第三章　NCU護理工作制度

第一節　NCU護理規章制度

一、護理安全制度

1.通過多種安全措施將對患者傷害的可能性降到最低，保證患者的安全。

2.依法執業，遵守《護士條例》，履行護士職責，為患者提供全程的護理，包括病情觀察、護理、治療、康復及健康指導。

3.學生、進修護士需要專人負責帶教，不獨立從事技術操作。

4.遵循護理技術操作規程、疾病護理常規、護理核心制度，為患者提供優質的護理服務。

5.落實醫院與患者安全相關的制度，保證患者臨床安全。

二、護理評估制度

1.患者入院時評估 日常生活能力評定、壓瘡評估、跌倒/墜床評估、疼痛評估、生命體征基礎評估以及患者的意識狀態、瞳孔、肢體的肌力、吞咽功能等，為患者的護理提供依據。

2.住院評估 護士接班后，立即根據患者的情況進行生命體征、瞳孔、監護儀報警限、氣道痰液等基礎內容進行評估，還應根據患者是否使用顱內壓監測、呼吸機、低溫治療等救治手段進行專科評估。

3.轉科、出院護理評估 轉科時護理記錄與患者的病歷一同轉出，接收科室護士當班完成基礎與專科評估，6小時內完成護理的首次記錄，之后根據醫囑進行連續評估。

4.依據評估結果，啟動護理計劃，與醫生一起告知患者或家屬風險及防范措施。

三、護理查房制度

1.護理查房時要做到有組織、有計劃、有重點、有準備，通過護理查房提出護理問題及實施方案。

2.每年年初將護理查房計劃制訂出來，同時要求進行護理查房的護士確認簽字。

3.護理查房的目的是采用各種形式解決臨床護理過程中實際問題，內容包括：護理安全、專科護理、常見問題、護理技術、新技術、護理服務、教學查房、疑難危重癥等。

4.每月進行一次護理查房，查房前一周將所查的內容進行NCU公示，便于參加者進行文獻的查找，并積極參與討論。

5.查房時應注意保護患者的隱私，禁止在患者身邊進行討論。

四、健康教育制度

1.NCU內對于神志清楚患者，健康宣教始終貫穿患者住院的整個過程。

2.根據患者的不同需求，尤其是患者進入NCU后的恐懼、焦慮需要進行持續的溝通交流。意識障礙患者，需要在探視時對家屬進行健康宣教。

3.對于進入NCU且意識清楚患者，需要動態進行健康教育的實施，分別在患者入院時、人工氣道建立前、呼吸機使用過程中、脫機過程中、拔管前、拔管后等環節進行健康教育。

4.與患者進行溝通時，主要從用藥、護理措施、疾病護理、并發癥、營養支持等方面進行。

5.護士長對護士健康教育質量有檢查記錄與分析，并體現持續改進。

五、不良事件管理制度

（一）不良事件的預防

1.護理過程中護士需嚴格遵守法律法規，按照規章制度、核心制度規范護理行為。

2.實施各種不良事件的風險評估與標識管理。

3.定期進行根本原因分析、采取有效措施，完善制度。

4.開展有效的健康教育，鼓勵患者及家屬共同參與醫療安全。

（二）不良事件的處理

1.不良事件上報單

見第二章第二節四。

2.上報范圍

在患者住院期間發生跌倒、給藥錯誤、非計劃拔管、患者識別錯誤、壓瘡(院外、院內)、意外傷害事件、輸液相關事件、燙/凍傷、墜床、自殺、輸血相關事件及其他意外相關事件、隱患事件。

3.上報要求

當班護士自愿報告，實施無懲罰主動上報。

4.上報的流程

(1)立即安撫或照顧患者，同時上報護士長。

(2)患者非預期性死亡，或者是非疾病自然進展過程中造成的永久性功能喪失，需要立即口頭上報護理部，或者24小時內通過護理不良事件網上直報系統上報護理部。護理部接到口頭匯報，需立即上報領導部門和主管院長，護理部對不良事件進行訪視。

