2.藥物涂層球囊處理支架內再狹窄1例

【病史資料】

患者男性，75歲。因“反復胸痛胸悶11年，再發1個月余”入院。

現病史：

患者2009年因活動后胸痛胸悶住院，先后于前降支、右冠置入支架各2枚。術后規則服藥，1個月前做家務時再發胸痛、胸悶，休息10余分鐘好轉。于2015年8月再次住院。

既往史：

有高血壓病、糖尿病病史。

個人史：

有嗜煙史。

體格檢查：

體溫37.1℃，脈搏70次/分，呼吸19次/分，血壓148/72mmHg，SpO2 97%。無頸靜脈怒張，右下肺可聞及少量細濕啰音，左肺未聞及干濕啰音。心前區無隆起，心界無擴大，心率70次/分，律齊，心音中等，未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：

血漿腦鈉肽11.50pg/ml。超敏心肌鈣蛋白Ⅰ4.30pg/ml。血糖9.05mmol/L，尿素5.26mmol/L，肌酐71.2μmol/L，總膽固醇4.21mmol/L，高密度脂蛋白1.06mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.32mmol/L，超敏C反應蛋白3.70mg/L。

初步診斷：

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，勞力性心絞痛，心功能Ⅱ級，左前降支、右冠內支架置入術后；高血壓病3級（極高危），高血壓性心臟病，左房擴大、左室肥厚；2型糖尿病。

給藥情況：

硫酸氯吡格雷片75mg，1次/日；阿司匹林腸溶片100mg，1次/日；厄貝沙坦片15mg，1次/日；單硝酸異山梨酯緩釋片30mg，1次/日；雷貝拉唑鈉腸溶片10mg，1次/日；美托洛爾47.5mg，1次/日；格列美脲片2mg，1次/日。

【既往冠脈造影及手術過程】

2009年行造影示：

LM（-）；LAD近中段彌漫性狹窄80%～90%，中段狹窄80%；LCX近中段狹窄50%～60%，中遠段狹窄50%左右；RCA中段及中遠段兩處狹窄80%～90%（圖2-1）。

手術過程：

前降支置入2.75mm×29mm、3.0mm×36mm藥物支架，右冠置入2.75mm×29mm、3.0mm×18mm藥物支架各1枚（圖2-2）。

【冠脈造影】

2015年8月行造影示：

左主干未見明顯狹窄；左前降支開口原支架內80%再狹窄，中遠段原支架內可見多處再狹窄，其中中段80%再狹窄，遠段90%再狹窄，第一對角支近段80%狹窄，第二對角支開口90%狹窄，第三對角支開口80%狹窄，血流TIMI 3級；左回旋支近段85%狹窄，中遠段彌漫病變最重位于遠段90%狹窄 ，第二、第三、第四鈍緣支開口80%狹窄，血流TIMI 3級；右冠中段原支架內40%狹窄，中遠段原支架內90%再狹窄，遠段原支架內40%再狹窄，血流TIMI 3級（圖2-3）。

【第一次手術過程】

2015年8月手術過程：

右冠中遠段原支架內再狹窄處以切割球囊2.75mm×10mm球囊擴張5次，重復造影示右冠中遠段狹窄處殘余狹窄30%，TIMI 3級。術后將阿托伐他汀鈣片加量至40mg（口服，1次/日）抗動脈粥樣硬化，擇期再處理左冠病變（圖2-4）。

【第二次手術過程】

2015年10月手術過程：

Maverick 2.5mm×15mm預擴球囊（6～10）atm×10s擴張，切割球囊3.0mm×10mm球囊擴張（6～8）atm×10s。SeQuent Please藥物涂層球囊2.75mm×26mm、3.0mm×30mm、3.0mm×26mm（7～8）atm×60s擴張（圖2-5）。

【PCI術后及隨訪】

給藥情況：

阿司匹林100mg，1次/日；硫酸氫氯吡格雷片75mg，1次/日；厄貝沙坦150mg，1次/日；單硝酸異山梨酯緩釋片30mg，1次/日；美托洛爾緩釋片47.5mg，1次/日；阿托伐他汀鈣片40mg，1次/日；雷貝拉唑鈉腸溶片10mg，1次/日。

