第二節(jié)　急性間質(zhì)性肺炎

急性間質(zhì)性肺炎(acute interstitial pneumonia，AIP)是指急性起病，發(fā)病1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)原因不明的呼吸衰竭，肺內(nèi)彌漫性肺損傷。1986年Katzen和他的同事報(bào)道了8例原因不明的急性呼吸衰竭、肺部出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎的病例，與其他慢性間質(zhì)性肺炎不同，并且提出了急性間質(zhì)性肺炎的概念。實(shí)際上早在1935年和1944年，Hamman和Rich［1］報(bào)道了一組原因不明的病例，其表現(xiàn)為急性起病、初表現(xiàn)為上呼吸道感染樣的呼吸道癥狀，可有發(fā)熱、咳嗽，繼之出現(xiàn)進(jìn)行的呼吸困難、呼吸衰竭，2～6個(gè)月內(nèi)死亡。病理包括肺水腫、透明膜形成及間質(zhì)的纖維組織增生。當(dāng)時(shí)命名為急性彌漫性的間質(zhì)纖維化，之后人們稱之為Hamman-Rich綜合征。Olson認(rèn)為Hamman-Rich綜合征實(shí)質(zhì)上為急性間質(zhì)性肺炎。由于其與急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)在病理學(xué)上難鑒別，有些文獻(xiàn)將其等同于臨床上原因不明的急性呼吸窘迫綜合征。兒童病例報(bào)道遠(yuǎn)較成人為少［2］。

【病理】

急性間質(zhì)性肺炎組織學(xué)上為彌漫性肺泡損傷(圖5-1)。大多數(shù)的AIP的病理在彌漫性肺損傷的機(jī)化期與取活檢的時(shí)機(jī)有關(guān)。AIP病理改變?yōu)榧毙云?亦稱滲出期)和機(jī)化期(亦稱增殖期)［3］。急性期為發(fā)病后1～2周，其病理特點(diǎn)為肺泡上皮乃至上皮基底膜的損傷，炎性細(xì)胞進(jìn)入肺泡腔內(nèi)，在受損的肺泡壁上可見Ⅱ型上皮細(xì)胞再生并替代Ⅰ型上皮細(xì)胞，可見灶狀分布的由脫落的上皮細(xì)胞和纖維蛋白所構(gòu)成的透明膜充填在肺泡腔內(nèi)。另可見肺泡隔的水腫和肺泡腔內(nèi)出血。此期在肺泡腔內(nèi)逐漸可見纖維母細(xì)胞成分，進(jìn)而導(dǎo)致肺泡腔內(nèi)纖維化。機(jī)化期多發(fā)生在2～3周內(nèi)，其病理特點(diǎn)是肺泡腔內(nèi)及肺泡隔內(nèi)呈現(xiàn)纖維化并有顯著的肺泡壁增厚。其特點(diǎn)為纖維化為活動(dòng)的及主要由增生的纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞組成，伴有輕度膠原沉積。此外，還有細(xì)支氣管鱗狀上皮化生。

【臨床表現(xiàn)】

AIP發(fā)病無明顯性別差異，平均發(fā)病年齡49歲，年齡從7～77歲均有報(bào)告［4］。起病急劇，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難，即之很快進(jìn)入呼吸衰竭，類似ARDS。多數(shù)病例AIP發(fā)病前有“感冒”樣表現(xiàn)，半數(shù)患者有發(fā)熱。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性。AIP病死率極高。

【影像學(xué)表現(xiàn)】

急性間質(zhì)性肺炎的CT表現(xiàn)(圖5-2)主要為彌漫的磨玻璃影和含氣腔的實(shí)變影［4-5］。Johkoh等［6］的報(bào)道中，36例患者中均有區(qū)域性的磨玻璃改變，見牽拉性的支氣管擴(kuò)張。33(92%)例有含氣腔的實(shí)變，且區(qū)域性的磨玻璃改變和牽拉性的支氣管擴(kuò)張與疾病的病程有關(guān)。筆者醫(yī)院的3例患者的肺高分辨CT均為廣泛的磨玻璃影和含氣腔的實(shí)變影，與文獻(xiàn)報(bào)道的急性間質(zhì)性肺炎的影像學(xué)的特點(diǎn)一致。文獻(xiàn)認(rèn)為牽拉性的支氣管擴(kuò)張?jiān)贏IP具有特異性，是其他形式的急性肺彌漫性疾病所罕見的［5-6］。并且存活者中合并牽拉性的支氣管擴(kuò)張的比例明顯較為未存活者少［7］。

磨玻璃影往往代表病變的可逆性或可治療性。在急性間質(zhì)性肺炎時(shí)，急性滲出期、亞急性增殖期和慢性纖維化期均可有磨玻璃影的存在，急性滲出期反映肺泡間隔的水腫和透明膜的形成。亞急性的增殖期反映肺泡內(nèi)和間質(zhì)的機(jī)化。慢性纖維化期代表肺泡間隔的纖維化。因此，急性間質(zhì)性肺炎時(shí)磨玻璃影不能反映病變的可逆性，但急性期的磨玻璃影為可逆的，對(duì)激素治療有效。有文獻(xiàn)比較死亡的和存活的AIP的高分辨CT［7］，將肺CT分為6個(gè)等級(jí)：①正常；②磨玻璃影；③實(shí)變；④磨玻璃影合并牽拉性支氣管擴(kuò)張或支氣管擴(kuò)張；⑤實(shí)變合并牽拉性支氣管擴(kuò)張或支氣管擴(kuò)張；⑥蜂窩肺。發(fā)現(xiàn)存活者的肺CT等級(jí)分明顯較未存活者為低，且存活者的肺磨玻璃影或肺實(shí)變合并牽拉性支氣管擴(kuò)張或支氣管擴(kuò)張的范圍明顯較未存活者為輕。文獻(xiàn)研究還發(fā)現(xiàn)，肺磨玻璃影或肺實(shí)變合并牽拉性支氣管擴(kuò)張組織病理為彌漫性肺泡損傷的纖維化期或機(jī)化的晚期，因此預(yù)后差。而肺磨玻璃影或肺實(shí)變未合并牽拉性支氣管擴(kuò)張為彌漫性肺泡損傷的滲出期或早期纖維化期。

