第二節　急性間質性肺炎

急性間質性肺炎(acute interstitial pneumonia，AIP)是指急性起病，發病1個月內出現原因不明的呼吸衰竭，肺內彌漫性肺損傷。1986年Katzen和他的同事報道了8例原因不明的急性呼吸衰竭、肺部出現間質性肺炎的病例，與其他慢性間質性肺炎不同，并且提出了急性間質性肺炎的概念。實際上早在1935年和1944年，Hamman和Rich［1］報道了一組原因不明的病例，其表現為急性起病、初表現為上呼吸道感染樣的呼吸道癥狀，可有發熱、咳嗽，繼之出現進行的呼吸困難、呼吸衰竭，2～6個月內死亡。病理包括肺水腫、透明膜形成及間質的纖維組織增生。當時命名為急性彌漫性的間質纖維化，之后人們稱之為Hamman-Rich綜合征。Olson認為Hamman-Rich綜合征實質上為急性間質性肺炎。由于其與急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)在病理學上難鑒別，有些文獻將其等同于臨床上原因不明的急性呼吸窘迫綜合征。兒童病例報道遠較成人為少［2］。

【病理】

急性間質性肺炎組織學上為彌漫性肺泡損傷(圖5-1)。大多數的AIP的病理在彌漫性肺損傷的機化期與取活檢的時機有關。AIP病理改變為急性期(亦稱滲出期)和機化期(亦稱增殖期)［3］。急性期為發病后1～2周，其病理特點為肺泡上皮乃至上皮基底膜的損傷，炎性細胞進入肺泡腔內，在受損的肺泡壁上可見Ⅱ型上皮細胞再生并替代Ⅰ型上皮細胞，可見灶狀分布的由脫落的上皮細胞和纖維蛋白所構成的透明膜充填在肺泡腔內。另可見肺泡隔的水腫和肺泡腔內出血。此期在肺泡腔內逐漸可見纖維母細胞成分，進而導致肺泡腔內纖維化。機化期多發生在2～3周內，其病理特點是肺泡腔內及肺泡隔內呈現纖維化并有顯著的肺泡壁增厚。其特點為纖維化為活動的及主要由增生的纖維母細胞和肌纖維母細胞組成，伴有輕度膠原沉積。此外，還有細支氣管鱗狀上皮化生。

【臨床表現】

AIP發病無明顯性別差異，平均發病年齡49歲，年齡從7～77歲均有報告［4］。起病急劇，表現為咳嗽、呼吸困難，即之很快進入呼吸衰竭，類似ARDS。多數病例AIP發病前有“感冒”樣表現，半數患者有發熱。常規實驗室檢查無特異性。AIP病死率極高。

【影像學表現】

急性間質性肺炎的CT表現(圖5-2)主要為彌漫的磨玻璃影和含氣腔的實變影［4-5］。Johkoh等［6］的報道中，36例患者中均有區域性的磨玻璃改變，見牽拉性的支氣管擴張。33(92%)例有含氣腔的實變，且區域性的磨玻璃改變和牽拉性的支氣管擴張與疾病的病程有關。筆者醫院的3例患者的肺高分辨CT均為廣泛的磨玻璃影和含氣腔的實變影，與文獻報道的急性間質性肺炎的影像學的特點一致。文獻認為牽拉性的支氣管擴張在AIP具有特異性，是其他形式的急性肺彌漫性疾病所罕見的［5-6］。并且存活者中合并牽拉性的支氣管擴張的比例明顯較為未存活者少［7］。

磨玻璃影往往代表病變的可逆性或可治療性。在急性間質性肺炎時，急性滲出期、亞急性增殖期和慢性纖維化期均可有磨玻璃影的存在，急性滲出期反映肺泡間隔的水腫和透明膜的形成。亞急性的增殖期反映肺泡內和間質的機化。慢性纖維化期代表肺泡間隔的纖維化。因此，急性間質性肺炎時磨玻璃影不能反映病變的可逆性，但急性期的磨玻璃影為可逆的，對激素治療有效。有文獻比較死亡的和存活的AIP的高分辨CT［7］，將肺CT分為6個等級：①正常；②磨玻璃影；③實變；④磨玻璃影合并牽拉性支氣管擴張或支氣管擴張；⑤實變合并牽拉性支氣管擴張或支氣管擴張；⑥蜂窩肺。發現存活者的肺CT等級分明顯較未存活者為低，且存活者的肺磨玻璃影或肺實變合并牽拉性支氣管擴張或支氣管擴張的范圍明顯較未存活者為輕。文獻研究還發現，肺磨玻璃影或肺實變合并牽拉性支氣管擴張組織病理為彌漫性肺泡損傷的纖維化期或機化的晚期，因此預后差。而肺磨玻璃影或肺實變未合并牽拉性支氣管擴張為彌漫性肺泡損傷的滲出期或早期纖維化期。