病情轉變：出院后患者規則服藥，但約半個月后再次出現于快走、上坡等活動后胸悶，伴胸骨后隱痛，休息數分鐘可好轉，逐漸發展至進餐時也感胸悶，胸骨后隱痛，持續數分鐘好轉，再次住院。

【第二次入院】

2015年12月來醫院就診，行造影示：

左主干開口60%狹窄，左前降支原支架內未見明顯狹窄，第一對角支近段80%狹窄，第二對角支開口90%狹窄，第三對角支開口80%狹窄，血流TIMI 3級；左回旋支近段85%狹窄，中遠段彌漫病變最重位于遠段90%狹窄，第二、第三、第四鈍緣支開口80%狹窄，血流TIMI 3級，右冠原支架中遠段99%狹窄，血流TIMI 3級（圖2-6A，圖2-6B）。右冠原支架中遠段99%狹窄，血流TIMI 3級（圖2-6C）。

經科室討論并與家屬商議后，決定處理右冠和左回旋支、左主干病變。追加肝素12mg。

經鞘循導絲送6F JR 4指引導管至右冠口，循導管送SION導絲至右冠遠端，循SION導絲送Maverick 2.5mm×15mm球囊至右冠中遠段狹窄處，以（8～10）atm×10s擴張3次，撤出球囊，重復造影見右冠中遠段殘余50%狹窄。循SION導絲前送切割球囊2.75mm×10mm困難，循導管送另一SION導絲至右冠遠端加強支撐，循SION導絲前送切割球囊2.75mm×10mm至右冠中遠段狹窄處，以8atm×10s擴張5次，撤出球囊，重復造影見右冠中遠段殘余30%狹窄；循SION導絲送SeQuent Please 2.75mm×26mm藥物涂層球囊至右冠中遠段支架內，以8atm×60s擴張1次，撤出球囊，重復造影見右冠中遠段殘余30%狹窄，TIMI血流3級（圖2-7）。

撤出指引導管，經鞘循導絲送6F EBU 3.5指引導管至左冠口，因導管易嵌頓，更換JL 3.5指引導管至左冠口，循導管送SION導絲至回旋支遠端，循SION導絲送Maverick 2.5mm×15mm球囊至回旋支遠、近段狹窄處，分別以（6～8）atm×10s擴張5次，撤出球囊，重復造影見回旋支遠段、近段分別殘余60%、50%狹窄。循導管送另一SION導絲至回旋支遠端加強支撐，循回旋支SION導絲送Promus Element 2.5mm×38mm預藥物支架至回旋支遠段狹窄處，撤出支撐導絲，定位后以10atm×10s擴張1次；后撤支架球囊約2 mm，再次以12atm×10s擴張1次，撤出支架球囊，循導管送SION導絲至回旋支遠端加強支撐；前送另一SION導絲至回旋支近段分支遠端保護，循SION導絲送Promus Element 3.0mm×28mm預藥物支架至回旋支近段狹窄處，撤出支撐導絲，支架遠端與前支架重疊約2mm，定位后以12atm×10s擴張1次；前送支架球囊至支架重疊處，以12atm×10s擴張1次；撤出支架球囊，循SION導絲送NC Sprinter 2.5mm×15mm后擴張球囊至回旋支遠端支架內，以（10～20）atm×10s由遠及近擴張4次；撤出球囊，循SION導絲送NC Sprinter 3.0mm×15mm后擴張球囊至回旋支支架內，以（10～18）atm×10s由中段及近擴張3次，重復造影見支架完全打開，TIMI血流3級。

后撤導絲前送至前降支遠端，循SION導絲送Resolute 4.0mm×15mm預藥物支架至左主干近中段，定位后以9atm×10s擴張1次；撤出支架球囊，循SION導絲送NC Sprinter 4.0mm×12mm后擴張球囊至左主干支架內，以（18～22）atm×10s由遠及近擴張3次，撤出球囊，重復造影見支架完全打開，TIMI 3級（圖2-8）。

【術后隨訪】

至今已2月余，患者未再出現胸痛、胸悶癥狀。前降支使用3個DCB治療2月余，造影結果顯示未再狹窄（圖2-9）。

病病例總結

（屠曉鳴）