第三節　特發性肺纖維化

特發性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)，即普通間質性肺炎(UIP)。

【病理】

其病理特點為出現片狀、不均一、分布多變的間質改變。每個低倍鏡下都不一致，包括間質纖維化、間質炎癥及蜂窩變與正常肺組織間呈灶狀分布、交替出現。可見纖維母細胞灶分布于炎癥區、纖維變區和蜂窩變區，為UIP診斷所必須的條件［1］，但并不具有特異病理學意義。纖維母細胞灶代表纖維化正在進行，并非既往已發生損害的結局。由此可見，成纖維細胞灶、伴膠原沉積的瘢痕化和蜂窩變組成的不同時相病變共存構成診斷UIP的重要特征。

【臨床表現】

主要發生在成年人，男女比例約為2∶1，主要發生于60～70歲的老年人［2-3］。到目前，有1例15歲患兒證實為UIP，且與ABCA3基因的突變有關［4］。UIP起病過程隱襲，主要表現為干咳氣短，活動時更明顯。全身癥狀有發熱、倦怠、關節痛及體重下降。50%患者體檢發現杵狀指(趾)，大多數可聞及細小爆裂音(Velcro啰音)［2-3，5］。

成人5%～10%的IPF患者每年發生急性加重，原因可以是肺炎、肺栓塞、氣胸和心力衰竭。IPF的急性加重常表現不明原因的呼吸困難加重，病理表現常為彌漫性肺泡損傷，少數為機化性肺炎。

【輔助檢查】

1.影像學

UIP的胸片和CT可發現肺容積縮小，呈線狀、網狀陰影、磨玻璃樣改變及不同程度蜂窩狀變［2］。并且病變主要累及外周肺野和下肺區域。典型的UIP胸片兩肺周邊的、基底部和胸膜下的網狀影為特點，常為雙側、不對稱、常伴肺容積的減少。在1999年Johkoh的報道中，UIP患者中46%有磨玻璃樣的改變，33%有網點狀的影，20%有蜂窩狀的改變，1%有片狀實變［6］。影像學特點主要是蜂窩肺、牽拉性支氣管擴張、胸膜下網狀實變。磨玻璃影也常見，但不及網狀影廣泛［2］。若CT表現為廣泛的磨玻璃影(≥30%的肺受累)，則不考慮UIP。典型的UIP的肺CT與病理上廣泛支氣管擴張有關，肺CT的蜂窩肺與組織學的支氣管擴張和呼吸內襯囊泡相關［7］。

2.肺功能

肺功能呈中至重度的限制性通氣障礙及彌散障礙。

3.支氣管肺泡灌洗

支氣管肺泡灌洗液見中性粒細胞比例升高，輕度嗜酸性粒細胞增多，淋巴細胞很少超過30%［8］。

【診斷】

診斷特發性肺纖維化時必須排除其他原因的肺疾病，如結締組織疾病的間質性肺疾病、家庭或職業環境暴露相關的間質性肺疾病、毒物中毒。HRCT可以診斷為特發性肺纖維化，聯合HRCT和外科肺活檢UIP類型可確診［2］。許多研究證實，HRCT診斷UIP準確性可達90%～100%，2011年多國專家制定了新的UIP診斷標準［3］。2011年新指南提出具備UIP典型HRCT表現者不必行病理活檢，新指南中HRCT診斷標準中的有典型、可能、不符合UIP的類型，見表5-2，其中HRCT的可能和不符合UIP的患者均需要結合肺活檢確診。2011年指南也有UIP的病理診斷標準，見表5-3。新的指南指出，臨床、影像和病理學專家的多學科的討論增加診斷的準確性。2011年新指南廢除了2002年的診斷標準。

急性加重的診斷標準：①1個月內發生無法解釋的呼吸困難加重；②低氧血癥加重或氣體交換功能嚴重受損；③新出現的肺泡浸潤影；④無法用感染、肺栓塞、氣胸或心力衰竭解釋。AE-IPF可以出現在病程的任何時間，偶然也可能是IPF的首發表現。有報道胸部手術和BAL可導致急性加重。AEIPF組織學表現為彌漫性肺泡損傷(diffuse alveolar damage，DAD)，少數表現為機化性肺炎(遠離纖維化最重的區域)。

【鑒別診斷】

1.纖維化型的非特異性間質性肺炎

非特異性的間質性肺炎的纖維化類型需要與特發性肺纖維化鑒別。后者下肺為重，肺體積小，網狀影更為廣泛。而NSIP的磨玻璃影更為廣泛［9］，可以鑒別。進一步需要肺活檢來鑒別診斷。

2.結締組織疾病相關的間質性肺疾病

結締組織疾病的肺損害，可以表現為普通間質性肺炎的類型，主要根據其有無肺外損害，血清學的檢查來鑒別。年輕患者，尤其是女性，結締組織病相關的臨床和血清學陽性表現會隨著病情發展逐漸顯現，而在起病初可能尚未出現，這些患者(50歲以下)應高度懷疑結締組織病。而且結締組織疾病所致的普通間質性肺炎較特發性肺纖維化的預后好，生存時間長［10］。

3.慢性過敏性肺炎

慢性過敏性肺炎很易誤診為非特異性間質性肺炎、特發性肺纖維化。慢性過敏性肺炎主要靠接觸病史、特異性的沉淀抗體、抗原激發來確定診斷。有43.5%(20/46)文獻按臨床標準診斷為特發性肺纖維化的患者，之后證實為慢性過敏性肺炎［11］。

【治療】

盡管只有10%～20%患者可見到臨床效果，應用糖皮質激素仍是主要手段；有證據表明，環磷酰胺/硫唑嘌呤也有一定效果。最近有報告，秋水仙堿效果與激素相近。近年有應用吡非尼酮(pirfenidone)治療獲得療效的報道，也有病例對照研究證實，吡非尼酮和吸入N-乙酰半胱氨酸(N-acetyl-L-cysteine，NAC)治療較單獨應用吡非尼酮治療有效的報道［12］。也有應用CXCL9抑制上皮細胞向間充質細胞轉化而有抗纖維化的作用［13］。對治療無反應的終末期患者可以考慮肺移植。

【預后】

UIP預后不良，死亡率為59%～70%，平均生存期為2.8～6年。極少數患者自然緩解或穩定，多需治療。最近美國的研究UIP較10年前生存時間延長［14］。而在兒童報道的100多例IPF中，并無成纖維細胞灶的存在。因此，多數學者認為，小兒并不存在UIP/IPF，且在小兒診斷為UIP的患兒中，多數預后較好，也與成人的UIP/IPF不符合。但近年1例兒童UIP與基因ABCA3突變有關。

（劉秀云　江載芳）

參考文獻

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