【診斷】

多根據(jù)急性起病，發(fā)病1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭、肺內(nèi)彌漫性肺損傷，原因不明而診斷。其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下［4，8］：無慢性肺病的病史或以前無影像學(xué)的肺部異常，無引起ARDS的已知因素如感染、結(jié)締組織疾病、環(huán)境或職業(yè)的中毒因素、毒物、放射和以前的間質(zhì)性肺疾病。無近期休克或應(yīng)用血管加壓藥史。抗生素、抗病毒治療無效。

【鑒別診斷】

1.感染性的急性彌漫性肺泡損傷

膿毒血癥、各種病原的重癥肺炎均可引起急性彌漫性肺泡損傷，但有感染因素；而急性間質(zhì)性肺炎的原因不明，不能確定感染因素。

2.結(jié)締組織疾病

診斷特發(fā)性AIP，一定要排除結(jié)締組織疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、全身類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎均可以表現(xiàn)為急性彌漫性肺泡損傷［9］。結(jié)締組織疾病多有肺外的表現(xiàn)，腎和關(guān)節(jié)的受損。

3.急性過敏性肺炎

急性過敏性肺炎可起病急，出現(xiàn)呼吸困難，臨床應(yīng)該與急性間質(zhì)性肺炎鑒別。因此，要詢問有無引起過敏性肺炎的環(huán)境因素。因?yàn)檫^敏性肺炎的病理多以細(xì)支氣管為中心的間質(zhì)炎，但一半以上有肉芽腫的存在。急性間質(zhì)性肺炎的病理為彌漫性肺泡損傷與過敏性肺炎的病理不符。臨床急性過敏性肺炎脫離環(huán)境因素后，癥狀會(huì)自行改善，也與急性間質(zhì)性肺炎的臨床表現(xiàn)不同。

4.特發(fā)性肺纖維化的急性加重

特發(fā)性肺纖維化可急性加重，突然出現(xiàn)呼吸衰竭，但多數(shù)根據(jù)肺病的病史可初步鑒別。AIP的病理均為彌漫性的肺泡損傷，并無蜂窩肺的表現(xiàn)，因此可與特發(fā)性肺纖維化的急性加重鑒別。

5.非特異性的間質(zhì)性肺炎

彌漫性肺泡損傷的吸收期，在病理上有時(shí)也不易與NSIP的病理鑒別。因此，醫(yī)生可根據(jù)其發(fā)病急緩，有無呼吸衰竭來進(jìn)一步鑒別。

6.急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎

起病急，呼吸困難，病情相對(duì)較重，可引起呼吸衰竭，影像學(xué)主要為區(qū)域性的磨玻璃影［10］，部分有含氣腔的實(shí)變影。因此，應(yīng)該與急性間質(zhì)性肺炎鑒別。支氣管肺泡灌洗液中嗜酸性粒細(xì)胞的增加可做出診斷［11］。用激素治療見效快。肺活檢可見大量的嗜酸性粒細(xì)胞是其特點(diǎn)。

7.BOOP

BOOP在影像學(xué)上與AIP有一致之處為高分辨CT均為含氣腔的實(shí)變影，BOOP多在外周性分布，且無牽拉性支氣管擴(kuò)張。病理上，BOOP以細(xì)支氣管周圍炎癥、腔內(nèi)的纖維化為著，而AIP的病理表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷，且每一視野均一致，與BOOP的病理肺泡腔內(nèi)機(jī)化、片狀分布而不同。臨床起病急，出現(xiàn)呼吸衰竭可進(jìn)一步排除BOOP。對(duì)急進(jìn)性的BOOP可通過支氣管肺泡灌洗液中無淋巴細(xì)胞增高而鑒別［5］。

【治療】

AIP治療上無特殊方法，可采用ARDS治療方法。AIP死亡率極高［12-14］，如果除外尸檢診斷的AIP病例，死亡率可達(dá)50%～88%(平均62%)，平均生存期限短，多在1～2個(gè)月死亡。激素可加速?gòu)浡苑闻輷p傷的機(jī)化期修復(fù)，因此在早期機(jī)化期有效。這表明激素治療的有效性與治療的早晚有關(guān)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，大劑量的激素沖擊治療效好［15］。也有報(bào)道早期的機(jī)械通氣可改善急性間質(zhì)性肺炎的預(yù)后［8］。成人急性間質(zhì)性肺炎也有較低死亡率的報(bào)道［16］。北京兒童醫(yī)院有3例診斷為急性間質(zhì)性肺炎應(yīng)用激素得到成功的治療［3］。

（劉秀云　江載芳）

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