典型血友病患者常幼年發(fā)病，自發(fā)或輕度外傷后因凝血功能障礙致出血不能自發(fā)停止，嚴(yán)重者在較劇烈活動(dòng)后也可自發(fā)性出血，特別是關(guān)節(jié)、肌肉等部位出血，長(zhǎng)期發(fā)作可以影響骨關(guān)節(jié)的生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及肌肉萎縮，以致四肢（主要為下肢）活動(dòng)困難，嚴(yán)重者不能行走。

本病主要為男性發(fā)病，有陽(yáng)性家族史者占50%左右。有家族史者符合X連鎖隱性遺傳的規(guī)律。女性純合子型可發(fā)生，但極少見(jiàn)。典型患者自幼年發(fā)病，出血與生俱來(lái)、伴隨終身。

關(guān)節(jié)出血是本病最常見(jiàn)和最具特征性的表現(xiàn)，見(jiàn)于2/3以上的病例，也是血友病患者致殘的主要原因。關(guān)節(jié)出血常發(fā)生在行走、創(chuàng)傷和運(yùn)動(dòng)后。關(guān)節(jié)出血的好發(fā)部位依次為膝、踝、肘、髖、肩和腕關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)出血與該關(guān)節(jié)的承重和活動(dòng)強(qiáng)度有關(guān)，而鉸鏈關(guān)節(jié)較杵臼關(guān)節(jié)的抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力差，因此膝、肘等關(guān)節(jié)更易出血。學(xué)步前兒童很少有關(guān)節(jié)出血。關(guān)節(jié)出血常來(lái)自該關(guān)節(jié)的滑膜血管，血液進(jìn)入關(guān)節(jié)腔和骨骺等部位。關(guān)節(jié)出血開(kāi)始時(shí)有輕微的關(guān)節(jié)不適，歷時(shí)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，然后疼痛逐漸加劇。出血關(guān)節(jié)局部腫脹、發(fā)熱，血液滲入皮膚或皮下時(shí)可有發(fā)紅和淤斑、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。有時(shí)患者可伴有低熱，但持續(xù)發(fā)熱常提示合并感染。由于關(guān)節(jié)自身結(jié)構(gòu)的關(guān)系，其出血常呈自限性。當(dāng)關(guān)節(jié)出血停止后，一些患者關(guān)節(jié)內(nèi)血液在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)逐漸吸收、關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)。反復(fù)關(guān)節(jié)出血使關(guān)節(jié)形成慢性損傷滑膜炎、關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨質(zhì)增生和萎縮，關(guān)節(jié)面唇樣增生和骨贅形成、關(guān)節(jié)腔狹窄以及骨壞死和囊性變，最終導(dǎo)致各種關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)跛行。

根據(jù)關(guān)節(jié)出血的臨床進(jìn)程，一般可分為三期。

自發(fā)性或輕微外傷引起的關(guān)節(jié)出血可引起急性關(guān)節(jié)血腫。重型血友病患兒典型的第1次關(guān)節(jié)出血常發(fā)生在2歲以前，但也可發(fā)生在2歲以后。出血的原發(fā)灶是滑膜，它非常脆弱、血管豐富、有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)腔的功能。關(guān)節(jié)出血早期患者會(huì)有麻癢刺痛感和關(guān)節(jié)緊繃感，這種表現(xiàn)很快發(fā)展為關(guān)節(jié)急性出血的臨床特征：疼痛、腫脹、活動(dòng)受限。一旦血液充滿關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)就會(huì)出現(xiàn)腫脹、發(fā)熱、觸痛，關(guān)節(jié)被迫采取舒適的彎曲體位，只要體位稍有變化就會(huì)引起疼痛。因此，很多患者為減輕疼痛而采用一些特殊的姿勢(shì)，久而久之，不僅限制了出血肢體的活動(dòng)，而且由于長(zhǎng)期活動(dòng)受限、保持被動(dòng)體位或姿勢(shì)會(huì)引起繼發(fā)性肌肉攣縮和關(guān)節(jié)畸形。如未及時(shí)治療，隨著出血關(guān)節(jié)內(nèi)壓力逐漸增大，疼痛逐漸難以忍受，直至關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力升高和關(guān)節(jié)內(nèi)血液激活凝血機(jī)制使出血停止而終止。關(guān)節(jié)疼痛和腫脹以及伴隨的皮膚青紫在幾周后逐漸消退。值得注意的是，再次出血易發(fā)生在此前曾出血的同一關(guān)節(jié)，由此導(dǎo)致靶關(guān)節(jié)反復(fù)出血，形成慢性關(guān)節(jié)血腫，直至關(guān)節(jié)彌漫性病變。