(3)對于出現輕微/中/重度傷害的事件，在24小時內通過網上直報系統上報護理部。

(4)科室對于不良事件進行組織、分析、討論，落實改進方案。

(5)當班護士針對患者的情況進行詳盡的分析、描述，并針對上報表進行填報內容，隨后提交到護士長，由NCU護士長審核后上報科護士長，再到護理部。

(6)護理部審核不通過，需要報告者修改不良事件的報告單。

(7)護士長進行追蹤核查并記錄，防止不良事件的發生。

六、負壓隔離病房的管理及出入制度

負壓隔離病房是救治傳染患者、隔離病原微生物及保護醫務人員的重要醫療設施。為應對突發公共衛生應急事件及呼吸道傳播疾病的烈性擴散，從硬件設施上為醫務人員提供安全舒適的工作環境，為患者提供舒適便捷、具有人性化的就醫場所，在醫院重點風險科室設立負壓隔離病房。負壓病房建成后應建立嚴格的管理制度，以保證負壓隔離病房的規范使用及隔離效果。

（一）負壓隔離病房布局設計

病區內建立“三區”，三區：清潔區、半污染區、污染區；兩帶：在清潔區與半污染區、半污染區與污染區之間設立緩沖間。對空氣氣流嚴格按照由清潔區、半污染區流向污染區的定向流動。根據需求設立負壓隔離病房個數，每間病房為一個獨立系統，配備負壓通風過濾系統、中心供氧、負壓吸引系統、監護及通訊設備、風淋裝置、雙門密閉傳遞窗、緊急自然通風窗等；病室朝向走廊一側安裝密閉大玻璃窗，便于觀察患者情況。

（二）負壓隔離病房技術參數

負壓病區的管理主要在于調控好技術參數，應由專人負責，并定期檢測。病室的溫度夏季時應在24～26℃，冬季時應在21～24℃內；相對濕度夏季時應在40%～60%，冬季時應在30%～50%。壓力梯度差(對相鄰低級別房間)為5～15Pa，以保證級差效果；房間換氣次數>12次/小時，確保環境始終處于清潔衛生狀態。

（三）負壓隔離病房的出入制度

1.患者準入要求

突發公共衛生應急事件及呼吸道傳播疾病，必要時也可作為單間隔離病房使用，收治特殊感染或免疫力低下患者。

2.患者轉出要求

傳染病患者經治療后通過臨床判斷可解除隔離或因治療需要轉往其他醫療機構繼續治療時方可轉出負壓隔離病房。

（四）負壓隔離病房的管理

1.進出物品管理

患者需要的藥物、食品、生活用品等可通過雙門傳遞窗送入病房。清潔人員處理沾染患者排泄物的廢棄物應謹慎，在運出病房前應進行密封處理。患者產生的生活垃圾及其他廢棄物均屬醫療廢物，由病房的污染通道收集雙層醫療垃圾袋裝或一次性醫療廢物桶密封后專人接收運送、焚燒。如通過廢棄物傳遞窗運出廢棄物，取出前應首先啟動傳遞窗內紫外線燈對密閉容器外表面消毒。

2.人員管理

患者在負壓病房隔離治療期間，應嚴禁離開病房。謝絕家屬到病房探視的要求，可采用對講機及電視監視器與患者溝通。醫務人員應盡量減少進出病房的次數，以減少被感染的機會。醫務人員進出病房的流程如下：進室前，醫務人員首先檢查并核對攜帶物品、藥品或醫療器械齊全，檢查并確認負壓功能狀態完好；醫務人員按照需求佩戴防護裝備，包括腳套、帽子、口罩、手套，穿隔離服、戴醫用防護面罩或頭罩等；醫務人員快速打開房門進入緩沖間，在緩沖間應停留1分鐘以上使氣流穩定后打開房門快速進入病室；進入病房后立即進行操作，應做到快速、準確、有序，保證工作有效完成的同時減少在病室逗留的時間；工作完成后進入風淋間進行風淋后進入緩沖間；先后脫掉防護面罩或頭罩、隔離服、腳套、手套，棄之于污染物收集器具中，蓋好收集污染物器具的密封蓋。完成以上程序后，開始洗手，洗手后利用手消毒器進行手消毒；開門快速出緩沖間。建議將以上醫護人員進出病房的流程簡寫并張貼于病房門口、緩沖間及病室內病床附近，以充分提醒安全防護工作。此外，醫務人員在進入負壓隔離病房工作前應經過嚴格的關于感染控制相關知識的培訓及考核方可上崗。

