的營養狀態。指導臨床營養計劃。其他：如轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白、淋巴細胞計數等都可反映患者營養狀態，應結合實際情況選擇。

6.吞咽功能評估

對于神經系統疾病患者，在患者入院時需要給予吞咽功能評估，以確定患者的營養支持方式，避免誤吸與吸入性肺炎的發生。應用洼田飲水試驗，詳見第二節?？谱o理評估三。

7.胃腸道功能評估

患者入院時還要對患者的胃腸道功能進行評估，是否存在腹脹、腹瀉、消化道出血，既往有無胃腸道疾病，腸鳴音的情況等。通過胃腸道功能的評估進一步選擇營養支持的方式。

8.營養需求量的評估

能量需求評估：輕癥非臥床患者能量供給25～35kcal/(kg·d)，重癥急性應激期患者能量供給20～25kcal/(kg·d)?；謴推诮o予30～35kcal/(kg·d)。蛋白質：對于無并發癥，蛋白攝入至少1g/(kg·d)的患者，分解代謝疊加的情況下應將蛋白攝入量增至1.2～1.5g/(kg·d)。無論是能量還是蛋白質、脂肪的需求量，都應結合患者的實際病情進行評估，在減輕肝腎功能負擔的同時保證機體的需要量。