關(guān)節(jié)反復(fù)出血時(shí)，滑膜出現(xiàn)慢性炎癥并增生，導(dǎo)致滑膜持續(xù)肥厚、關(guān)節(jié)中度腫脹，但疼痛并不劇烈。雖然受累關(guān)節(jié)保存一定的活動(dòng)范圍，但常存在肌肉萎縮和韌帶松弛，后兩者會(huì)進(jìn)一步加大關(guān)節(jié)機(jī)械應(yīng)力，且滑膜因脆弱充血而更易出血，從而導(dǎo)致出血-滑膜炎-再出血的惡性循環(huán)。

由于出血時(shí)間長(zhǎng)，陳舊性關(guān)節(jié)積血、血腫機(jī)化、滑膜逐漸增厚并使關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨質(zhì)受損，以至于關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直及畸形，最終發(fā)展為骨性融合并造成永久性殘疾。

為準(zhǔn)確評(píng)估血友病關(guān)節(jié)病變的病情，1981年世界血友病聯(lián)合會(huì)（World Federation of Hemophilia）提出了綜合臨床和影像學(xué)評(píng)估的評(píng)分系統(tǒng)，具體包括出血頻率分級(jí)、關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、臨床評(píng)估和影像學(xué)評(píng)估4個(gè)方面（表3-2～5）。

按照上述四個(gè)表格分別評(píng)分，血友病終末期關(guān)節(jié)病變?cè)u(píng)分表示為3∶3∶12∶13。

肌肉出血和血腫是血友病的特征表現(xiàn)之一，少見(jiàn)于其他出血性疾病。肌肉出血常在創(chuàng)傷或活動(dòng)后發(fā)生，也可在無(wú)明顯創(chuàng)傷的情況下發(fā)生；肌肉出血可發(fā)生在任何部位，但用力肌群更易發(fā)生。約75%患者發(fā)生過(guò)肌肉出血和血腫，其出血的好發(fā)部位依次為小腿、大腿、臀部、前臂和腹部。

肌肉出血通常涉及一組肌肉，而不是單塊肌肉。出血時(shí)，可感覺(jué)肌肉僵硬、疼痛，并出現(xiàn)腫脹發(fā)熱，在活動(dòng)或觸摸時(shí)疼痛加劇。腫脹可壓迫神經(jīng)、阻斷血液和氧氣供應(yīng)，引起刺痛和麻木感或針刺感，若不迅速處理，可造成永久性神經(jīng)損傷、肌肉壞死和畸形。如果出血部位貼近皮膚，皮膚可出現(xiàn)青紫。反復(fù)出血會(huì)導(dǎo)致肌肉產(chǎn)生瘢痕組織伴肌無(wú)力或形成假性腫瘤。出血和肌無(wú)力使患者活動(dòng)減少，可致肌萎縮，進(jìn)一步加劇肌無(wú)力。萎縮和力量減退的肌肉無(wú)法保護(hù)關(guān)節(jié)，引起或加劇關(guān)節(jié)出血。

肌肉血腫根據(jù)部位可分為四類。

（1）出血進(jìn)入筋膜緊密的肌肉時(shí)，引起筋膜室壓力升高，容易導(dǎo)致骨筋膜室綜合征，引起肌肉（如小腿前外側(cè)間室）、肌腱（如前臂或手掌的Volkmann攣縮）或血管神經(jīng)束損傷。臨床表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛并逐漸出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端麻木、癱瘓、動(dòng)脈搏動(dòng)消失，最終導(dǎo)致廣泛壞死。多數(shù)血友病患者會(huì)出現(xiàn)跟腱攣縮、馬蹄足畸形，大多是由腓腸肌內(nèi)出血所致。