3.病房終末消毒管理

首先使用紫外線燈對病室表面進行消毒，紫外線燈至少應持續照射1小時以上。紫外線消毒后，可用有效氯含量為1000～2000mg/L的含氯消毒劑噴霧進行空氣消毒，用量為20～30ml/m3，作用30分鐘，消毒劑用作空氣消毒時均需在無人且相對密閉的環境中(消毒時關閉門窗及進、排風管的閥門)。床頭桌、吊塔等物品表面再使用1000mg/L的含氯消毒劑擦拭，監護儀、呼吸機、導線等物品表面用75%乙醇擦拭。病床及床墊等先后使用75%乙醇、1000mg/L有效氯、75%乙醇噴灑消毒后，用1000mg/L的含氯消毒劑浸泡毛巾擦拭。消毒過程嚴格按照消毒劑使用濃度、使用量及消毒作用時間操作，方能保證消毒效果。

七、危重癥患者轉入轉出制度

對于NCU患者的收治與轉出標準，根據《中國重癥加強治療病房(ICU)建設與管理指南》和《神經重癥監護病房建設中國專家共識》ICU管理和收治范圍建議，結合NCU發展現狀，提出NCU收治與轉出標準。

（一）NCU收治標準

1.神經系統疾病

如伴有顱內壓增高、昏迷、意識障礙、癲癇持續狀態、呼吸泵衰竭的卒中、腦炎或腦膜炎、顱腦外傷、脊髓神經肌肉疾病、腦源性多器官功能障礙以及特殊專科治療患者，以充分發揮NCU監護與治療作用。

2.神經系統疾病合并循環不穩定患者

急性可逆已經危及生命的器官功能不全，經過NCU的嚴密監護和加強治療短期內可能得到康復的患者。存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過NCU嚴密的監護和隨時有效治療可能減少死亡風險的患者。在慢性器官功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，經過NCU的嚴密監護和治療可能恢復到原來狀態的患者。

3.神經系統疾病合并重癥或神經重癥評分系統

格拉斯哥(glasgow coma scale，GCS)昏迷評分<8分，突然意識喪失(GCS評分標準下降2分)；急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)評分16分以上或早期預警評分(EWS)在4分以上的患者，應接受NCU的監護治療。

4.神經系統疾病合并生命體征改變

任何原因引起的呼吸停止；呼吸頻率≥40次/分或≤8次/分；在吸入50%的氧氣時血氧飽和度<90%；任何原因引起的心跳停止；脈率<40次/分或>140次/分；收縮壓<90mmHg；動脈血二氧化碳分壓增高并有呼吸性酸中毒。

5.急性傳染性疾病、重癥感染患者

收治神經重癥監護病房負壓病房。

6.不適宜NCU病房收治

已認定腦死亡者、無急性癥狀的慢性患者、神經系統疾病已至恢復期合并其他臟器嚴重損傷者、神經系統疾患合并大手術術后患者。

（二）NCU轉出標準

神經系統疾病已至恢復期，意識狀態好轉，需要進行康復治療；無癲癇持續發作不伴有精神障礙可轉出療區治療；急性器官或系統功能衰竭已經基本糾正。血流動力學穩定、嚴重心律失常已糾正、脫離呼吸機、病情平穩，不需要給予特殊生理檢測儀、并發癥已穩定控制、已脫離急性期、不需要加強監護者、家屬要求自動出院者。

神經或神經重癥評分系統 神經系統疾病已恢復，GCS評分>8分；APACHEⅡ評分<16分的患者，可轉出NCU治療。

神經系統疾病已至恢復期，生命體征平穩的患者。

八、醫囑的執行制度

（一）醫囑的開啟

1.醫囑由醫生開啟，護士對可疑醫囑必須核查確認后方可執行。

2.一般情況，禁止醫生下達口頭醫囑，只有在搶救、手術等緊急情況下，醫生方可行口頭醫囑。下達口頭醫囑時，護士需要重復一遍，經醫生確認及雙人核查無誤后方可執行，并暫保留用過的空安瓿，以備查對。搶救結束，立即補充醫囑。