【診斷】

多根據急性起病，發病1個月內出現呼吸衰竭、肺內彌漫性肺損傷，原因不明而診斷。其診斷標準如下［4，8］：無慢性肺病的病史或以前無影像學的肺部異常，無引起ARDS的已知因素如感染、結締組織疾病、環境或職業的中毒因素、毒物、放射和以前的間質性肺疾病。無近期休克或應用血管加壓藥史。抗生素、抗病毒治療無效。

【鑒別診斷】

1.感染性的急性彌漫性肺泡損傷

膿毒血癥、各種病原的重癥肺炎均可引起急性彌漫性肺泡損傷，但有感染因素；而急性間質性肺炎的原因不明，不能確定感染因素。

2.結締組織疾病

診斷特發性AIP，一定要排除結締組織疾病，系統性紅斑狼瘡、全身類風濕關節炎均可以表現為急性彌漫性肺泡損傷［9］。結締組織疾病多有肺外的表現，腎和關節的受損。

3.急性過敏性肺炎

急性過敏性肺炎可起病急，出現呼吸困難，臨床應該與急性間質性肺炎鑒別。因此，要詢問有無引起過敏性肺炎的環境因素。因為過敏性肺炎的病理多以細支氣管為中心的間質炎，但一半以上有肉芽腫的存在。急性間質性肺炎的病理為彌漫性肺泡損傷與過敏性肺炎的病理不符。臨床急性過敏性肺炎脫離環境因素后，癥狀會自行改善，也與急性間質性肺炎的臨床表現不同。

4.特發性肺纖維化的急性加重

特發性肺纖維化可急性加重，突然出現呼吸衰竭，但多數根據肺病的病史可初步鑒別。AIP的病理均為彌漫性的肺泡損傷，并無蜂窩肺的表現，因此可與特發性肺纖維化的急性加重鑒別。

5.非特異性的間質性肺炎

彌漫性肺泡損傷的吸收期，在病理上有時也不易與NSIP的病理鑒別。因此，醫生可根據其發病急緩，有無呼吸衰竭來進一步鑒別。

6.急性嗜酸性粒細胞性肺炎

起病急，呼吸困難，病情相對較重，可引起呼吸衰竭，影像學主要為區域性的磨玻璃影［10］，部分有含氣腔的實變影。因此，應該與急性間質性肺炎鑒別。支氣管肺泡灌洗液中嗜酸性粒細胞的增加可做出診斷［11］。用激素治療見效快。肺活檢可見大量的嗜酸性粒細胞是其特點。

7.BOOP

BOOP在影像學上與AIP有一致之處為高分辨CT均為含氣腔的實變影，BOOP多在外周性分布，且無牽拉性支氣管擴張。病理上，BOOP以細支氣管周圍炎癥、腔內的纖維化為著，而AIP的病理表現為彌漫性肺泡損傷，且每一視野均一致，與BOOP的病理肺泡腔內機化、片狀分布而不同。臨床起病急，出現呼吸衰竭可進一步排除BOOP。對急進性的BOOP可通過支氣管肺泡灌洗液中無淋巴細胞增高而鑒別［5］。

【治療】

AIP治療上無特殊方法，可采用ARDS治療方法。AIP死亡率極高［12-14］，如果除外尸檢診斷的AIP病例，死亡率可達50%～88%(平均62%)，平均生存期限短，多在1～2個月死亡。激素可加速彌漫性肺泡損傷的機化期修復，因此在早期機化期有效。這表明激素治療的有效性與治療的早晚有關。多數文獻報道，大劑量的激素沖擊治療效好［15］。也有報道早期的機械通氣可改善急性間質性肺炎的預后［8］。成人急性間質性肺炎也有較低死亡率的報道［16］。北京兒童醫院有3例診斷為急性間質性肺炎應用激素得到成功的治療［3］。

（劉秀云　江載芳）

參考文獻

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