（2）頸部肌肉血腫則可能阻塞氣道，危及生命。

（3）血腫位于筋膜松弛的肌肉內(nèi)時(shí)，很少引起血管神經(jīng)損傷，但可能出現(xiàn)危及生命的失血，在兒童尤應(yīng)警惕。

（4）其他部位的血腫引起的并發(fā)癥較輕，多與治療不當(dāng)有關(guān)，包括肌肉或肌腱的攣縮、感染、假瘤等。

皮膚和黏膜出血并非血友病的特征性表現(xiàn)，其他出血性疾病也常有皮膚和黏膜出血。血友病皮膚出血的特點(diǎn)不表現(xiàn)為出血點(diǎn)，而呈片狀淤斑并常伴有皮下硬結(jié)，此系真皮層以下部位出血形成的小血腫，常因輕微創(chuàng)傷引起。皮膚有較大傷口時(shí)常出血不止。黏膜出血亦常見(jiàn)，齒齦、舌和其他口腔黏膜部位的小傷口常出血持續(xù)不止，若不進(jìn)行替代治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重失血。消化道出血不少見(jiàn)，出血常較嚴(yán)重，可因食物損傷上消化道黏膜或消化性潰瘍引起。

血友病性假瘤又稱血友病囊腫，是一種罕見(jiàn)和嚴(yán)重的血友病并發(fā)癥。首先由Starker提出并描述，是指在血友病基礎(chǔ)上形成的一種累及骨組織、進(jìn)行性增大的球形瘤樣腫物，是由于軟組織出血，常是臨近骨骼的肌肉出血治療不充分造成的。

血友病中假瘤的發(fā)生率為1%～2%。常見(jiàn)部位是大腿、骨盆和髂腰肌，也可發(fā)生在臀部、小腿、足、前臂和手。血友病患者局部創(chuàng)傷出血后在骨膜下、肌腱筋膜下形成囊性血腫，若血腫內(nèi)血液不吸收則血液破壞降解，造成局部滲透壓增高。囊內(nèi)反復(fù)出血常在數(shù)年內(nèi)體積逐漸增大，從而壓迫破壞和腐蝕周圍組織形成假腫瘤。臨床上以無(wú)痛性、漸進(jìn)性增大的腫塊為特征，可見(jiàn)腫塊處皮膚變薄、呈紫褐色，累及關(guān)節(jié)者可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)功能進(jìn)行性受損。如果不進(jìn)行治療，血友病性假瘤可以形成巨大的腫塊，壓迫神經(jīng)、血管和引起病理性骨折，通過(guò)皮膚可以形成瘺管，并可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。

根據(jù)血友病性假瘤的部位可將其分為三型：肌間型、骨膜下型、骨內(nèi)型。肌間型：位于肌肉內(nèi)，除非發(fā)生鈣化，普通X線很難發(fā)現(xiàn)；骨膜下型：位于骨膜下，可以導(dǎo)致骨侵蝕和骨膜反應(yīng)；骨內(nèi)型：發(fā)生于骨內(nèi)，常見(jiàn)于股骨、骨盆、脛骨和手的小骨，可以為髓內(nèi)或偏心，導(dǎo)致骨膨脹和骨皮質(zhì)變薄、破壞并取代正常骨結(jié)構(gòu)，持續(xù)發(fā)展最終可導(dǎo)致畸形和病理性骨折。

重型血友病患者常見(jiàn)。尿色可呈棕紅色或鮮紅色，由出血量多少而定。出血部位一般在腎實(shí)質(zhì)，多為單側(cè)，出血量一般不大。

沒(méi)有進(jìn)行替代治療的血友病患者手術(shù)時(shí)常導(dǎo)致嚴(yán)重的出血。出血不僅發(fā)生在手術(shù)中；盡管已充分止血，手術(shù)后數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天后出現(xiàn)嚴(yán)重出血亦很常見(jiàn)；手術(shù)切口常不愈合或愈合不良。因此無(wú)論是大手術(shù)或小手術(shù)，均需進(jìn)行替代治療直至傷口愈合。此外，拔牙后出血、肌內(nèi)注射引起注射部位的巨大血腫也很常見(jiàn)，常需凝血因子替代治療才能止血。

1.血腫壓迫周圍神經(jīng)可致局部疼痛、麻木及肌肉萎縮。

2.壓迫血管、輸尿管引起癥狀。

3.壓迫胸腹腔等臟器，影響內(nèi)臟功能（圖3-1）。