3.護士執行臨時醫囑時，需要向責任護士交代清楚，執行者需在執行單上簽名，并注明執行時間，護士每班要查對醫囑。

4.對于有疑問或模糊不清的醫囑，首先應向開醫囑醫生查詢確認，如仍有疑問，需要向上級醫師報告，直至確認無疑后執行。

5.凡需要下一班執行的臨時醫囑，須口頭交班，并在護士交班本上注明。

（二）醫囑的查對

1.醫生開具的醫囑需要自行復查并簽字確認。

2.醫囑處理需要經過第二人核對，包括醫囑本的各項內容、執行單、檢查申請單打印、檢驗簽的打印與粘貼、標本容器、藥物標簽打印、擺藥等。

九、交接班制度

（一）總則

1.交班者堅守崗位，按時交接班，交接不清楚或接班者未到崗時，不得離崗。

2.接班者提前5～10分鐘到崗，了解上一班情況。

3.交接班時間一般不超過15分鐘，責任班之間進行床頭交接班。

4.交班前完成監護室交接班記錄。

5.科室病區之間交接 轉接雙方醫護人員共同確認患者的身份、病情、護理，完成病歷資料及影像資料的交接確認。轉科交接填寫《轉科交接登記本》。

6.院際間交接 接診護士與急救中心人員核對患者，確認《患者交接記錄單》上各項內容，無誤后雙方簽字。

（二）NCU交接班

1.交班流程

(1)報告某年某月某日監護室交班。

(2)報告患者的總數、出院、轉入、手術、死亡人數。

(3)報告出院、轉出患者的床號、姓名。

(4)報告預檢查患者的床號、姓名、診斷、檢查項目及準備情況。報告NCU多重耐藥隔離患者。

(5)報告預手術患者的床號、姓名、診斷、手術名稱、術前準備等情況。

(6)報告手術患者的床號、姓名、診斷、生命體征、術后情況等內容。

(7)報告新入院患者的相關資料，報告危重癥患者的病情及異常的指標、指征、醫囑的實施、管路及皮膚情況。

(8)交接班共同巡視，檢查監護室病區的清潔、整齊、安全的情況。

2.床旁交接班

交接班護士在住院患者床旁進行重點口頭交接班，對危重、新入院、手術后、有特殊情況患者的護理進行交接和確認。

3.日間交接

護士之間就值班期間患者護理情況交接和確認的過程。

十、危急值項目護理觀察內容

為保障患者的安全，能夠第一時間得到危重患者的危急值信息，便于醫生給予及時干預，挽救患者生命，故需要醫護配合，護士必須做好危急值所包括的常見項目的觀察內容。在NCU常見危急值包括以下內容，詳見表3-1-1。

十一、標識使用制度

通過使用各類護理標識，對重點環節進行提示、規范管理、實現患者安全。

（一）護理類標識

顯示于護士站、床頭卡或者是腕帶上。

1.患者入院前必須佩戴腕帶標識進入NCU病房。

2.特級護理為橙色三角形。

3.記出入量為綠色圓形。

4.禁食為紅色圓形。

5.隔離 接觸性隔離為藍色標識，飛沫隔離為粉色標識，空氣傳播隔離為黃色標識，在患者床頭卡及腕帶上標記。

（二）治療類

1.藥物過敏/皮試陽性

為紅色圓形內有“過敏”文字，粘貼于患者腕帶。

2.動脈管路

為紅色長方形，粘貼在動脈管路遠端。

3.靜脈管路

為藍色長方形，粘貼在深靜脈管路遠端。

4.高危藥品

為黃底邊框的三角形，內有“！”與“高危藥品”字樣(見文末彩圖3-1-1)。

（三）安全預警類

1.腕帶 提高患者安全的準確性，應用腕帶保障患者的安全。

2.預防壓瘡、跌倒/墜床、誤吸、燙傷 預防為黃底長方形圖案，以上危險一旦發生，改為紅色底長方形圖案。

3.管路滑脫 預防警示為黃底長方形圖案。

4.除腕帶外，上述標識，均粘貼在床頭治療帶或床尾。

（四）排班標識

1.進修人員：j；實習學生：x；無資質人員：wz。

2.標識顯示在排班表姓名前。